急性胰腺炎(Acute-Pancreatitis)課件

急性胰腺炎

ACUTEPANCREATITIS中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科李初俊lichujun@211ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎是怎么一回事?2ACUTEPANCREATITIS通過(guò)本章節(jié)學(xué)習(xí)，

希望了解些什么？3ACUTEPANCREATITIS胰膽管的解剖關(guān)系5ACUTEPANCREATITIS胰腺的解剖關(guān)系6ACUTEPANCREATITIS正常胰腺CT影像7ACUTEPANCREATITIS正常分泌的兩種胰酶形式具有生物活性的胰消化酶無(wú)生物活性的酶（酶原或前體）8ACUTEPANCREATITIS酶原以胰酶顆粒形式存于腺泡細(xì)胞內(nèi)，并以磷脂膜與胞漿隔絕主要有：胰蛋白酶原糜蛋白酶原前彈性蛋白酶前磷脂酶激肽釋放酶原10ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎定義指胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化、水腫、出血、壞死的化學(xué)性炎癥12ACUTEPANCREATITIS病理分型---水腫型(間質(zhì)型)胰腺腫大、水腫、分葉模糊間質(zhì)水腫、充血與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)14ACUTEPANCREATITIS病理分型---出血壞死型胰腺呈紅或灰褐色并有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失胰腺組織凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失可并發(fā)膿腫、假性囊腫、瘺管出現(xiàn)胰液外溢和血管損害15ACUTEPANCREATITIS臨床分型輕癥急性胰腺炎(Mildacutepancreatitis,MAP)胰腺水腫臨床常見(jiàn)，呈自限性重癥急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP)胰腺可出血壞死常繼發(fā)局部和/或全身并發(fā)癥病死率高16ACUTEPANCREATITIS病理分型與臨床分型的關(guān)系水腫型-輕癥?出血壞死型-重癥?17ACUTEPANCREATITIS病因膽道疾病胰管阻塞酗酒和暴飲暴食手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物其他18ACUTEPANCREATITIS發(fā)病基礎(chǔ)胰液分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物減少20ACUTEPANCREATITIS機(jī)制Ⅰ：梗阻與反流膽道疾病壺腹部出口處梗阻(狹窄/痙攣)→膽汁逆流Oddi括約肌松弛→十二指腸液(含腸激酶)反流炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂等通過(guò)膽胰間淋巴管交通支胰管阻塞胰管結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、胰管狹窄21ACUTEPANCREATITIS機(jī)制Ⅲ：內(nèi)分泌與代謝障礙高鈣血癥胰管鈣化胰液分泌胰蛋白酶原激活家庭性高脂血癥內(nèi)脂質(zhì)沉著23ACUTEPANCREATITIS起主要作用的消化酶(I)磷脂酶A分解細(xì)胞膜磷脂→溶血卵磷脂(有細(xì)胞毒作用)→胰腺細(xì)胞和紅細(xì)胞膜磷脂層破壞→壞死、溶血激肽酶使血中激肽酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐燃る暮途徏る摹軘U(kuò)張、通透性增加→微循環(huán)障礙、休克、劇烈的內(nèi)臟疼痛25ACUTEPANCREATITIS起主要作用的消化酶(II)彈性蛋白酶水解、破壞血管壁的彈力纖維→出血、血栓脂肪酶參與胰腺及周圍的脂肪壞死與液化作用26ACUTEPANCREATITIS臨床表現(xiàn)Ⅰ：癥狀腹痛惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱休克水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他27ACUTEPANCREATITIS臨床表現(xiàn)Ⅱ：體征全身狀況腹部體征MAP：較少，可有上腹癥，癥征不等SAP：體征多且重（見(jiàn)后）28ACUTEPANCREATITIS局部并發(fā)癥胰腺膿腫假性囊腫30ACUTEPANCREATITIS全身并發(fā)癥消化道出血敗血癥及真菌感染多臟器功能衰竭慢性胰腺炎糖尿病31ACUTEPANCREATITIS血清淀粉酶發(fā)病6~12h開(kāi)始升高;48~72h下降;持續(xù)3~5d確診：超過(guò)正常值3倍；可疑：超過(guò)正常值2倍其他急腹癥也可升高與病情嚴(yán)重程度不成正比32ACUTEPANCREATITIS尿淀粉酶病后12~14h升高;下降慢，持續(xù)1~2周測(cè)定值受患者尿量的影響33ACUTEPANCREATITIS血液常規(guī)檢查白細(xì)胞常增多中性粒細(xì)胞核左移血液濃縮34ACUTEPANCREATITIS血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶（24~72h）可持續(xù)7~10d特異性優(yōu)于淀粉酶早期診斷意義不大35ACUTEPANCREATITIS血液生化檢查高血糖高膽紅素血癥低血鈣低蛋白血癥低氧血癥36ACUTEPANCREATITISCRP組織損傷和炎癥的標(biāo)志物非特異性胰腺壞死時(shí)明顯升高評(píng)估與監(jiān)測(cè)病情37ACUTEPANCREATITIS特殊檢查及評(píng)價(jià)X線腹部平片B超CT38ACUTEPANCREATITISCT分級(jí)A級(jí)：正常胰腺B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變（局部或彌漫胰體增大）C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級(jí)：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)外積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫

A-C級(jí)：MAPD-E級(jí)：SAP39ACUTEPANCREATITIS輕癥急性胰腺炎的診斷持續(xù)、劇烈的上腹痛惡心、嘔吐、發(fā)熱上腹壓痛但無(wú)肌緊張血和（或）尿淀粉酶顯著升高影像學(xué)依據(jù)排除其他急腹癥40ACUTEPANCREATITIS重癥急性胰腺炎特點(diǎn)有上述急性胰腺炎表現(xiàn)伴有全身并發(fā)癥和/或局部并發(fā)癥41ACUTEPANCREATITIS重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1992年亞特蘭大國(guó)際胰腺病會(huì)議）除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥腹部壓痛明顯，反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失可有上腹腫塊可有腰部瘀斑或臍周瘀斑42ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎的鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死43ACUTEPANCREATITIS輕癥急性胰腺炎的治療監(jiān)護(hù)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)減少胰液分泌禁食及胃腸減壓抑制胃酸分泌生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用問(wèn)題補(bǔ)液，保持水電解質(zhì)平衡對(duì)癥處理：解痙、鎮(zhèn)痛抗生素：膽源性胰腺炎抑制胰酶活性：抑肽酶44ACUTEPANCREATITIS重癥急性胰腺炎的治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)格禁食及早補(bǔ)充血容量，防治休克及時(shí)、足量選用抗菌素抑制胰腺分泌與與胰酶合成其他特殊措施（見(jiàn)后）45ACUTEPANCREATITIS內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)EndoscopicSphincterotomy,EST適用于膽源性胰腺炎46ACUTEPANCREATITIS結(jié)石嵌頓47ACUTEPANCREATITIS膽總管結(jié)石網(wǎng)藍(lán)取石術(shù)48ACUTEPANCREATITIS膽管引流術(shù)49ACUTEPANCREATITIS外科手術(shù)治療診斷未明，與其他急腹癥難于鑒別時(shí)雖經(jīng)合理的支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化繼發(fā)胰腺感染或腹腔感染時(shí)合并膽道疾病50ACUTEPANCREATITIS腹膜透析與腹腔灌洗適應(yīng)于急性腎衰或腹腔內(nèi)大量滲液作用清除腹腔內(nèi)物質(zhì)對(duì)用膜的刺激避免有害物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)而損害全身臟器防止早期并發(fā)癥，降低早期死亡率51ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎的預(yù)后取決于病理類型是否合并感染影響預(yù)后因素年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣、各種并發(fā)癥52ACUTEPANCREATITIS急性胰腺炎的預(yù)防積極治療膽道疾病戒酒避免暴飲暴食53ACUTEPANCREATITIS病例張某，男性，32歲。持續(xù)性上腹劇烈疼痛伴嘔吐5小時(shí)入院。發(fā)病前有暴飲暴食史。平素體健。呂某，男性，48歲。因持續(xù)上腹部劇痛、嘔吐12小時(shí)，伴雙手抽搐、意識(shí)模糊2小時(shí)入院?；颊?個(gè)月前因