肝膽胰腫瘤的MR診斷講義

肝膽胰腫瘤MR診斷上海市影像醫(yī)學研究所復旦大學附屬中山醫(yī)院放射科嚴福華第1頁，共55頁。肝臟MR檢查技術一、T1WISE序列:掃描時間長，需用呼吸偽影抑制技術GRE序列：成像時間縮短，能行屏氣掃描一次屏氣可完成全肝掃描信噪比高第2頁，共55頁。二、T2WISEFSE或TurboSE運動偽影明顯，需使用去脂技術能減輕鐵質和其它金屬的磁敏感作用磁轉移作用比SE強降低肝臟實質性腫瘤的信號強度第3頁，共55頁。EPI優(yōu)點：CNR優(yōu)于SE和FSE測定病灶的T2值能準確鑒別囊腫、血管瘤和實質性腫瘤缺點：空間分辨率和SNR均較低對磁敏感作用十分敏感，可造成與肺底和胃腸道相鄰的肝臟組織圖象變形第4頁，共55頁。三、動態(tài)增強掃描動態(tài)觀察病灶血供特點對比劑用量少，團注效果優(yōu)于CT可屏氣掃描，SNR提高Gd-DTPA用量：15-20ml注射速率：2ml/s掃描時間：15-20s、60s、90-120s、3-5min第5頁，共55頁。四、脂肪抑制技術頻率選擇脂肪抑制

選擇和脂肪共振頻率相同的預飽和序列優(yōu)點：減輕腹部脂肪所造成的運動偽影提高肝內病灶的CNR缺點：FOV的增大或檢查部位偏離FOV中心，脂肪抑制的效果會減弱延長TE值，掃描時間相對變長易受局部磁場不均勻的影響第6頁，共55頁。化學位移成像（CSI）脂肪和水同相位發(fā)生共振（In-phase,IP）脂肪和水反相位發(fā)生共振（Opposed-phase,OP）第7頁，共55頁。STIR

選擇合適的短T1值使脂肪的橫向磁化為零▲提高某些肝內病灶的檢出▲不易受不均勻磁場的影響▲除抑制脂肪外，對其它短T1的組織也有抑制作用第8頁，共55頁。五、運動偽影抑制技術

運動偽影---呼吸運動，血液流動運動或流動的質子在相位編碼過程中因位置的移動所出現(xiàn)的相位錯誤，造成圖像上出現(xiàn)沿相位編碼方向分布的一系列偽影第9頁，共55頁。呼吸偽影抑制技術呼吸觸發(fā)（RT）信息采集限制在呼吸末期，相位編碼時質子的位置相對固定或變化最小延長成像時間，提高圖像質量和FSE結合，提高了肝內病灶的檢出率第10頁，共55頁。呼吸順序相位編碼（ROPE）（呼吸補償，RC）按照呼吸周期，對K空間內數(shù)據(jù)的填充順序重新排列以減輕呼吸偽影不延長成像時間，和FSE不匹配可以和流動補償同時使用第11頁，共55頁。去脂技術放置飽和帶增加信號平均數(shù)和縮短TE屏氣掃描第12頁，共55頁。血流偽影抑制技術頭尾側放置飽和帶

抑制流入成像層面的信號流動補償（flowcompensation,FC）

利用磁矩沖消技術使流動的質子的相位保持一致第13頁，共55頁。交換相位編碼和頻率編碼的方向增加信號平均數(shù)和縮短TE心臟補償

把舒張期的相位編碼填充于K空間的中心，把收縮期的相位編碼填充于K空間的邊緣，以減輕腹主動脈搏動偽影第14頁，共55頁。中山醫(yī)院檢查常規(guī)SE-T1WI結合呼吸補償FSE-T2WI結合呼吸觸發(fā)和脂肪抑制FMPSPGR屏氣動態(tài)增強掃描3D動態(tài)增強掃描顯示病灶與血管的立體關系脂肪抑制技術靈活使用

第15頁，共55頁。肝臟特異性對比劑肝細胞性對比劑網狀內皮細胞對比劑血池對比劑單克隆抗體對比劑第16頁，共55頁。Mn-DPDP的臨床應用評估（1）提高非肝細胞性病變的檢出率（2）易于鑒別肝細胞性與非肝細胞性病變（3）對良性肝細胞性病變，幫助定性（4）對HCC：檢出率略有增加（與T2、Gd+MRI比較）顯示假包膜↑，病灶輪廓更清楚顯示病灶包膜外小結節(jié)反映細胞分化程度，與病理分級有關（5）SET1，GRET1序列均可，適合一般機型，掃描窗時間很長（4h），延遲24h意義很大第17頁，共55頁。網狀內皮細胞特異性對比劑的臨床應用

高場強MR設備采用SE或GRE序列T2WI腫瘤和肝臟之間的對比明顯增加適合成像的時間窗很寬明顯提高肝內病灶的檢出率特別在HCC和含Kupffer細胞的病變（FNH、腺瘤、退變結節(jié)等）的鑒別方面有價值第18頁，共55頁。HCC的MR表現(xiàn)T1WI高信號（51％)出血、脂肪變性

腫瘤分化程度

金屬含量

蛋白含量等信號（18％）低信號（31％）纖維化、壞死第19頁，共55頁。T2WI：高信號、等信號、低信號

★“鑲嵌征”信號強度和腫瘤分化程度的關系Ⅰ級：33％高信號，67％等信號Ⅱ-Ⅳ級：均為高信號且信號強度>Ⅰ級信號強度和血供的關系低或等信號…少血供；高信號…富血供第20頁，共55頁?！锇ぃ篐CC的特征性表現(xiàn)T1WI和T2WI均未能顯示T1WI低信號，T2WI未能顯示T1WI和T2WI均為低信號T1WI低信號，T2WI外層高，內層低T1WI和增強序列最為敏感

第21頁，共55頁。HCC動態(tài)增強表現(xiàn)AP：有強化表現(xiàn)，均勻或不均勻A－V－F供血A少血供病灶無強化表現(xiàn)第22頁，共55頁。PVP：低信號等信號高信號…血供豐富PV參與供血細胞外間隙較大

包膜強化第23頁，共55頁。MR在HCC治療后隨訪中的作用外科手術切除后改變短期：T1WI低信號，T2WI高或混雜信號長期：T1WI及T2WI上均為低信號邊界清楚增強掃描無強化表現(xiàn)第24頁，共55頁。HCC介入治療后的改變AFP的隨訪血管造影USCT第25頁，共55頁。介入后改變

SE序列上信號強度及病理對照T1WI：高信號…腫瘤、出血等信號…腫瘤、凝固性壞死或炎性浸潤低信號…腫瘤、液化或凝固性壞死、炎性浸潤T2WI：高信號…腫瘤、出血、液化壞死、炎性浸潤等信號…腫瘤、炎性細胞浸潤

★低信號…凝固性壞死

第26頁，共55頁。FMPSPGR序列上強化情況和病理對照增強早期：★有強化…腫瘤組織無強化…壞死組織增強晚期：有強化…腫瘤組織、炎性細胞浸潤無強化…腫瘤組織、壞死組織 瘤周環(huán)形強化…腫瘤、炎性細胞浸潤第27頁，共55頁。膽管細胞癌T1WI低信號T2WI略高信號，黏液湖為更高信號病灶邊界不清動脈期輕度到中度強化門脈期和延遲期有強化肝內膽管擴張多見延遲強化區(qū)內見到擴張的膽管第28頁，共55頁。血管瘤MR表現(xiàn)SE序列T1WI：低信號，邊界清楚T2WI：高信號，“亮燈征”SHHE信號均勻，LHHE信號不均勻出血或血栓－高信號纖維疤痕－低信號囊變－信號比瘤體更高

第29頁，共55頁。動態(tài)增強掃描表現(xiàn)周邊結節(jié)狀或環(huán)形強化，逐漸向中心擴展中心開始強化，逐漸向周邊擴展早期均勻強化，但持續(xù)至門脈期和延遲期早期無強化，門脈期和延遲期開始強化少數(shù)病例始終無充填改變

第30頁，共55頁。

肝腺瘤

病理

少見的良性腫瘤

起源于肝細胞

有完整包膜和服用避孕藥有關第31頁，共55頁。

MR表現(xiàn)T1WI：低信號或略高信號含有脂肪或伴有出血為高信號壞死和鈣化為低信號包膜顯示T2WI：為略高信號或等信號所有序列上和正常肝實質信號一致第32頁，共55頁。動態(tài)增強動脈期：明顯強化，多不均勻門脈期：等信號或略高信號延遲期：等信號或略低信號MR特異性對比劑第33頁，共55頁。血管平滑肌脂肪瘤病理好發(fā)于肝右葉，單發(fā)，女性多見由厚壁血管、平滑肌細胞和成熟的脂肪細胞組成各種成分比例各不相同一般無包膜第34頁，共55頁。MRI表現(xiàn)SE序列：T1WI-低、高或混雜信號T2WI-不同程度的高信號脂肪（T1WI、T2WI高信號，抑脂后信號下降）血管（流空信號，高信號）

第35頁，共55頁。FMPSPGR序列：動脈期：實質部分不均勻強化顯示病灶中心血管影門脈期：延遲強化或強化下降邊界不清第36頁，共55頁。退變結節(jié)（DN)

發(fā)生于有肝硬化或無肝硬化的癌前期病變包括：腺瘤樣增生、腺瘤性增生、巨大再生結節(jié)、結節(jié)性增生、腺瘤增生性結節(jié)、肝細胞假瘤等第37頁，共55頁。病理結節(jié)性肝細胞再生，直徑至少1mm伴有肝細胞變性而無惡性征象和肝實質分界清楚，質地軟低分化DN－肝細胞有輕度不典型增生高分化DN－核漿比高，核濃聚，細胞膜增厚和HCC關系密切第38頁，共55頁。影像學檢查US和CT檢出和定性均困難，MR有一定價值T1WI：高信號T2WI：66％低信號，27％等信號低信號結節(jié)中有高信號結節(jié)提示癌變增強掃描：早期無強化晚期和肝實質信號一致第39頁，共55頁。

局灶性結節(jié)增生（FNH）

病理

良性腫瘤樣病變肝小葉的正常排列結構消失

中心星狀疤痕，包含滋養(yǎng)動脈

腫塊和肝組織分界清楚，無包膜形成

第40頁，共55頁。MR表現(xiàn)

Mattison的標準：

T1WI、T2WI腫瘤呈等信號

除中心疤痕外，腫瘤信號均勻

中心疤痕在T2WI上為高信號符合率〈50%第41頁，共55頁。MR表現(xiàn)和場強強度、設備、序列選擇和掃描參數(shù)有關系T1WI：等信號或略低信號中心疤痕為低信號，邊界不清病灶中心或周邊見到流空血管T2WI：等高信號或等信號

疤痕為高信號

少數(shù)疤痕為低信號（血栓機化）第42頁，共55頁。動態(tài)增強

動脈期：明顯強化中心疤痕及纖維分隔無強化供血動脈，粗大或扭曲門脈期：等高或等信號邊界顯示不清中心疤痕可逐漸強化

中心疤痕延遲強化為FNH的特征性表現(xiàn)

第43頁，共55頁。MnDPDP增強后FNH特點大量攝取Mn，SI高于肝實質強化峰值高，峰值持續(xù)時間長24hr仍然強化明顯疤痕區(qū)不強化（不攝取Mn）第44頁，共55頁。SPIO增強后FNH的特點不同程度的吸收SPIO，信號下降病灶邊界不清中心疤痕顯示清晰第45頁，共55頁。

炎性假瘤

各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變

第46頁，共55頁。MR表現(xiàn)

單發(fā)或多發(fā)，或多個病灶融合而成病灶形態(tài)各異，橢圓形、葫蘆形或香蕉形T1WI：略低或等信號，其內信號不太均勻T2WI：略低信號或等信號夾雜小片狀或斑片狀高信號

纖維分隔形成第47頁，共55頁。動態(tài)增強

動脈期：無強化或輕度強化，邊界不清楚門脈期：周邊環(huán)形強化偏心結節(jié)狀強化棘狀突起強化中心核心樣強化

纖維間隔強化病灶邊界顯示清晰，有病灶縮小的感覺第48頁，共55頁。膽道MR檢查T1WIT2WI動態(tài)增強MRC第49頁，共55頁。膽囊癌MR表現(xiàn)T1WI：稍低或等信號T2WI：中等度的高信號MR動態(tài)增強與螺旋CT動態(tài)增強表現(xiàn)相仿第50頁，共55頁。膽管癌MR表現(xiàn)T1WI：低或等信號T2WI：稍高信號動態(tài)增強：動脈期輕度強化門脈期和延遲期強化明顯MRC：顯示膽管擴張的程度、范圍及梗阻的形態(tài)★膽管壁增厚與延遲強化是診斷的主要依據(jù)第51頁，共55頁。膽總管囊腫MR表現(xiàn)擴張的膽管可呈囊狀、柱狀或憩室狀T1WI上呈低或混雜信號，T2WI上呈高信號MRC：反映膽管樹的全貌準確分型，比CT，ERCP提供更多信息無損傷，不需造影劑成為先天性膽管擴張的首選檢查方法第52頁，共55頁。胰腺MRI檢查方法SE序列：①T1WI+T2WI②T1WI+脂肪抑制技術由于胰腺腺泡組織含較高的水樣蛋白成份，信號↑，顯示胰腺輪廓十分清晰，與腫瘤的信號