腎臟病診斷思路課件

腎臟病診斷思路焦素敏第1頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT內(nèi)科基本功臨床思維好的習(xí)慣第2頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT腎臟病基本診斷思路第一步：是不是腎臟??？第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾??？有條件的要確定病理類(lèi)型；第三步：是哪種綜合征？第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？第3頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT

第一步：是不是腎臟病？血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明腎臟有病。上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。上癥+腎功能異常。以上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎臟病。第4頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT癥狀鑒別診斷血尿蛋白尿水腫高血壓腰痛多尿少尿尿急、尿頻、尿痛第5頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT血尿肉眼血尿鏡下血尿假性血尿真性血尿腎小球性非腎小球性第6頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別

血尿，分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。鏡下血尿：離心渣RBC≥3個(gè)/HPF；或牛包華氏計(jì)算盤(pán)計(jì)數(shù)RBC≥8000個(gè)/ml；或每小時(shí)RBC排泄率>10萬(wàn)個(gè)；或Addis’計(jì)數(shù)RBC>50萬(wàn)個(gè)/12h，以上任何一項(xiàng)均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變，但要排除假性血尿。第7頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，病人尿液呈醬油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色，但查尿無(wú)RBC以資鑒別。第8頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別②一過(guò)性血尿，如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者，劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染（如感冒等）亦可發(fā)生，只有1～2次查尿RBC≥3個(gè)/HPF，多次復(fù)查陰性，通常無(wú)重要意義。③偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿，排除的方法是注意留標(biāo)本。第9頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別④污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。第10頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT腎小球性血尿臨床分析尿三杯試驗(yàn)?zāi)蚣t細(xì)胞位相尿紅細(xì)胞容積分布曲線第11頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT蛋白尿定義程度分級(jí)分類(lèi)功能性腎小球性腎小管性溢出性組織性第12頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT蛋白尿臨床分析24小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白電泳尿微量蛋白第13頁(yè)，共35頁(yè)。第14頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT水腫描述時(shí)間部位程度上下行性加重緩解因素伴隨癥狀第15頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT水腫鑒別

水腫，除腎小球病見(jiàn)浮腫外，還可見(jiàn)于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。心性水腫應(yīng)有心臟病史，有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。

第16頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT水腫鑒別內(nèi)分泌性水腫女性多見(jiàn)，有內(nèi)分泌疾病，水腫24小時(shí)無(wú)明顯變化，而按之無(wú)明顯凹陷。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，而血漿白蛋白低。鑒別要點(diǎn)：尿常規(guī)有無(wú)蛋白尿。第17頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT水腫鑒別腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。第18頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT腰痛鑒別

腰痛，除可見(jiàn)腎臟疾病外，還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、急慢性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成、腎病綜合征、腎細(xì)胞瘤及腎周?chē)装Y，但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)：第19頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT腰痛鑒別①在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；②尿常規(guī)有明顯異常；③腎B超、腎靜脈造影（IVP）有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾病。第20頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT多尿鑒別多尿，指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml，暫時(shí)性多尿持續(xù)性多尿內(nèi)分泌性腎性精神性第21頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT少尿與無(wú)尿定義腎前性腎性腎后性第22頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT腎臟病基本診斷思路第一步：是不是腎臟病？第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾病？有條件的要確定病理類(lèi)型；第三步：是哪種綜合征？第四步：是何種原發(fā)性疾病，腎功能是否正常？第23頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT第二步是腎小球疾?。窟€是非腎小球疾??？第24頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT第三步：是什么綜合征十大綜合征第25頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT

第三步：是什么綜合征

（一）腎小球疾病急性腎小球腎炎綜合征急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征腎病綜合征慢性腎小球腎炎綜合征第26頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT第三步：是什么綜合征（二）非腎小球疾病

腎小管間質(zhì)疾病綜合征尿頻-排尿不適綜合征第27頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT第三步：是什么綜合征急性腎衰慢性腎衰高血壓性腎病綜合征第28頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT第四步腎功能的判斷

原發(fā)性？繼發(fā)性？CKD的分期

1期正常;GFR>90ml/min/1.73m2,伴有與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓其他慢性腎功能損傷的證據(jù)

第29頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT腎功能的判斷2期輕度異常;GFR60~89ml/min/1.73m2,通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕，伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù)度升高3期中度異常;GFR30~59ml/min/1.73m2常見(jiàn)高血壓,鈣吸收減少,磷排出減少,甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血,左心室肥厚

第30頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT腎功能的判斷4期重度異常;GFR15~29ml/min/1.73m2上述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸

中毒,高血鉀,性欲減退5期已確定有腎功能衰竭(ERF);GFR出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重),并出現(xiàn)0~14ml/min/1.73m2或正在接受透析因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留,

食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒(méi)有皮膚病而出現(xiàn)瘙癢)第31頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT繼發(fā)性腎病兒童：過(guò)敏性紫癲腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、先天性腎病青年：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎老年：高血壓腎損害、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病第32頁(yè)，共35頁(yè)。TEXT蝶盤(pán)關(guān)口官將勝，神仙何免？蝶盤(pán)關(guān)口官將勝，神仙何免？蝶—蝶形紅斑盤(pán)—盤(pán)狀紅斑關(guān)—關(guān)節(jié)炎口—口腔潰瘍官—光—光過(guò)敏將—漿—漿膜炎勝—腎—腎損害神—神經(jīng)系統(tǒng)損害仙—血—血液系統(tǒng)損害何—抗核抗體免—免疫系統(tǒng)第33頁(yè)，共35頁(yè)。謝謝第34頁(yè)，共35頁(yè)。內(nèi)容梗概腎臟病診斷思路。第二步：是腎小球疾病，還是非腎小球疾病。血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。上癥+尿常規(guī)異常（蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿）。尿急、尿頻、尿痛。肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別。血尿，分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前列腺和尿道的病變，但要排除假性血尿。假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，病人尿液呈醬油或咖啡色。某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色。某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色，但查尿無(wú)RBC以資鑒別。②一過(guò)性血尿，如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者，劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染（如感冒等）亦可發(fā)生，只有1～2次查尿RBC≥3個(gè)/HPF，多次復(fù)查陰性，