腦卒中患者的血壓管理

腦卒中與高血壓第1頁，共42頁。卒中：日趨嚴重的流行病從全世界而言，卒中每年奪去570萬人的生命。它已經成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴重致殘原因。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國度。五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，開普敦第2頁，共42頁。BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期的預后極差死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中時間卒中復發(fā)倍數010209倍與普通人群相比與同齡同性別人群相比15倍死亡率高達19％卒中復發(fā)率明顯增高第3頁，共42頁。卒中顯著縮短期望壽命1！*數據來自弗萊明翰心臟研究

1.Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:458–66.60歲時的平均剩余生存期(男性)

*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗死的病人有過腦卒中的病人02468101214161820年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調查表明：卒中平均降低人壽命

12年！第4頁，共42頁。中國3個城市的卒中發(fā)病率我國是全球卒中的第一大國Stroke.2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數165萬人每年因卒中死亡的人數（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.3個國家每年卒中死亡人數第5頁，共42頁。在中國，卒中是極其嚴重的問題缺血性卒中發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:＞200萬死亡率:80～130/10萬人口每年死亡病例:＞150萬患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中存活者:600～700萬無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍第6頁，共42頁。腦血管病是我國居民心腦血管病主要死因摘自《中國慢性病報告》，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心，2006年5月第7頁，共42頁。在各個年齡段，均存在卒中發(fā)生的風險按年齡和性別的卒中發(fā)病率NHANES：1999-2002來源:Stroke1991;22:312-318.男女第8頁，共42頁。腦血管病造成的死亡日益攀升第9頁，共42頁。以時間計算每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中第10頁，共42頁。概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于腦部或供應腦部的血管異常導致的腦部病變腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病第11頁，共42頁。腦血管病的類型腦血管病超過24小時24小時內恢復出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實質腦出血蛛網膜下腔出血第12頁，共42頁。腦血管病病因主要病因血管壁病變心臟疾病側枝循環(huán)

協(xié)同病因血液動力學血液流變學其它

第13頁，共42頁。病因危險因素第14頁，共42頁。不可改變的危險因素年齡種族性別家族史第15頁，共42頁?？赡艿奈ｋU因素肥胖體力活動少過度飲酒高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)激素替代治療口服替代治療第16頁，共42頁?？梢愿淖兊奈ｋU因素高血壓

（BP正常人群的5倍以上）吸煙糖尿病無癥狀頸動脈狹窄鐮狀細胞病血脂異常心房纖顫第17頁，共42頁。高血壓與腦卒中第18頁，共42頁。腦卒中病程中出現的高血壓腦卒中患者病發(fā)高血壓很普遍。腦卒中的危險因素（既往）腦卒中的后果急性期高血壓（應激性）可自愈繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應激，焦慮繼發(fā)于顱高壓第19頁，共42頁。卒中急性期高血壓（1）：原因卒中的應急。膀胱充盈。疼痛。既往高血壓。低氧的生理反應。高顱壓。第20頁，共42頁。高血壓（2）：積極降壓情況高血壓腦病。主動脈夾層。急性腎衰。急性肺水腫。急性心梗。第21頁，共42頁。腦卒中急性期高血壓的治療原則首選口服藥延續(xù)或重新給抗高血壓開始的24小時降壓幅度控制在15％如果靜脈給藥，最好選用短效藥第22頁，共42頁。不同年齡組血壓管理目標不同<55歲卒中者發(fā)病時血壓容易升高，若>180/110,應予降壓治療.55-64:若早期血壓>200/110,可緩慢降壓,1周后病情平穩(wěn)后維持在160/89以下65-81:特別慎重低灌注.分水嶺梗死,血管狹窄高發(fā).血壓>210/110,可非常慎重地緩慢降壓.老年人血壓<160/90的急性卒中,盡量不降壓治療第23頁，共42頁。高血壓：矛盾降壓的好處減輕腦水腫。減少出血轉換。預防進一步血管損害。預防卒中復發(fā)。降壓的壞處減少缺血灌注，擴大梗死面積。第24頁，共42頁。急性腦梗死溶栓血壓要求既往有高血壓的患者維持血壓在160-180/100-105既往無高血壓患者,BP維持在160-180/90-100血壓高于185/105,考慮慎重降壓第25頁，共42頁。對于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應盡量控制在140/90以下；而對于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾,因此應根據患者的具體病情控制血壓而不應盲目降壓對于血壓的調控應該根據年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內外血管的狹窄及其程度等來全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內急性卒中合并心衰/夾層動脈瘤例外缺血性腦血管病血壓管理原則第26頁，共42頁。卒中的預防高危人群發(fā)病復發(fā)一級預防二級預防第27頁，共42頁。卒中預防：誰的責任一期預防心內科內分泌神經內科二期預防神經內科心內科內分泌第28頁，共42頁。卒中的預防一期預防：尋找和去除危險因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預防：控制危險因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育活動低鹽低脂飲食循環(huán)障礙第29頁，共42頁。LIFE:氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險87654321046054528446944084332427342244166411739741928

92545884490442443724317424541804119405538941901

897腦卒中(致死和非致死性)校正后的危險減少:24.9%,p=0.0010未校正的危險減少:25.8%,p=0.0006出現第一次事件的患者人數百分比(%)高危人數氯沙坦阿替洛爾

25%

(P=0.001)Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.第30頁，共42頁?？扑貋?（氯沙坦鉀）

血管緊張素II受體(AT1型)拮抗劑

作用強效控制平穩(wěn)持久有效第31頁，共42頁。Devereux.CurrMedResOpin;2007一項隨訪4年以上、納入9193例患者的多中心、隨機、雙盲試驗表明

科素亞顯著降低中至重度高血壓合并LVH患者血壓LIFE研究一項多中心、隨機、雙盲試驗，試驗第一階段納入9193例高血壓合并左室肥厚的患者，患者在洗脫期的血壓為160-200/95-115mmHg（中-重度高血壓）,洗脫期后隨機分配至科素亞組(n=1508)和阿替洛爾組(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中為主要終點比較兩組療效，隨訪至少4年以上1?？扑貋?0mg(n=1508)阿替洛爾50mg(n=1488)試驗第2、4、6月自基線的平均血壓下降值（mmHg）*P=0.015*P＜0.001科素亞vs.阿替洛爾血壓下降均值（mmHg）*P＜0.001*P＜0.001P=NS*P=0.001科素亞50mg+HCTZ12.5mg(n=2424)阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg(n=2408)科素亞100mg+HCTZ12.5mg(n=3255)阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg(n=3123)■

SBP

■

DBP*P值：科素亞血壓下降值vs阿替洛爾血壓下降值第2個月第4個月第6個月第32頁，共42頁。Oparil.ClinTher;1996一項為期16周、納入190例患者的多中心、隨機、非盲、平行研究表明科素亞降壓療效與氨氯地平相當Oparil研究一項多中心、隨機、非盲、平行試驗，納入190例輕到中度高血壓患者（基線坐位舒張壓在95-114mmHg），隨機分配至氯沙坦組(n=97)和氨氯地平組(n=93)，旨在比較兩組降壓療效及患者耐受性。試驗包括4周的安慰劑洗脫期及12周的藥物治療期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)試驗第4周坐位舒張壓下降均值（mmHg）P=0.99科素亞vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）兩組間比較，P=NA第33頁，共42頁。Oparil.ClinTher;1996一項為期16周、納入190例患者的多中心、隨機、非盲、平行研究表明科素亞降壓療效與氨氯地平相當Oparil研究一項多中心、隨機、非盲、平行試驗，納入190例輕到中度高血壓患者（基線坐位舒張壓在95-114mmHg），隨機分配至氯沙坦組(n=97)和氨氯地平組(n=93)，旨在比較兩組降壓療效及患者耐受性。試驗包括4周的安慰劑洗脫期及12周的藥物治療期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)試驗第4周坐位舒張壓下降均值（mmHg）P=0.99科素亞vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）試驗治療第4、8、12周患者坐位舒張壓下降均值（mmHg）兩組間比較，P=NA第34頁，共42頁。一項對國內11項單/雙盲、隨機、對照臨床試驗進行的Meta分析表明析科素亞平穩(wěn)控制中國人晝夜血壓施海明中國人群分析一項對國內11項單/雙盲、隨機、對照臨床試驗進行的Meta分析，共納入891例高血壓患者，其中氯沙坦組450例，其他降壓藥組441例，旨在比較氯沙坦與其他降壓藥短、長期降壓療效，治療范圍及安全性

8。24小時氯沙坦治療期間動態(tài)降壓效果（mmHg）日間夜間■

收縮壓■

舒張壓施海明.中華高血壓雜志;

2007科素亞vs.其他降壓藥血壓下降均值（mmHg）李素云等（n=62），程芳洲等（n=52）第35頁，共42頁。一項隨訪5年、納入31,048例患者的日本全國范圍、多中心、前瞻性試驗表明科素亞長期有效控制血壓達5年J-HEALTH研究一項日本全國范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗，共納入31,048例高血壓患者（基線血壓165.8/94.8mmHg），按臨床需要接受25-100mg氯沙坦治療，旨在評估氯沙坦的降壓療效及安全性，隨訪期5年3?？扑貋喼委?年間患者平均血壓值保持平穩(wěn)（mmHg）Hiroaki.HypertensRes;2008SBPDBP月平均血壓（mmHg）N26,51221,26919,51717,91615,42013,8797,231683第36頁，共42頁。0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例(%)心血管病死亡、腦卒中和心肌梗死氯沙坦阿替洛爾LIFE:

主要復合終點研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危險性下降 13.0%,p=0.021未校正危險性下降 14.6%,p=0.009Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.危險病人數第37頁，共42頁。Slide38阿替洛爾

(n=3979)氯沙坦(n=4019)06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10風險降低25%p<0.001AdaptedfromLindholmLHetalJHypertens2002;20:1879–1886;Dahl?fBetalLancet2002;359:995–1003.終點發(fā)生率研究時間（月）氯沙坦