腦血管疾病醫(yī)學(xué)概論

腦血管疾病

CerebralvascularDiseases第1頁，共91頁。

概述常見病、多發(fā)病發(fā)病率高185-219/10萬新發(fā)200萬/年死亡率高116-142/10萬150萬/年復(fù)發(fā)率高25%致殘率高3/4殘疾，40%重度殘疾世界上三大致死病因之一（惡性腫瘤、心血管疾?。┑?頁，共91頁。腦血管疾?。–VD）是指由各種腦血管病變所引起的腦部病變。腦卒中（stroke）是指急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管病第3頁，共91頁。

一、腦血液供應(yīng)：1.頸內(nèi)動脈系（前循環(huán)）2.椎動脈系（后循環(huán)）第4頁，共91頁。1.頸內(nèi)動脈系（前循環(huán)）大腦前、中動腦動脈:—供應(yīng)大腦半球前3/5（額、頂、顳葉、基底節(jié)、內(nèi)囊）眼動脈—眼球后交通動脈第5頁，共91頁。椎動脈大腦后動脈(大腦半球后2/5-枕葉、部分顳葉、丘腦)小腦前下動脈、后下動脈（小腦）基底動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈（腦干）2.椎動脈系第6頁，共91頁。腦血管病分類神經(jīng)功能缺失時間病情嚴重程度病理性質(zhì)短暫性腦缺血發(fā)作腦卒中小卒中大卒中靜息性卒中出血性卒中缺血性卒中第7頁，共91頁。腦卒中的病理分類缺血性卒中(腦梗死)出血性卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腔隙性梗死第8頁，共91頁。三、腦血管病病因1.

腦血管壁病變①

動脈粥樣硬化②動脈炎③血管先天性異常④外傷⑤中毒、腫瘤等第9頁，共91頁。頸內(nèi)動脈血栓第10頁，共91頁。2.心臟病和血流動力學(xué)改變

①

血壓增高或降低②各種心臟疾病、心功能不全③頸部大血管病變左頸內(nèi)動脈狹窄第11頁，共91頁。3.血液成分和血液流變學(xué)高粘血癥：脫水、紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥、白血病凝血機制異常：抗凝劑、避孕藥等第12頁，共91頁。4.其他病因空氣、脂肪、癌細胞、寄生蟲等栓子５.誘因

精神緊張、情緒激動、過勞、用力過猛、用力排便、氣候變化等第13頁，共91頁。四.腦血管病的危險因素

①高血壓②心臟病③

糖尿?、埽裕桑梁湍X卒中史⑤吸煙、酗酒、動脈粥樣硬化⑥

高脂血癥第14頁，共91頁。腦卒中其他危險因素：

體力活動減少飲食（高鹽、大量攝入肉類、動物油）超重、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動脈硬化無癥狀性頸動脈雜音血液病及血液流變學(xué)異常第15頁，共91頁。

短暫性腦缺血發(fā)作

TransientIschemicAttack

（TIA）

第16頁，共91頁。指歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性腦功能缺失癥狀每次持續(xù)數(shù)分鐘至１小時，不超過24小時完全恢復(fù)，常反復(fù)發(fā)作第17頁，共91頁。

病因、發(fā)病機理

主要病因：動脈粥樣硬化1.微栓塞2.腦血管痙攣3.血液成分、血流動力學(xué)改變4.其他：椎動脈受壓等第18頁，共91頁。臨床表現(xiàn)

1.50-70歲，男性多見2.突然發(fā)作，短暫（數(shù)分、小時）3.不留后遺癥，反復(fù)發(fā)作4.每次發(fā)作癥狀較恒定5.常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥史。第19頁，共91頁。２.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)常見癥狀：受累血管對側(cè)單肢無力、輕偏癱，可伴對側(cè)面部輕癱第20頁，共91頁。3.椎-基底動脈TIA的表現(xiàn)常見癥狀眩暈平衡失調(diào)第21頁，共91頁。輔助檢查

CT、MRI：檢查大多正常，部分病例可見腦內(nèi)有小梗塞灶或缺血灶。血常規(guī)生化檢查、血脂血液流變學(xué)（RBC壓積，血粘稠度、血小板）

第22頁，共91頁。診斷

診斷要點1.50歲以上突然發(fā)病，時間短，反復(fù)發(fā)作。2.癥狀24小時內(nèi)恢復(fù)。3.間歇期正常。第23頁，共91頁。治療

目的消除病因、減少及預(yù)防復(fù)發(fā)、保護腦功能

1.病因治療高血壓、心臟病、高血脂、頸椎病等第24頁，共91頁。２.預(yù)防性藥物治療（１）抗血小板凝集劑阿司匹林（環(huán)氧化酶抑制劑）：小劑量50-325mg/d雙嘧達莫：25-50mgTid與上藥合用氯吡格雷：75mg/d

第25頁，共91頁。（２）抗凝藥物肝素、低分子肝素、華法林（3）其他中醫(yī)中藥：丹參、川芎、紅花、水蛭等血管擴張藥：脈栓通、煙酸、罌粟堿第26頁，共91頁。３.腦保護治療鈣離子拮抗劑尼莫地平20-40mgTid鹽酸氟桂嗪5mgqN（用于椎動脈型)第27頁，共91頁。

腦梗死

Cerebralinfarction第28頁，共91頁。腦梗死（ＣＩ）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。臨床類型

腦血栓形成、腔隙性梗死、腦栓塞第29頁，共91頁。

一、腦血栓形成

Cerebralthrombosis

（CT）第30頁，共91頁。腦動脈粥樣硬化等血管增厚、管腔狹窄閉塞血栓形成局部血流減少或中斷腦組織缺血、缺氧、軟化出現(xiàn)局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征第31頁，共91頁。病因

1.動脈管腔狹窄和血栓形成*腦動脈粥樣硬化（最常見）導(dǎo)致血管腔狹窄和血栓形成*各種病因動脈炎和藥源性動脈炎（可卡因、安非他明）第32頁，共91頁。2.

血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血、偏頭痛、子癇和頭外傷等病人3.

原因不明可能與來源不明的微栓子和血管痙攣有關(guān)第33頁，共91頁。臨床表現(xiàn)

1.一般特點：中老年（動脈粥樣硬化）中青年（動脈炎）安靜、休息狀態(tài)下發(fā)病部分有前驅(qū)癥狀：ＴＩＡ癥狀神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在病后１０余小時或１－２天內(nèi)達到高峰大多數(shù)病人意識清醒或僅有輕度意識障礙第34頁，共91頁。腦梗死的臨床綜合征（１）頸內(nèi)動脈閉塞綜合征:眼動脈受累:出現(xiàn)單眼一過性視朦病側(cè)頸動脈搏動減弱或消失眼或頸部血管雜音，“三偏”，失語(主側(cè)半球)第35頁，共91頁。（２）大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞：“三偏”；失語（優(yōu)勢側(cè)）；不同程度意識障礙第36頁，共91頁。輔助檢查1．頭顱CT：24-48小時后出現(xiàn)低密度梗死灶2．ＭＲＩ檢查3.腦血管造影（DSA、MRA）4．其他

ＴＣＤ、血液流變學(xué)等第37頁，共91頁。第38頁，共91頁。MRI第39頁，共91頁。診斷１.診斷要點：突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，癥狀２４小時以上具有腦梗死的一般特點神經(jīng)癥狀和體征符合某一血管綜合征經(jīng)ＣＴ／ＭＲＩ發(fā)現(xiàn)梗死灶，診斷可確定。

第40頁，共91頁。治療

１.

急性期的治療原則１）超早期治療２）綜合性腦保護治療３）個體化治療原則４）整體化觀念５）對卒中的危險因素及時的給予預(yù)防性干預(yù)治第41頁，共91頁。2.

超早期溶栓治療

治療時間窗：６小時內(nèi)（１）

臨床常用的溶栓藥物：尿激酶：２５－１００萬Ｕ加入葡萄糖或生理鹽水中靜脈滴注３０分－２小時滴完ｒｔ－ＰＡ：０.９ｍｇ／ｋｇ第42頁，共91頁。3.抗凝治療：低分子肝素等4.腦保護治療胞磷膽堿、依達拉奉等5.降纖治療：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶6.抗血小板聚集治療（前述）7.其他：神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑（腦蛋白水解物）等8.

外科治療（開顱減壓）第43頁，共91頁。

9.

一般治療：

維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療（１）維持呼吸道通暢及控制感染（２）監(jiān)護：注意血壓、血糖、水電解質(zhì)等情況（３）治療腦水腫：甘露醇、速尿白蛋白第44頁，共91頁。１０.卒中病房治療１１.康復(fù)治療１２.預(yù)防性治療阿司匹林等第45頁，共91頁。

腦栓塞

Cerebralembolism

第46頁，共91頁。栓子阻塞腦動脈引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、缺氧及腦功能障礙第47頁，共91頁。病因

1.心源性最常見，占６０－７５％，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄等心臟病伴心房纖顫２.非心源性大血管粥樣硬化斑脫落、膿栓、脂肪栓、腫瘤栓、空氣栓３.來源不明：約３０％第48頁，共91頁。臨床表現(xiàn)

1.任何年齡均可發(fā)病(與病因有關(guān))多在活動中突然發(fā)病常無前驅(qū)癥狀起病急驟，神經(jīng)局灶癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達到高峰第49頁，共91頁。２.病人多數(shù)意識清醒或輕度意識障礙３.局限性神經(jīng)功能缺失與栓塞動脈供血區(qū)相對應(yīng)

第50頁，共91頁。４.大多數(shù)有栓子來源的原發(fā)?。喝顼L(fēng)濕性心臟病、冠心病和心律失常等

第51頁，共91頁。輔助檢查

1.頭顱CT、ＭＲＩ2.心電圖、超聲心動圖、多普勒第52頁，共91頁。診斷

診斷要點：1．起病急驟，數(shù)秒、數(shù)分鐘出現(xiàn)偏癱失語、一過性意識障礙、抽搐發(fā)作等癥狀，有心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來源2．發(fā)現(xiàn)其他臟器栓塞、心電圖異常3．ＣＴ、ＭＲＩ可明確診斷第53頁，共91頁。治療

1.一般治療同腦血栓形成2.

腦水腫的治療：

藥物降顱壓；大顱瓣切除減壓；栓子摘除術(shù)3.抗凝治療（同前）4.抗血小板治療（同前）第54頁，共91頁。5.預(yù)防腦栓塞復(fù)發(fā)：

抗心律失常藥電復(fù)律治療房顫預(yù)防性抗凝治療第55頁，共91頁。腦出血

intracerebralhemorrhage

（ICH）

第56頁，共91頁。

指自發(fā)性腦實質(zhì)出血，占腦卒中的２０％－３０％第57頁，共91頁。病因及發(fā)病機理

1.病因高血壓合并小動脈硬化最常見（約50%ＩＣＨ是因高血壓所致）其他病因：血液病、腦淀粉樣血管病變、動脈瘤、動靜脈畸形、動脈炎、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等第58頁，共91頁。病理

70%高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)（豆紋動脈破裂）腦干、腦葉、小腦齒狀核各占約10%。第59頁，共91頁。出血—血腫—腦組織受壓移位—腦疝形成（腦出血早期死因）腦干第60頁，共91頁。臨床表現(xiàn)

1．50-70歲男性多見，冬季發(fā)病多，高血壓史2．前軀癥狀：頭昏、頭痛、肢體麻木3.突然發(fā)病、起病急、活動中白天發(fā)病，情緒激動時發(fā)4.數(shù)分鐘、數(shù)小時內(nèi)癥狀達高峰因出血部位、出血量不同而臨床特點各異。第61頁，共91頁?；坠?jié)區(qū)出血殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）：最常見，占60%，表現(xiàn)：“三偏”，失語出血量大可有意識障礙出血量少，僅表現(xiàn)純運動、感覺障礙，無頭痛、嘔吐。第62頁，共91頁?；坠?jié)出血第63頁，共91頁。輔助檢查

1.

CT：首選檢查方法，為高密度影2.ＭＲＩ：對腦干出血優(yōu)于ＣＴ3.

數(shù)字減影腦血管造影（ＤＳＡ）4.腦脊液檢查：腦壓增高，脊液呈均勻血性5.血、尿、便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖檢查：白血球、尿素氮、血糖可短暫升第64頁，共91頁。CT第65頁，共91頁。診斷診斷依據(jù)：1．50歲以上，高血壓史，活動中、情緒激動時突然發(fā)病2．迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀3．頭顱CT：高密度影第66頁，共91頁。治療采取積極合理的治療，以挽救生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度，降低復(fù)發(fā)率第67頁，共91頁。１.內(nèi)科治療保持安靜，臥床休息，減少探視生命體征、瞳孔、意識監(jiān)測保持呼吸道通常，吸氧加強護理意識障礙、消化道出血者禁食２４－４８小時后，放胃管第68頁，共91頁。(1)血壓緊急處理180/105mmHg為宜收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，在脫水治療的同時應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療

(2)控制腦水腫甘露醇、利尿藥（速尿）、甘油、10%血清白蛋白第69頁，共91頁。(3)抗纖維蛋白溶解藥有必要者3小時內(nèi)用(4)營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡入量：尿量＋500ml每日補鈉、鉀、糖（5）并發(fā)癥治療感染（肺、泌尿道）應(yīng)激性潰瘍稀釋性低納血癥癇性發(fā)作、中樞性高熱第70頁，共91頁。2.外科治療手術(shù)：開顱血腫清除術(shù)鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)錐孔穿刺血腫清除術(shù)立體定向血腫引流術(shù)腦室引流術(shù)第71頁，共91頁。3.康復(fù)治療康復(fù)治療宜盡早進行包括身心功能康復(fù)第72頁，共91頁。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

Subarachoidhemorrhage

第73頁，共91頁。各種原因所致的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血進入蛛網(wǎng)膜下腔第74頁，共91頁。病因1.粟粒樣動脈瘤：最多見，約75%2.動靜脈畸形3.梭形動脈瘤：高血壓動脈硬化第75頁，共91頁。4.腦底異常血管網(wǎng)癥5.其他：顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織病、腦血管炎、血液病、霉菌性動脈瘤等第76頁，共91頁。臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡：任何年齡可發(fā)病，與病因有關(guān)動脈瘤：30-60歲，女性多見腦血管畸形：多見于青少年第77頁，共91頁。病前誘因：劇烈運動、過勞、激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等。第78頁，共91頁。SAH的典型表現(xiàn)：突然劇烈頭痛、嘔吐腦膜刺激征血性脊液第79頁，共91頁。輔助檢查

1．頭顱CT：確診SAH的首選診斷方法蛛網(wǎng)膜下腔、腦室見高密度影2．腦脊液（CSF）：均勻一致血性，壓力增高。3．?dāng)?shù)字減影血管造影（DSA）：發(fā)現(xiàn)動脈瘤、血管畸形第80頁，共91頁。4．MRI、MRA：直徑3-15mm動脈瘤檢出率84-100%。5．經(jīng)顱多譜勒：追蹤監(jiān)測SAH后腦血管痙攣6．實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)等檢查有助于尋找出血的病因第81頁，共91頁。第82頁，共91頁。診斷要點：1．突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，無局灶性神經(jīng)體征，伴或不伴有意識障礙2.CSF均勻一致血性，壓力增高；眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血3.常規(guī)CT檢查證實臨床診斷，并進行病因?qū)W診斷第83頁，共91頁。治療原則：控制繼續(xù)出血防治遲發(fā)性腦血管痙攣去除病因防復(fù)發(fā)第84頁，共91頁。一.內(nèi)科治療：（１）一般治療：住院監(jiān)護，絕對臥床4-6周鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保持大便通暢防低鈉血癥和低血容量心電監(jiān)護留置導(dǎo)尿管、營養(yǎng)支持（胃管）、防治并發(fā)癥第85頁，共91頁。（２）降顱壓治療：20%甘露醇、速尿、白蛋白等顳下減壓術(shù)和腦室引流（3）防治再出血：1）6-氨基己酸：4-6g+100ml液體靜脈點滴，15-30分鐘滴完，24g/d，7-10天2）止血芳酸：0.2-0.4緩慢靜脈注射，Bid。3）立止血等第86頁，共91頁。（4）防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣離子拮抗劑（5）腦脊液置換療法：腰穿放腦脊液第87頁，共91頁。

二、手術(shù)治療去除病因及