脊柱牽引療法(共66張PPT)精選

脊柱牽引(qiānyǐn)療法第一頁(yè)，共66頁(yè)。第一節(jié)概述(ɡàishù)一、定義及發(fā)展簡(jiǎn)史（一）定義牽引是應(yīng)用作用力和反作用力的原理，并將這一對(duì)方向相反的力量作用于脊柱或四肢關(guān)節(jié)，達(dá)到分離關(guān)節(jié)面、牽伸周?chē)浗M織和改變骨結(jié)構(gòu)之間角度或列線等目的的一種康復(fù)治療方法。（二）發(fā)展簡(jiǎn)史從古代就有使用牽引進(jìn)行治療的記載，現(xiàn)代脊柱牽引技術(shù)(jìshù)的歷史大約為90年，在發(fā)展過(guò)程中不乏爭(zhēng)議和矛盾。但近20年來(lái)，脊柱牽引技術(shù)(jìshù)仍是頸、腰椎疾病康復(fù)治療的主流手段。第二頁(yè)，共66頁(yè)。椎間盤(pán)的生物力學(xué)椎間盤(pán)位于脊柱的各個(gè)椎體之間，由纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。髓核是由纖維環(huán)包繞的半流體膠狀物，在纖維環(huán)完整、密封良好的狀態(tài)受力時(shí)只會(huì)發(fā)生形狀改變而容量不變。髓核具有相當(dāng)大的彈性，正常狀態(tài)下能吸收一定壓力和震蕩力．將其均勻分布到椎板和纖維環(huán)。纖維環(huán)與椎板成30°角，每層纖維環(huán)之間互成120°角，所以正常椎問(wèn)盤(pán)可承受較大的壓力而不破裂。髓核向四周傳遞壓力，使纖維環(huán)承受圓周張力，此張力在腰段脊柱可達(dá)脊椎所受縱向壓力的4—5倍。脊柱屈曲、側(cè)彎時(shí)，椎間盤(pán)一部分受到牽拉(張力)，另一部分則受到擠壓；當(dāng)脊柱旋轉(zhuǎn)時(shí)，椎間盤(pán)還會(huì)受到剪力，因此，脊柱屈曲加旋轉(zhuǎn)時(shí)同時(shí)受到張力、壓力和剪力的作用是椎問(wèn)盤(pán)損傷的主要原因(yuányīn)。此外，由于工作性質(zhì)等原因(yuányīn)長(zhǎng)時(shí)間使脊柱處于某一方向的屈曲位，或震蕩力反復(fù)作用于同一椎間盤(pán)而使纖維環(huán)疲勞，或體重過(guò)大而使椎間盤(pán)長(zhǎng)期承受過(guò)大的壓力以及隨年齡增大而出現(xiàn)的椎間盤(pán)退行性變等因素，均可導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核突出于纖維環(huán)之外，從而壓迫周?chē)纳窠?jīng)組織而引起臨床癥狀。第三頁(yè)，共66頁(yè)。正常人的椎間盤(pán)由三部分同心排列的成分組成：（1）外纖維環(huán)：由環(huán)狀高度定向排列的密集的Ⅰ型膠原纖維板組成，其中部分的膠原纖維插入椎體。（2）較厚的纖維軟骨性纖維環(huán)，它由較低密度的Ⅱ型膠原基質(zhì)組成，缺乏與外纖維環(huán)類(lèi)似的明顯的板狀排列。（3）位于中心的髓核：膠原和蛋白多糖是椎間盤(pán)細(xì)胞大分子框架(kuànɡjià)的基本構(gòu)成成分。椎間盤(pán)由細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)形成，后者的主要成分為水、膠原和蛋白聚糖，纖維環(huán)含水量約78%，髓核含水量約85%，隨年齡增長(zhǎng)及椎間盤(pán)退變，水分可逐漸降低至70%。椎間盤(pán)的含水量經(jīng)常變化，在承受外負(fù)荷時(shí)，水從椎間盤(pán)排出，而負(fù)荷解除后，水又被重新吸取。蛋白聚糖能抵抗壓應(yīng)力，而膠原則抵抗張應(yīng)力，兩者相互配合，以保持椎間盤(pán)良好的力學(xué)性能。第四頁(yè)，共66頁(yè)。椎體主要承受壓縮載荷，腰椎骨截面上的載荷比頸、胸椎要大。椎體骨密質(zhì)較薄，其主要由骨松質(zhì)構(gòu)成。骨松質(zhì)的骨小梁是按縱橫主應(yīng)力跡線方向分布，椎體是椎骨受力的主體。椎體骨密質(zhì)雖然較薄，但可承受椎體壓力的45%~75%。椎體的抗壓強(qiáng)極限約為5~7MPa。實(shí)驗(yàn)表明，椎體的最大承載量與椎體的上下位置有很大的關(guān)系。壓縮性載荷主要由腰椎椎體承受，只有18％的載荷由小關(guān)節(jié)承擔(dān)。椎體的強(qiáng)度隨年齡的增長(zhǎng)而減弱，尤其超過(guò)40歲將更加明顯。40歲以前骨皮質(zhì)承載65%，骨松質(zhì)承載35%，所以，年齡對(duì)腰椎壓力強(qiáng)度的影響很大。腰椎疲勞骨折由脊柱重復(fù)載荷引起，其主要病理變化是椎體骨小梁發(fā)生纖維損傷。椎間盤(pán)退變后無(wú)論是極限強(qiáng)度還是屈服強(qiáng)度均明顯低于正常。椎體壓力強(qiáng)度與骨組織有明顯的關(guān)系。多數(shù)情況下，椎體承受的大部分載荷，這種載荷從上方的軟骨終板經(jīng)椎體外殼的骨皮質(zhì)或中部的骨松質(zhì)傳送到下方(xiàfānɡ)的軟骨終板。沿椎體縱軸方向加載條件下，20歲的個(gè)體彈性模量為120MPa，80歲的為20MPa，即人體腰椎骨松質(zhì)的的彈性模量以每10年17%的速度遞減，其強(qiáng)度以每10年以6%的速度遞減。小梁結(jié)構(gòu)的破壞和椎體強(qiáng)度的改變被認(rèn)為是椎體顯微骨折的主要原因。小梁數(shù)目減少可隨年齡增加和骨質(zhì)疏松的發(fā)生而發(fā)展。骨進(jìn)行性吸收，減少了骨密度，小梁變薄，松質(zhì)骨的這些變化減少了骨的強(qiáng)度。椎體的強(qiáng)度與骨礦含量成正相關(guān)，骨密度的下降是強(qiáng)度下降的主要原因之一。研究表明隨年齡的增長(zhǎng)，腰椎骨密度也逐漸下降，運(yùn)動(dòng)是改變骨密度的最佳方式。第五頁(yè)，共66頁(yè)。腰椎間盤(pán)承受的載荷遠(yuǎn)大于其上面的體重。在坐位時(shí)，腰椎間盤(pán)上的載荷約是軀干重量(zhòngliàng)的3倍。而活動(dòng)時(shí)還要加上動(dòng)力性載荷，是椎間盤(pán)載荷達(dá)靜態(tài)位置時(shí)的2倍.。退變不僅僅影響到椎間盤(pán)髓核和纖維環(huán)，而且還影響到軟骨終板。退變終板變薄、細(xì)微破裂或損傷明顯增加了其流體力學(xué)滲透性，讓軟骨終板在受力時(shí)將液體快速擠出。雖然這樣對(duì)營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸有利，但這種液體的快速擠出損害了終板提供的流體力學(xué)壓力負(fù)荷支撐機(jī)制，導(dǎo)致整個(gè)椎間盤(pán)負(fù)荷分散的更加不一致，增高了剪切應(yīng)力，因而引起椎間盤(pán)特定部位的損傷。第六頁(yè)，共66頁(yè)。二、脊柱牽引的生理效應(yīng)及其影響(yǐngxiǎng)因素（一）脊柱機(jī)械性拉長(zhǎng)1.實(shí)驗(yàn)學(xué)基礎(chǔ)：實(shí)驗(yàn)證明脊柱牽引后可使患者的身長(zhǎng)增加2.原因：包括脊柱椎體機(jī)械性分離；脊柱兩側(cè)肌肉的牽伸、放松；相應(yīng)韌帶和小關(guān)節(jié)囊的牽伸；椎間孔的增寬；脊柱生理屈度變直；脊柱小結(jié)構(gòu)的滑動(dòng)和椎間盤(pán)突出(tūchū)癥患者突出(tūchū)物的縮小等。其中，脊柱椎體間的機(jī)械分離可能是最主要的原因。第七頁(yè)，共66頁(yè)。3.影響脊柱椎體分離程度的因素（1）脊柱的位置在牽引之前脊柱所處的屈曲角度越大，椎體后部分離的程度越大。（2）牽拉角度主要影響牽引部位屈曲的程度1）頸椎牽引時(shí)，25°的頸椎屈曲位可使頸椎正常的生理屈度變直，而35°的牽拉角度則可產(chǎn)生一最大的頸椎椎間隙后部增寬2）腰椎牽引時(shí)，由骨盆后部牽拉的牽引帶較從骨盆兩側(cè)牽拉的牽引帶更有可能導(dǎo)致(dǎozhì)腰椎的屈曲程度。（3）牽引重量是最主要的因素。1）頸椎牽引時(shí)，需要近似于總體重7～10％的牽引重量才能達(dá)到分離椎體的目的，欲達(dá)到分離頸椎椎體目的，通常牽引重量為11.25～13.5kg2）在腰椎牽引時(shí)，腰椎牽引的重量至少要>25％體重才可克服牽引時(shí)的摩擦力，達(dá)到分離腰椎椎體的目的，所需的最小的牽引重量一般為31.78～40.86kg牽引重量大時(shí)，牽引時(shí)間相應(yīng)要短些，反之，牽引時(shí)間要長(zhǎng)些。此外，患者的體位，牽引部位的重量、牽引床的摩擦力、應(yīng)用的牽引方法、患者放松的程度、牽引裝置自身等多種因素可影響牽引重量的大小。（4）患者接收牽引治療時(shí)舒適體位和放松的肌肉對(duì)產(chǎn)生最佳椎體分離效果是有益的。第八頁(yè)，共66頁(yè)。（二）關(guān)節(jié)(guānjié)突關(guān)節(jié)(guānjié)等椎體小關(guān)節(jié)(guānjié)的松動(dòng)1.牽引下關(guān)節(jié)突松動(dòng)(sōngdòng)的效果（1）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)面的滑動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)（2）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)面的分離（3）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)面的靠近或壓縮2.影響因素（1）脊柱屈曲（2）脊柱側(cè)屈（3）脊柱旋轉(zhuǎn)第九頁(yè)，共66頁(yè)。（三）脊柱(jǐzhù)肌肉的放松1.實(shí)驗(yàn)學(xué)基礎(chǔ)牽引可使腰部的肌肉較好的放松2.伴隨肌肉放松可產(chǎn)生的進(jìn)一步效應(yīng)（1）緩解由于肌肉緊張或痙攣造成的疼痛（2）進(jìn)一步增大椎體分離(fēnlí)的作用3.影響因素（1）患者體位頸椎牽引時(shí)，仰臥位肌肉更放松，而且有很好的支持和安全感。腰椎牽引時(shí)，若將雙髖、雙膝屈曲，并將雙小腿置于一小凳上，即腰大肌姿勢(shì)體位，也可很好地放松腰背部肌肉。（2）脊柱的位置頸椎牽引時(shí)，若頸椎屈曲角度增大，肌肉的肌電活動(dòng)增加，反之，相應(yīng)肌肉放松。腰椎牽引時(shí)，若采用仰臥位雙膝下墊枕的方法則可使腰椎曲度處于中立位，此時(shí)腰部肌肉可獲得較好的放松。（3）牽引時(shí)間20～25分鐘的牽引時(shí)間對(duì)肌肉放松是適宜的。（4）牽引重量頸椎牽引時(shí)，使肌肉放松所需的牽引重量要低于機(jī)械分離(fēnlí)所需的牽引重量。腰椎牽引時(shí)，也不是非一定要>25%體重才有肌肉放松的作用。仰臥位腰椎牽引時(shí)，通常將患者的雙髖、雙膝屈曲，并將雙小腿置于一小凳上，可使腰部肌肉更易放松，這種體位即腰大肌體位第十頁(yè)，共66頁(yè)。（四）緩解(huǎnjiě)疼痛1.可能的機(jī)制和假說(shuō)（1）機(jī)制1）牽引可有助于局部的血液循環(huán)，特別是有助于改善因充血造成的循環(huán)血流不暢的現(xiàn)象。2）椎體椎間隙的分離作用可暫時(shí)增大椎間孔的內(nèi)徑，減少對(duì)脊神經(jīng)根的刺激或壓迫。3）作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的張力可調(diào)節(jié)(tiáojié)小關(guān)節(jié)之間的協(xié)調(diào)程度。4）牽拉軟組織的進(jìn)行牽伸力量可使脊柱相應(yīng)節(jié)段的活動(dòng)增加，故可降低因活動(dòng)受限或軟組織損傷導(dǎo)致的肌肉緊張性疼痛。（2）神經(jīng)生理方面的假說(shuō)1）牽引可刺激局部的機(jī)械性感受器，在脊髓腦干水平阻止疼痛刺激的傳遞2）牽引造成的反射性抑制作用可降低來(lái)自于肌肉緊張產(chǎn)生的不適感。第十一頁(yè)，共66頁(yè)。2.影響(yǐngxiǎng)因素（1）患者的體位患者應(yīng)處于舒適和易于牽引的體位，一方面可以避免疼痛加重，另一方面可以有助于在牽引過(guò)程中增強(qiáng)緩解疼痛的作用。（2）脊柱的位置1）急性期：通常應(yīng)使受累的脊柱節(jié)段擺在位于(wèiyú)有利于損傷組織放松或無(wú)痛的位置2）亞急性期和慢性期：通常應(yīng)使受累的脊柱節(jié)段或于該節(jié)段相關(guān)的軟組織處于牽伸位（3）牽引的力量和時(shí)間1）急性期：采用低強(qiáng)度，短時(shí)間的牽引，以達(dá)到休息、制動(dòng)的目的。2）亞急性期和慢性期：牽引的重量、大小和時(shí)間長(zhǎng)短可逐漸地增加，增加的方法應(yīng)根據(jù)重量的目的、牽引的類(lèi)型、治療的條件和患者的耐受程度等情況決定。五、神經(jīng)生理效應(yīng)第十二頁(yè)，共66頁(yè)。三、脊柱牽引(qiānyǐn)的分類(lèi)（一）根據(jù)牽引部位分類(lèi)頸椎牽引、腰椎(yāozhuī)牽引和胸椎牽引（二）根據(jù)牽引的體位分類(lèi)1.頸椎牽引的體位分類(lèi)（1）坐位牽引：適用范圍適輕癥或中度頸椎疾病者。優(yōu)點(diǎn)：牽引時(shí)無(wú)摩擦力確定：患者位置不易固定，牽引角度變化?。?）臥位牽引：適用于持續(xù)牽引的重癥患者優(yōu)點(diǎn)：患者放松，頭頸部位置易于固定，通過(guò)枕頭或滑輪可使患者牽引角度發(fā)生較大變化。在休息、睡眠時(shí)也可使用。缺點(diǎn)：需考慮摩擦力，患者下頜骨所受力量較大。（3）斜位牽引介于前兩種體位之間，隨著腰部的抬起，可進(jìn)行更大屈曲角度的牽拉，并更容易將頸部控制在屈曲位或中立位牽引。尤為適合伴有心功能不全的患者。第十三頁(yè)，共66頁(yè)。2.腰椎牽引中的體位分類(lèi)腰椎牽引過(guò)程中，體位改變的目的主要是使腰椎前凸生理曲度改變，并可同時(shí)借助一些輔助方法(fāngfǎ)予以加強(qiáng)。緩解疼痛的較好體位是中立位。第十四頁(yè)，共66頁(yè)。（三）根據(jù)牽引力來(lái)源(láiyuán)分類(lèi)自體牽引應(yīng)用特殊設(shè)計(jì)的牽引裝置，結(jié)合患者自我產(chǎn)生和確定的牽引重量完成牽引。最大的特點(diǎn)(tèdiǎn)使患者在很大程度上自我提供和操作牽引重量。倒立牽引禁忌癥較多重力牽引懸吊牽引滑輪－重量牽引小重量、長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)牽引動(dòng)力牽引水中牽引第十五頁(yè)，共66頁(yè)。（四）根據(jù)牽引(qiānyǐn)重量大小分類(lèi)可分為輕重量、中重量、大重量牽引(qiānyǐn)等方法。輕重量牽引(qiānyǐn)的力量通常為1.5～2kg，大重量牽引(qiānyǐn)的力量為體重的1/3~1/10之間，牽引(qiānyǐn)時(shí)間為15~30分鐘。（五）根據(jù)牽引(qiānyǐn)時(shí)間長(zhǎng)短分類(lèi)分為長(zhǎng)時(shí)間和短時(shí)間牽引(qiānyǐn)。短時(shí)間牽引(qiānyǐn)一般每次在15～30分鐘，長(zhǎng)時(shí)間牽引(qiānyǐn)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)以上。牽引(qiānyǐn)時(shí)間的長(zhǎng)短與牽引(qiānyǐn)的力量有關(guān)，重量大則牽引(qiānyǐn)時(shí)間宜短，牽引(qiānyǐn)重量小則牽引(qiānyǐn)時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)。第十六頁(yè)，共66頁(yè)。（六）根據(jù)牽引力作用(zuòyòng)的連續(xù)性分類(lèi)1.靜態(tài)或恒定牽引即應(yīng)用一穩(wěn)定的力量并持續(xù)一段時(shí)間的牽引方法（1）持久牽引：是一種應(yīng)用穩(wěn)定的牽引重量保持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天的牽引方法，主要應(yīng)用于臥位牽引。對(duì)分類(lèi)椎體結(jié)構(gòu)無(wú)效。其基本作用是制動(dòng)。目的為在患者完全保持臥床休息的同時(shí)通過(guò)恒定的牽引降低由肌肉或其他軟組織對(duì)脊柱產(chǎn)生的壓力。多用于頸椎部位(bùwèi)（2）持續(xù)牽引：是一種應(yīng)用穩(wěn)定的牽引重量保持?jǐn)?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的牽引方法，應(yīng)用于門(mén)診病人。具有分離脊柱椎體結(jié)構(gòu)的目的，而且，在持續(xù)牽引過(guò)程中，患者的脊柱肌肉逐漸放松?？傊o態(tài)或恒定牽引的主要作用是使受牽引的脊柱節(jié)段處于穩(wěn)定狀態(tài)，以恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)的支持和穩(wěn)定功能，并通過(guò)輔助支持的方法使肌肉得到放松和休息。第十七頁(yè)，共66頁(yè)。2.間歇牽引牽引的重量根據(jù)設(shè)定的時(shí)間節(jié)律性施加或放松。在牽引過(guò)程中，先是以一定的牽引重量牽拉一段時(shí)間，然后再減輕或撤除該牽引重量，放松一定的時(shí)間，如此(rúcǐ)周而復(fù)始，直至牽引結(jié)束。牽引總時(shí)間與持續(xù)牽引基本相似，但患者可耐受較持續(xù)牽引更大的重量。3.靜態(tài)牽引與間歇性牽引的比較（1）靜態(tài)牽引與間歇牽引的生理效應(yīng)比較1）靜態(tài)牽引的效應(yīng)：牽引重量不大，患者耐受時(shí)間長(zhǎng)，從而對(duì)病變部位有一種牽伸制動(dòng)的療效?？墒故軤恳募怪?jié)段每一椎間隙獲得相同的增寬，從而緩解突出的椎間盤(pán)對(duì)脊神經(jīng)根的刺激或壓迫，并有助于脊神經(jīng)根部炎性水腫的消散。2）間歇牽引的效應(yīng)：易于促進(jìn)血液循環(huán)，特別是促進(jìn)關(guān)節(jié)連接面、脊髓神經(jīng)節(jié)、肌肉、肌腱和韌帶處的血液循環(huán)。間歇牽引所產(chǎn)生的分離和活動(dòng)的合成效果可能會(huì)使椎間孔處脊神經(jīng)根的粘連獲得松解。（2）靜態(tài)牽引與間歇牽引的臨床意義比較1）持久牽引：最常用于醫(yī)院或家庭中。目的是使肌肉、韌帶、肌腱等組織獲得適度的牽伸，以此產(chǎn)生生理上的方式制動(dòng)效應(yīng)。一般頸椎持續(xù)牽引的重量范圍使1.87～7.46kg，牽引重量的大小取決于患者頸部的體積、肌肉痙攣的程度、緊張度或肌腱拉傷等情況。腰椎持久牽引的重量范圍一般在9.33～22.38kg。持久牽引需較長(zhǎng)的牽引時(shí)間，目的是一側(cè)強(qiáng)迫患者臥床而使病變局部獲得休息，并通過(guò)連續(xù)的、適度的牽伸，逐步緩解肌肉的緊張。具體應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)第十八頁(yè)，共66頁(yè)。2）持續(xù)牽引：這一方法應(yīng)用范圍較廣，臨床意義：3）間歇(jiànxiē)牽引：臨床意義A脊柱在牽引過(guò)程中柔和的節(jié)律性的牽拉－放松活動(dòng)，類(lèi)似于一種健康的運(yùn)動(dòng)鍛煉B在脊柱退行性骨關(guān)節(jié)疾患等情況下，間歇(jiànxiē)牽引可緩解由于相應(yīng)的，周?chē)w維組織的變化造成的疼痛癥狀C對(duì)頸、腰椎間盤(pán)突出癥，椎間盤(pán)病變、腰椎滑脫，骶腰椎化等疾病的治療作用較大。第十九頁(yè)，共66頁(yè)。（七）其他的牽引(qiānyǐn)形式徒手牽引指治療師抓握住患者身體的某一部位，通過(guò)體位和搬動(dòng)途徑徒手對(duì)某一脊柱節(jié)段施加牽引重量擺位牽引應(yīng)用枕頭、滑輪或沙袋等輔助物品，將患者置于各種需要的體位，以使一持續(xù)(chíxù)的牽引重量作用于病變的脊柱節(jié)段單側(cè)牽引即牽引的力量?jī)H作用于脊柱的一側(cè)，而非雙側(cè)牽引那樣牽引重量均勻的作用于脊柱中軸。牽引重量的牽拉方向存在一側(cè)方的角度。第二十頁(yè)，共66頁(yè)。八、牽引(qiānyǐn)方法的選擇不同的牽引方法具有不同的生理效應(yīng)(xiàoyìng)，以此來(lái)選擇牽引方法第二十一頁(yè)，共66頁(yè)。第二十二頁(yè)，共66頁(yè)。四、脊柱(jǐzhù)牽引裝置（一）脊柱牽引裝置用具(yòngjù)1.頸椎牽引的器具頸椎牽引帶、牽引弓、牽引繩、滑輪等第二十三頁(yè)，共66頁(yè)。2.腰椎牽引裝置(zhuāngzhì)的器具腰椎牽引(qiānyǐn)床骨盆牽引(qiānyǐn)帶固定帶其他腰椎牽引(qiānyǐn)帶：如踝部牽引(qiānyǐn)帶等其他牽引(qiānyǐn)器具：襯墊和護(hù)墊，枕頭和腳凳第二十四頁(yè)，共66頁(yè)。（二）常用電腦控制機(jī)械牽引(qiānyǐn)裝置簡(jiǎn)介1.常用設(shè)置（1）牽引模式：間歇牽引或持續(xù)牽引（2）牽引重量漸增項(xiàng)和減退項(xiàng)：前者為預(yù)設(shè)達(dá)到預(yù)定牽引重量所需要的時(shí)間（或速度）；后者為從預(yù)定牽引重量回復(fù)(huífù)至零所需時(shí)間（或速度）（3）牽引相時(shí)間：調(diào)節(jié)牽引-松弛周期中牽引相的時(shí)間（4）間歇休止相時(shí)間：調(diào)節(jié)牽引-松弛周期中松弛相的時(shí)間（5）牽引治療時(shí)間：選擇總的牽引治療時(shí)間（6）牽引重量：控制牽引-松弛周期中牽引相的牽引重量（7）間歇休止期維持力量：控制牽引-松弛周期中松弛相的維持牽引重量第二十五頁(yè)，共66頁(yè)。2.安全操作(cāozuò)和保養(yǎng)規(guī)則第二十六頁(yè)，共66頁(yè)。五、脊柱(jǐzhù)牽引的適應(yīng)癥和禁忌癥1.脊神根刺激或壓迫（1）由椎間盤(pán)突出或脫出所致的脊神經(jīng)根壓迫或刺激實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)突出物可換納或縮小但可能是暫時(shí)、不穩(wěn)定的。（2）椎間孔狹窄所致的脊神經(jīng)根刺激或壓迫2.退行性椎間盤(pán)疾病(jíbìng)可緩解癥狀，可能是由于牽引通過(guò)移動(dòng)、分離等效應(yīng)恢復(fù)了存有退行性改變的脊柱節(jié)段的列線，并以此緩解對(duì)脊神經(jīng)的損害或激惹。3.關(guān)節(jié)功能致障礙當(dāng)脊柱某節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍受限時(shí)，借助脊柱牽引時(shí)的縱向力量導(dǎo)致關(guān)節(jié)面滑動(dòng)的作用可改善其活動(dòng)。但欲使?fàn)恳牧α孔饔糜诰植磕骋魂P(guān)節(jié)功能障礙節(jié)段需要采用一些專門(mén)的牽引位置。第二十七頁(yè)，共66頁(yè)。4.由癥狀性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疾患造成的關(guān)節(jié)疼痛（1）急性期可動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)小幅度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可刺激關(guān)節(jié)機(jī)械性感受器和在脊髓水平抑制疼痛的傳入，同時(shí)有助于促進(jìn)肌肉和結(jié)締組織中體液的交換，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴的流動(dòng)。其中間歇的小劑量牽引重量是緩解急性期疼痛的首選方案。（2）慢性期疼痛由于關(guān)節(jié)活動(dòng)減少而導(dǎo)致，因此采用的牽引重量應(yīng)是針對(duì)運(yùn)動(dòng)受限組織的牽伸力量，并可根據(jù)患者的耐受力來(lái)選擇牽引模式或牽引重量大小。5.肌肉痙攣或緊張應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并對(duì)下列情況予以(yǔyǐ)注意（1）假如導(dǎo)致肌肉痙攣或緊張的原因是椎間盤(pán)的突出或小關(guān)節(jié)疾患，治療則應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行，而不是單純治療肌肉痙攣。（2）軟組織損傷或肌肉撕裂急性期出現(xiàn)肌肉痙攣或緊張時(shí)，應(yīng)在急性期避免受傷部位的牽拉，牽引僅在損傷愈合的過(guò)程逐漸使用并使受累部位慢慢拉開(kāi)。脊柱最好處于一無(wú)痛或疼痛最輕的位置進(jìn)行牽引。當(dāng)軟組織急性損傷的嚴(yán)重程度不甚明確時(shí)，可采用輕柔的間歇牽引。第二十八頁(yè)，共66頁(yè)。6.椎間盤(pán)損傷造成的疼痛、椎體后壓縮性骨折和其他問(wèn)題脊柱牽引對(duì)上述情況均有一定的作用，其中椎體后壓縮性骨折，特別是慢性期，牽引可使脊柱拉長(zhǎng)而降低壓縮力。但采用牽引時(shí)應(yīng)注意牽引開(kāi)始時(shí)要將受累的脊柱節(jié)段處于一中立位或無(wú)痛位。牽引過(guò)程(guòchéng)中應(yīng)密切觀察癥狀變化，并根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整牽引方法。7.分類(lèi)適應(yīng)癥（1）頸椎牽引的適應(yīng)癥頸部肌肉痛性痙攣、頸椎退行性椎間盤(pán)疾病、頸椎椎間盤(pán)突（膨）出、頸脊神經(jīng)根刺激或壓迫、頸椎退行性骨關(guān)節(jié)炎、椎間盤(pán)關(guān)節(jié)囊炎和頸椎前后縱韌帶病變。（2）腰椎牽引的適應(yīng)癥腰椎間盤(pán)突出癥，尤為造成脊神經(jīng)損傷者，腰椎退行性椎間盤(pán)疾患；腰椎小關(guān)節(jié)功能障礙和退行性骨關(guān)節(jié)?。谎导∪馔葱辕d攣或緊張等。第二十九頁(yè)，共66頁(yè)。（二）禁忌癥1.任何運(yùn)動(dòng)均被禁忌的緊張疾患或疾病過(guò)程2.急性拉傷、扭傷和急性炎癥，且在初始(chūshǐ)牽引后疼痛加重3.牽引的牽伸重量導(dǎo)致脊柱處于過(guò)度活動(dòng)狀態(tài)4.血管疾患5.牽引過(guò)程中癥狀加重6.分類(lèi)禁忌癥（1）頸椎牽引的禁忌癥頸椎及臨近組織的腫瘤、結(jié)核或血管損害性疾病、骨髓炎或椎間盤(pán)炎、頸段類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的頸椎失穩(wěn)或椎體骨折、脊髓壓迫癥、突出的椎間盤(pán)破碎、急性損傷或炎癥在首次治療后癥狀加重、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、頸椎病術(shù)后、未控制的高血壓、嚴(yán)重的心血管疾病。（2）腰椎牽引的禁忌癥脊髓某一節(jié)段受壓、馬尾神經(jīng)綜合癥、腰椎感染、惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性拉傷扭傷、腹疝、裂孔疝、動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的痔瘡、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、急性消化性潰瘍或微食管反流、心血管疾?。ㄓ绕涫纯刂频母哐獕海?、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、心肺功能障礙、孕婦。第三十頁(yè)，共66頁(yè)?？偨Y(jié)(zǒngjié)一、概念1.牽引是應(yīng)用作用力和反作用力的原理，并將這一對(duì)方向相反的力量作用于脊柱或四肢關(guān)節(jié)，達(dá)到分離關(guān)節(jié)面、牽伸周?chē)浗M織和改變骨結(jié)構(gòu)之間角度或列線等目的的一種康復(fù)治療方法。2.持久牽引：是一種應(yīng)用穩(wěn)定的牽引重量保持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天的牽引方法，主要應(yīng)用于臥位牽引。對(duì)分類(lèi)椎體結(jié)構(gòu)無(wú)效。其基本作用是制動(dòng)。目的為在患者完全保持臥床休息的同時(shí)通過(guò)恒定的牽引降低由肌肉或其他軟組織對(duì)脊柱產(chǎn)生的壓力。多用于頸椎部位3.持續(xù)牽引：是一種應(yīng)用穩(wěn)定的牽引重量保持?jǐn)?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的牽引方法，應(yīng)用于門(mén)診病人。具有分離脊柱椎體結(jié)構(gòu)的目的，而且(érqiě)，在持續(xù)牽引過(guò)程中，患者的脊柱肌肉逐漸放松。二、脊柱牽引的生理效應(yīng)三、脊柱牽引的分類(lèi)四、脊柱牽引的適應(yīng)癥和禁忌癥第三十一頁(yè)，共66頁(yè)。第二節(jié)頸椎(jǐngzhuī)牽引技術(shù)1.頸椎的關(guān)節(jié)（１）頸椎的關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)頸２以上關(guān)節(jié)面近乎水平位，頸２以下關(guān)節(jié)面與水平面呈40度的前后斜坡。有利于頸部的靈活運(yùn)動(dòng)；不利的一面是穩(wěn)定性較差，當(dāng)頸部突然受到揮鞭式扭轉(zhuǎn)外力時(shí)，易產(chǎn)生脫位(tuōwèi)，而壓迫神經(jīng)根、脊髓或椎動(dòng)脈，出現(xiàn)臨床癥狀。（２）鉤椎關(guān)節(jié)位于椎體兩側(cè)偏后（椎間孔的前壁），由下位頸椎向上凸起的鉤突與上位頸椎向下的斜坡形缺面合成的半椎體關(guān)節(jié)，即為鉤椎關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)從左右增強(qiáng)了頸椎的穩(wěn)定性，防止頸椎間盤(pán)從側(cè)方突出。當(dāng)頸椎間盤(pán)因退變而變薄時(shí)，該關(guān)節(jié)間隙變狹窄，上、下椎體緣易發(fā)生觸撞或磨損而增生，致椎間孔呈啞鈴形改變，擠壓該處神經(jīng)根及側(cè)方椎動(dòng)脈，產(chǎn)生臨床癥狀第三十二頁(yè)，共66頁(yè)。5～1h，3周為1療程。但近20年來(lái)，脊柱牽引技術(shù)(jìshù)仍是頸、腰椎疾病康復(fù)治療的主流手段。腰椎小關(guān)節(jié)功能障礙和退行性骨關(guān)節(jié)?。?～1h，3周為1療程。（六）擺位牽引擺放(bǎifànɡ)位置主要根據(jù)癥狀產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)不同而定。（三）突出的椎間盤(pán)還納存在爭(zhēng)議二、常用(chánɡyònɡ)腰椎牽引方法腰椎小關(guān)節(jié)功能障礙和退行性骨關(guān)節(jié)病；髓核具有相當(dāng)大的彈性，正常狀態(tài)下能吸收一定壓力和震蕩力．將其均勻分布到椎板和纖維環(huán)?；蛲ㄟ^(guò)小心的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)觀察其癥狀、體癥的改變。包括脊柱椎體機(jī)械性分離；椎間隙增大的最大部位：最大的為C6、C7，其次(qícì)是C4～C5。（4）滑輪及固定裝置可根據(jù)房間(fángjiān)條件固定于門(mén)、窗或墻壁上第四節(jié)關(guān)節(jié)(guānjié)功能牽引研究表明隨年齡的增長(zhǎng)，腰椎骨密度也逐漸下降，運(yùn)動(dòng)是改變骨密度的最佳方式。2．椎間孔頸椎的椎間孔正常為卵圓形，其縱徑大于前后徑，神經(jīng)根僅占椎間孔的一半。任何因素使椎間孔前后徑變狹窄，均可產(chǎn)生神經(jīng)根受擠壓癥狀。如椎體移位(yíwèi)、鉤椎關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)囊和神經(jīng)根鞘水腫等。3．椎管頸椎的椎管是由頸椎體的后緣、椎弓根的內(nèi)緣與椎板前內(nèi)緣組成的一個(gè)縱形骨性孔道，內(nèi)有后縱韌帶和弓間韌帶連結(jié)。椎管的前后徑為10~18mm毫米，但在前、后、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中可發(fā)生２mm的改變；其長(zhǎng)度亦發(fā)生改變，頸段脊柱完全前屈時(shí)，椎管前緣被拉長(zhǎng)1.5cm，后緣拉長(zhǎng)５cm，其內(nèi)的脊髓被拉長(zhǎng)、變細(xì)，而且緊張；后伸時(shí)，椎管縮短，脊髓松弛而變粗，易受擠壓。脊髓的第一個(gè)膨大處位于頸椎２至胸椎２水平處，頸５、６最明顯。第三十三頁(yè)，共66頁(yè)。4、頸椎活動(dòng)特點(diǎn)枕環(huán)運(yùn)動(dòng)，低頭10°，抬仰25°；環(huán)樞椎的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)幅度最大，前屈以下頸段為主，后伸以３、４、５頸椎為中心(zhōngxīn)，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，是全部頸椎的協(xié)同動(dòng)作，第５項(xiàng)頸椎是承受旋轉(zhuǎn)、扭曲最大的一個(gè)椎體。正常頸部的活動(dòng)幅度（以中立位０°法計(jì)算），前屈35°，后伸35°，側(cè)屈45°，旋轉(zhuǎn)45°。第三十四頁(yè)，共66頁(yè)。一、頸椎(jǐngzhuī)牽引生理效應(yīng)（一）頸椎椎間隙的增大1.頸椎椎間隙的增大值：牽引重量9.08～11.35kg時(shí)頸椎的生理前凸開(kāi)始變直，20.43kg失椎間隙增大值達(dá)到最大，在這一力量下，C2～C7總的增大值為3～14mm，平均值為5mm2.椎間隙增大的最大部位：最大的為C6、C7，其次(qícì)是C4～C5。分離最大的部位位于后部，隨著屈曲的角度增大而加大。3.椎間隙增大效應(yīng)發(fā)生的時(shí)間：發(fā)生在牽引的最初幾分鐘，不隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增大。而且在牽引停止后不久就消失。4.間歇牽引產(chǎn)生的效應(yīng)是同樣牽引重量的持續(xù)牽引的2倍。5.年齡的差異：50歲以上的老年患者分離現(xiàn)象出現(xiàn)較少。第三十五頁(yè)，共66頁(yè)。（二）調(diào)節(jié)頸椎椎間孔大小可通過(guò)頸椎屈曲位獲得椎間孔大小的變化。（三）其他方面的生理效應(yīng)包括緩解由于(yóuyú)損傷、退變或椎間盤(pán)突出造成的神經(jīng)根刺激或壓迫性疼痛；解除肌肉痙攣；通過(guò)休息和制動(dòng)消除炎癥、緩解癥狀等。第三十六頁(yè)，共66頁(yè)。（四）頸椎牽引(qiānyǐn)生理效應(yīng)的影響因素1.頸椎的位置：頸椎屈曲位是的牽引可以使椎間隙和椎間孔增大，后部軟組織伸展。屈曲24°是保持牽引是頸椎生理曲度變直而不出現(xiàn)反弓的最大角度。一般不提倡后伸位頸椎牽引。在治療小關(guān)節(jié)面功能障礙時(shí)，頸椎應(yīng)處于屈曲位，以使受累的小關(guān)節(jié)囊處于最大的松弛狀態(tài)。關(guān)節(jié)面水平越低，屈曲程度則越大。在治療椎間孔部位病理改變時(shí)，應(yīng)將患者頸椎處于使椎間孔最大程度展開(kāi)的位置，即屈曲、向非受累側(cè)側(cè)彎并向受累側(cè)旋轉(zhuǎn)。椎間盤(pán)功能障礙的治療最好使患者頸椎處于中立位。2.牽引的重量：一般認(rèn)為，近似于患者體重的7％～10％的牽引重量可使頸椎椎體產(chǎn)生(chǎnshēng)分離。但有許多因素可影響牽引的效果。目前認(rèn)同的觀點(diǎn)是在坐位牽引時(shí)，9.08～13.62kg的牽引重量就可基本達(dá)到頸椎椎間隙增大的作用。3.頸椎牽引的時(shí)間：牽引時(shí)間在25分鐘左右較適宜。牽引重量較大時(shí)時(shí)間短些，反之，稍長(zhǎng)些。4.頸椎牽引時(shí)患者體位：臥位時(shí)位置穩(wěn)定，易于調(diào)節(jié)，但摩擦力較大。坐位則相反。第三十七頁(yè)，共66頁(yè)。頸椎牽引(qiānyǐn)時(shí)的選擇事項(xiàng)病變情況病變存在的節(jié)段治療(zhìliáo)部分的重量和位置仰臥位牽引時(shí)應(yīng)考慮摩擦阻力的存在仰臥位牽引時(shí)，與牽引床相接觸的面積牽引的形式患者的身體狀況患者的耐受力第三十八頁(yè)，共66頁(yè)。二、常用頸椎(jǐngzhuī)牽引的方法（一）徒手牽引有兩個(gè)作用：治療作用；判斷是否可實(shí)施牽引，特別是機(jī)械牽引操作如下：1.患者盡可能放松仰臥于治療床2.治療師立于治療床頭，用雙手支撐患者頭部重量。3.首次應(yīng)用徒手牽引時(shí)，應(yīng)相應(yīng)變化患者頭部的位置，并在每一位置均用一輕柔的牽引重量徐徐牽拉，同時(shí)注意患者的反應(yīng)，以找到牽引時(shí)最佳的頭部位置。4.在以后(yǐhòu)的治療過(guò)程中，仍需調(diào)整牽引時(shí)頭部的位置，即將頭放置于最有效降低或緩解癥狀的位置5.治療師采用靜力收縮的方法用雙臂施加牽引重量6.也可使用環(huán)形皮帶輔助7.牽引重量可以間歇地應(yīng)用。8.牽引的頻度和時(shí)間通常受到治療師的手臂力量和耐力的限制。9.若試驗(yàn)性牽引緩解和降低了患者癥狀，則可進(jìn)一步重量。反之，若試驗(yàn)加重了癥狀，則不能應(yīng)用牽引治療第三十九頁(yè)，共66頁(yè)。（二）機(jī)械(jīxiè)牽引1.治療前的準(zhǔn)備（1）熟悉牽引裝置（2）確定患者的體重；去除影響牽引帶放置的物品，指導(dǎo)患者（3）選擇患者最舒適和放松的體位坐位仰臥位斜位（4）根據(jù)治療要求決定患者頭頸部的擺放(bǎifànɡ)（5）牽引帶的應(yīng)用第四十頁(yè)，共66頁(yè)。2.治療(zhìliáo)過(guò)程（1）設(shè)定控制參數(shù)①在啟動(dòng)牽引(qiānyǐn)裝置前，牽引(qiānyǐn)重量等所有控制參數(shù)在顯示器是應(yīng)為0②若采用間歇牽引(qiānyǐn)方法，則應(yīng)設(shè)定需要的牽引(qiānyǐn)和間歇時(shí)間間隔。初始時(shí)牽引(qiānyǐn)時(shí)間和間歇時(shí)間分別為30s、30s，或60s、60s，以后的牽引(qiānyǐn)時(shí)間和間歇時(shí)間比例為3：1或4：1③無(wú)論是持續(xù)牽引(qiānyǐn)或間歇牽引(qiānyǐn)，均根據(jù)患者的病情和治療的目的在10～30分鐘內(nèi)選擇④牽引(qiānyǐn)重量近似于患者體重的7～10％。首次重量不超過(guò)3.73～5.6kg。在隨后的治療過(guò)程中，牽引(qiānyǐn)治療的漸增值應(yīng)根據(jù)治療目的和患者對(duì)牽引(qiānyǐn)的反應(yīng)而定。（2）治療指導(dǎo)①如果患者癥狀、體癥出現(xiàn)客觀或主觀改善，則繼續(xù)使用相同的牽引(qiānyǐn)體位、牽引(qiānyǐn)重量和牽引(qiānyǐn)時(shí)間②如果第一次牽引(qiānyǐn)后患者癥狀加重，可嘗試調(diào)整牽引(qiānyǐn)角度等③如果牽引(qiānyǐn)后癥狀體癥沒(méi)有改變，可增加牽引(qiānyǐn)重量后繼續(xù)治療，如果仍無(wú)改善，則繼續(xù)增加牽引(qiānyǐn)時(shí)間和重量。3次牽引(qiānyǐn)后仍無(wú)效者，牽引(qiānyǐn)無(wú)效。第四十一頁(yè)，共66頁(yè)。3.治療結(jié)束后（1）關(guān)機(jī)（2）患者狀況的再評(píng)定詢問(wèn)患者的感覺(jué)，做好牽引記錄。4.注意事項(xiàng)（1）康復(fù)醫(yī)師和治療師的督導(dǎo)工作①機(jī)械性頸椎牽引必須在康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者的癥狀體癥全面評(píng)定后方可進(jìn)行。②在牽引治療過(guò)程中，治療師應(yīng)對(duì)患者的狀況做密切觀察，一旦出現(xiàn)癥狀加重或疼痛，應(yīng)立即終止治療（2）嘗試性治療的應(yīng)用在牽引治療初始，應(yīng)用徒手牽引方法或柔和(róuhé)的、小劑量、短時(shí)間的試驗(yàn)性牽引。（3）牽引模式選擇的依據(jù)在頸椎機(jī)械牽引中，持續(xù)牽引或間歇牽引的選擇沒(méi)有特別的依據(jù)。通常我們采用間歇牽引。第四十二頁(yè)，共66頁(yè)。（三）家庭(jiātíng)牽引1.康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)2.簡(jiǎn)易家庭牽引裝置的制備（1）牽引帶一般用薄帆布或厚棉布制成（2）牽引弓形狀似衣架，中央連接牽引繩，兩端有鉤固定和掛住牽引帶（3）牽引繩通常選用光滑、阻力小的蠟繩，長(zhǎng)度約2．5米（4）滑輪及固定裝置可根據(jù)房間(fángjiān)條件固定于門(mén)、窗或墻壁上（5）牽引重物可用1．5公斤一2公斤的重錘、沙袋、磚塊或其它小重量物品3.家庭牽引的注意事項(xiàng)（1）牽引帶應(yīng)柔軟、透氣性好、枕頜連接帶、懸吊帶要調(diào)整為左、右等長(zhǎng)，使后枕、下頜及左、右頜側(cè)四處受力均等。（2）掛于牽引鉤的牽引帶兩端間距為頭顱橫徑的2倍，以免兩側(cè)耳朵等受壓（3）牽引繩要足夠長(zhǎng)，要結(jié)實(shí)（4）牽引架的固定要可靠（5）牽引重物高度以距地面20～60cm為宜，即患者站立后重物可落在地上。懸吊的繩索要在患者手能夠及的范圍（6）注意牽引的角度，一般為前屈位或中立位第四十三頁(yè)，共66頁(yè)。（7）牽引的重量可以從3～5kg開(kāi)始，逐漸可增加到8～10kg。每次牽引的時(shí)間為10～30分鐘，每天1～3次，每療程3~4周為宜。重量和時(shí)間根據(jù)患者的情況(qíngkuàng)和牽引效果而定，一般以牽引無(wú)頭暈、疼痛，牽引后癥狀減輕、無(wú)疲乏感覺(jué)為宜。（8）牽引早期可能會(huì)出現(xiàn)一些不適反應(yīng)，這時(shí)可再堅(jiān)持?jǐn)?shù)日，或改用較小牽引重量、較短牽引時(shí)間等。若不適反應(yīng)仍存在，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生提出進(jìn)一步重量的意見(jiàn)。若牽引后癥狀反而加重了，應(yīng)終止?fàn)恳?。?）持續(xù)牽引用較小的重量較為合適。第四十四頁(yè)，共66頁(yè)。（四）自我牽引是借助雙手向上的力量達(dá)到治療目的的一種方法，可用于癥狀明顯時(shí)患者的臨時(shí)緩解癥狀。具體方法（五）單側(cè)牽引用于單側(cè)小關(guān)節(jié)障礙等疾患。但要固定患者的胸部。（六）擺位牽引擺放(bǎifànɡ)位置主要根據(jù)癥狀產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)不同而定。第四十五頁(yè)，共66頁(yè)。三、注意事項(xiàng)少數(shù)人可能有頭漲、頭昏，多系牽引角度不當(dāng)所致，適當(dāng)調(diào)整牽引角度，上述癥狀即可緩解頸背疼痛疲勞感在起初時(shí)可以(kěyǐ)出現(xiàn)，如果掌握好牽引力，從小劑量開(kāi)始，多能避免。下頜疼痛往往是由于牽引帶過(guò)緊、壓力過(guò)大引起的，可用海綿或薄毛巾墊在下頜部來(lái)解決；頸部疼痛是頸部肌肉本身因頸椎病而痙攣或牽拉所致，在牽引前用熱敷等物理療法可緩解；腰痛則通常由于坐的姿勢(shì)有問(wèn)題，可通過(guò)調(diào)節(jié)坐凳高低、屈曲膝關(guān)節(jié)、腳置于小凳上來(lái)緩解。對(duì)重度椎管狹窄，牽引時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀，如果調(diào)整牽引力量和角度后仍無(wú)改善，應(yīng)終止?fàn)恳谒氖?yè)，共66頁(yè)。四、不良反應(yīng)及其預(yù)防(yùfáng)（一）牽引重量過(guò)大加重疼痛，并可能造成頸椎結(jié)構(gòu)損害預(yù)防方法是從較小的重量和較短的牽引時(shí)間間歇嘗試性牽引。（二）枕頜牽引帶可能誘發(fā)顳頜關(guān)節(jié)疼痛避免方法是采用砂布卷牙墊放于后牙之間，或應(yīng)用不需要下頜帶的改良頸椎牽引帶。（三）存在其他疾患時(shí)，易加重其他疾患的癥狀1.伸展位頸椎牽引時(shí)可能會(huì)使伴有椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的老年患者產(chǎn)生頭暈不適的現(xiàn)象，所以老年人慎用這一位置的牽引2.在對(duì)合并有腰椎解剖方法變異和/或退行性變的患者進(jìn)行頸椎牽引時(shí)，頸椎牽引的力量宜小。總之，應(yīng)采用最小的牽引重量獲得最大的治療效果。必須遵循如下原則1.牽引時(shí)用最小的可克服表面摩擦力和取得分離效果的牽拉(qiānlā)力量和牽拉(qiānlā)時(shí)間2.確保牽引重量的方向與所需要分離的方向一致3.確保關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)，以使關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶也是松弛的。第四十七頁(yè)，共66頁(yè)。第三節(jié)腰椎牽引(qiānyǐn)技術(shù)一、腰椎牽引生理效應(yīng)（一）腰椎椎間隙增大1.增大效應(yīng)發(fā)生(fāshēng)的時(shí)間牽引過(guò)程中和牽引停止后10分鐘內(nèi)可發(fā)生(fāshēng)，但停止?fàn)恳?0分鐘這種機(jī)械效應(yīng)消失。2.所需的牽引重量通常認(rèn)為，相當(dāng)于1/2體重或稍多的牽引重量可使腰椎椎間隙增加。但當(dāng)解除了牽引力并處于站立位時(shí)，椎間隙又回到牽引前的水平。3.進(jìn)一步的效應(yīng)可使腰椎生理屈度變直，椎間盤(pán)高度增加，腰椎肌肉及韌帶展長(zhǎng)和椎間孔增大第四十八頁(yè)，共66頁(yè)。（二）腰部肌肉的放松（三）突出的椎間盤(pán)還納存在爭(zhēng)議（四）影響因素1.患者體位和腰椎屈曲/伸展的程度原則是（1）患者的體位可提供關(guān)節(jié)面之間最佳的分離（2）關(guān)節(jié)盡可能處于中間活動(dòng)范圍或自然位,因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊越松弛，要達(dá)到分離程度的牽引重量就越小仰臥位腰椎牽引時(shí)，患者髖關(guān)節(jié)的位置很重要。通常使用物品墊在雙膝下，可改變雙髖關(guān)節(jié)屈曲的角度，也使腰大肌放松，腰椎屈度變直，故將此稱為腰大肌姿勢(shì)體位。俯臥位牽引時(shí)，脊柱處于伸展位，牽引重量直接作用于椎間盤(pán)并使其向前。特別適用于有中度或重度疼痛和/或肌肉緊張的患者。而且可以在不需要搬動(dòng)患者的情況下開(kāi)展其他康復(fù)治療(zhìliáo)措施。而且治療(zhìliáo)師在牽引過(guò)程中可觸診棘突間隙以確定牽引作用所達(dá)到的節(jié)段。腰椎牽引的患者在治療(zhìliáo)時(shí)，腰椎要處于伸展?fàn)顟B(tài)，即保持生理前凸的位置。第四十九頁(yè)，共66頁(yè)。2.腰椎牽引的重量牽引重量至少>25％體重才可克服牽引時(shí)的摩擦力。牽引重量多為體重的70%至超過(guò)體重的10%。但較大的牽引力量會(huì)使腰椎受損。3.腰椎牽引的時(shí)間和頻度牽引時(shí)間受到牽引重量的影響。重量大則牽引時(shí)間相對(duì)要短，反之則時(shí)間長(zhǎng)。每次20～40分鐘，平均30分鐘。頻度為5～6次/周。4.其他(qítā)影響因素骨盆牽引帶的形式、牽引帶固定的位置、牽引的模式、以及牽引開(kāi)始/結(jié)束的方式、牽引的常規(guī)程序、禁忌癥的界定、不良反應(yīng)的預(yù)防等其他(qítā)影響因素也都可能影響腰椎引的效果第五十頁(yè)，共66頁(yè)。二、常用(chánɡyònɡ)腰椎牽引方法（一）徒手牽引（二）機(jī)械牽引1.牽引帶捆綁于患者骨盆之上，其上緣恰好處在患者髂前上嵴2.反向牽引帶系于患者下胸廓3.患者處于(chǔyú)仰臥位或俯臥位，胸椎置于牽引床的固定部位，骨盆置于牽引床的移動(dòng)部位。4.仰臥位牽引時(shí)，雙髖屈曲和雙大腿放松置于小凳上。俯臥位牽引時(shí)，可將數(shù)個(gè)枕頭置于患者腹部下面。5.固定帶系于牽引床床頭，骨盆牽引帶與牽引主機(jī)的牽引繩相連，檢查患者是否處于(chǔyú)合適的牽拉力學(xué)列線上。6.設(shè)定控制參數(shù)牽引時(shí)間，重量7.治療結(jié)束后對(duì)患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)功能再次評(píng)定，確定治療效果（三）擺位牽引位置的確定以癥狀和體癥最為輕緩為依據(jù)，并在牽引過(guò)程中保持這一位置。初始位置選擇依據(jù)是：可保持患者疼痛緩解的位置；患者最易放松的位置；所選擇的牽引方法最易完成的位置。選擇方法是：患者自我選定的緩解疼痛體位；患者由于疼痛而改變的被迫睡眠體位；或通過(guò)小心的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)觀察其癥狀、體癥的改變。第五十一頁(yè)，共66頁(yè)。（四）家庭牽引骨盆牽引帶、牽引繩、滑輪及滑輪固定架、牽引重物患者仰臥位于木板床上，床上最好鋪上軟硬適中的褥子，將骨盆牽引帶置于腰背部(bèibù)，然后圍至前方，使之較為服帖得固定于腰部。牽引帶系好后，即將床后腳抬高15～25cm，以形成斜面。繼之，安裝牽引重量，按體重的1/10~1/8選擇重物，通過(guò)床腳的滑輪掛于牽引繩上。在牽引時(shí)，也可用枕頭墊于患者雙下肢，使雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，以減少腰骶部的前屈，并使患者舒適、放松。每次0.5～1h，3周為1療程。可進(jìn)行2～3個(gè)療程，兩個(gè)療程之間間隔5～6天。（五）自我牽引1.徒手牽引仰臥位，雙膝屈曲置于胸前，雙手抱膝，以達(dá)到分離腰椎后部的目的。2.攀單杠牽引（六）其他類(lèi)型的腰椎牽引方法如自體牽引，倒立牽引、重力牽引、懸吊牽引等第五十二頁(yè)，共66頁(yè)。三、注意事項(xiàng)（一）遵循醫(yī)囑1.腰椎牽引應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下確定牽引姿勢(shì)、牽引重量、牽引時(shí)間等具體項(xiàng)目后才可進(jìn)行2.腰椎牽引一般應(yīng)每日1次，至少隔日1次，間隔時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)影響療效3.在牽引一段時(shí)間后，癥狀可有所緩解，但不宜過(guò)早結(jié)束牽引，以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能（二）加強(qiáng)自我防護(hù)和自我觀察1.在牽引過(guò)程中，患者應(yīng)注意有無(wú)不適感，在發(fā)生異常情況時(shí)及時(shí)采取措施2.若牽引后癥狀無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)，以便查明影響情況，及時(shí)改換條件或治療。（三）根據(jù)牽引過(guò)程中癥狀、體癥的變化調(diào)整治療1.牽引后如果出現(xiàn)疼痛加重，應(yīng)暫時(shí)停止?fàn)恳M(jìn)一步明確診斷。2.牽引后有時(shí)雖然疼痛癥狀消失，但麻木感覺(jué)和肌力低下的情況可能會(huì)延續(xù)一段時(shí)間。應(yīng)在牽引的同時(shí)配合藥物、理療、醫(yī)療體操、針灸、按摩等其他療法(liáofǎ)，以增強(qiáng)療效。（四）其他注意事項(xiàng)1.年齡大的患者不應(yīng)進(jìn)行力量較大的牽引，應(yīng)以較輕重量的牽引為主2.家庭牽引時(shí)重物的高度以40～60cm為宜。3.牽引后應(yīng)休息30分鐘，然后再起床。4.在牽引療程中，不宜從事體力勞動(dòng)或可能加重癥狀的活動(dòng)。第五十三頁(yè)，共66頁(yè)。四、不良反應(yīng)及其預(yù)防(yùfáng)（一）較大的牽引重量易產(chǎn)生暈厥(yūnjué)（二）伴有呼吸系統(tǒng)疾病者可能出現(xiàn)呼吸不適體癥（三）倒立牽引可使患者血壓升高第五十四頁(yè)，共66頁(yè)。五、快速(kuàisù)牽引（一）設(shè)備旋轉(zhuǎn)牽引床山東省醫(yī)療器械研究所生產(chǎn)的DFQ-300型屈曲旋轉(zhuǎn)牽引床。該床主要由控制部分和床體部分組成。控制部分是一臺(tái)微機(jī)和控制箱，治療的屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離等參數(shù)均從微機(jī)鍵盤(pán)輸入，再由程序轉(zhuǎn)換成圖形，顯示于熒光屏上?？刂葡涫俏C(jī)和床體的中介部分，它將輸入的參數(shù)傳遞給床體，使床體完成各種(ɡèzhǒnɡ)規(guī)定的動(dòng)作。屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，屈曲度數(shù)-5°~0°~25°，旋轉(zhuǎn)角度-20°~0°~20°，牽引距離0~70mm。床體由胸腰板和臀腿板組成，臀腿板可屈曲和旋轉(zhuǎn)。圖1DFQ－300型多方位牽引床

(山東省醫(yī)療器械研究所生產(chǎn))第五十五頁(yè)，共66頁(yè)。（二）參數(shù)(cānshù)的選擇由于牽引床的牽引距離、屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，牽引距離0~70mm，伸屈度數(shù)-5°~28°，左右旋轉(zhuǎn)-15°~25°。因此，各參數(shù)依據(jù)患者性別、年齡、癥狀和體征的選擇就成為治療的關(guān)鍵。據(jù)報(bào)道，各參數(shù)的應(yīng)用范圍大都在以下范圍。牽引距離45~60mm，屈曲度數(shù)11°~16°，旋轉(zhuǎn)左右各0°~18°。屈曲度數(shù)不宜過(guò)大，以15°內(nèi)為宜。因?yàn)榧词乖跔恳臓顟B(tài)(zhuàngtài)下腰椎前屈，患椎間隙前窄后寬，椎間盤(pán)向后突出，若前屈度數(shù)過(guò)大，有加重突出的可能。另外，成角過(guò)大，患者在接受牽引治療時(shí)，胸腹部受到擠壓過(guò)重，此時(shí)再行快速牽引，易發(fā)生胸壁挫傷，甚至肋骨骨折。這種情況對(duì)于年齡過(guò)大者更應(yīng)引起注意。關(guān)于旋轉(zhuǎn)，以往認(rèn)為，應(yīng)“左突左旋，右突右旋”。實(shí)際上，旋轉(zhuǎn)的目的多數(shù)是為了糾正腰椎小關(guān)節(jié)的功能率亂，如小關(guān)節(jié)半脫位或關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，其同側(cè)旋轉(zhuǎn)力矩并非能完全達(dá)到糾正的目的，也可能需要對(duì)側(cè)的力矩。所以，旋轉(zhuǎn)方向最好是兩側(cè)。牽引距離應(yīng)根據(jù)患者的身高、年齡、病情而定，一般來(lái)說(shuō)，女性、身體矮瘦、病情較重者稍小，男性、體壯者稍大。第五十六頁(yè)，共66頁(yè)。（三）治療(zhìliáo)方法患者解除腰帶，仰臥于牽引床上，暴露腰部，胸部(xiōnɡbù)和臀部，分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上，患椎間隙與床的胸腰和臀腿板間隙相對(duì)應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置。牽引后患者平臥于硬板床上，腰部腰圍制動(dòng)，臥床5~7日。一般只需一次牽引，若需再次牽引者可于牽引后1周再進(jìn)行。第五十七頁(yè)，共66頁(yè)。（四）適應(yīng)癥和禁忌癥臨床除用于治療腰椎間盤(pán)突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫、早期強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌癥：嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤(pán)的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。不良反應(yīng)：牽引后6小時(shí)~2日內(nèi)有部分(bùfen)患者腰及患下肢疼痛加重，還有的表現(xiàn)腹脹、腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋骨骨折、下肢不完全癱瘓、馬尾損傷的報(bào)道。第五十八頁(yè)，共66頁(yè)。（五）牽引(qiānyǐn)后處理無(wú)需絕對(duì)臥床休息，牽引后為減輕牽引的加劇反應(yīng)和促進(jìn)病情(bìngqíng)的好轉(zhuǎn)，可服用非甾體類(lèi)抗炎藥、地巴唑和小劑量的地塞米松。腰腿痛重者靜脈快速滴注甘露醇以消除神經(jīng)根水腫。于牽引后３日后可加推拿、理療、針灸等治療。腰部腰圍固定可增加腰椎的穩(wěn)定性，牽引后在一定程度上限制腰椎的活動(dòng)度，有利于病情(bìngqíng)的好轉(zhuǎn)，但不宜長(zhǎng)期使用，以免造成腰部廢用性肌萎縮，引起腰椎不穩(wěn)?；謴?fù)期的病人每天可進(jìn)行正確的功能訓(xùn)練，增加腰部肌力，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。第五十九頁(yè)，共66頁(yè)。六、治療(zhìliáo)機(jī)理屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引的治療機(jī)理可能有如下幾方面：①提高疼痛閾值。由于該牽引在瞬間完成，因而可通過(guò)某種方式提高痛閾。②緩解肌肉痙攣。快速?gòu)?qiáng)力地伸展腰部(yāobù)肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松馳，緩解疼痛。③增加椎管及椎間管的容積。水平牽引10mm椎管的橫截面積可增加19.2mm2,椎間管增加61.9mm2。④糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性傾斜。小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤(pán)突出可繼發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。⑤瞬間牽引力作