中醫(yī)腫瘤科臨床診療指南 直腸癌

中醫(yī)腫瘤科臨床診療指南直腸癌1范圍本《指南》規(guī)定了直腸癌的診斷、辨證、治療。本《指南》適用于直腸癌的的診斷和治療。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本《指南》。直腸癌carcinomaofrectum直腸癌是指發(fā)生于齒狀線至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌。按照病變部位，直腸癌分為高位、中位和低位直腸癌[1-2]。我國直腸癌的發(fā)病率占大腸癌總發(fā)病率的60%70%，并以腹膜反折平面以下的中、低位直腸癌占大多數(shù)，明顯較國外高。3診斷3.1診斷要求3.1.1臨床癥狀直腸癌發(fā)病相對較隱匿，其早期癥狀不明顯，缺乏特異性。隨著腫瘤的生長，可逐漸出現(xiàn)相對應的癥狀：早期多見排便習慣改變，便次增多或減少，伴有肛門墜脹。繼而發(fā)生便血，色鮮紅或暗紅，伴有黏液，且便次增多，有里急后重，或膿血便。晚期由于腫瘤導致腸腔逐漸狹窄而出現(xiàn)糞便變細、變扁或排便困難，甚至出現(xiàn)腸梗阻征象。腫瘤可轉(zhuǎn)移至肝、肺等部位。侵及骶叢時，可有劇烈疼痛，全身出現(xiàn)惡病質(zhì)。3.1.2體征指診可查出癌腫的部位，距肛緣的距離，癌腫的大小、范圍、固定程度、與周圍臟器的關系等[3]。3.1.3輔助檢查直腸癌輔助檢查基本同結(jié)腸癌，但直腸腔內(nèi)超聲和盆腔MRI對于直腸癌的臨床分期診斷顯得尤為重要。內(nèi)鏡檢查是診斷直腸癌最有效的檢查方法，可直接觀察病灶，并取活體組織行病理明確診斷。3.1.4病理分期診斷直腸癌的病理分期診斷同結(jié)腸癌。3.2鑒別診斷3.2.1內(nèi)痔內(nèi)痔是直腸末X黏膜下的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的柔軟的靜脈團。初發(fā)常以無痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混，多在排便時滴血或射血。出血呈間歇性，嚴重時可引起貧血。3.2.2潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎主要侵及直腸、結(jié)腸黏膜層，常形成糜爛、潰瘍，為一種原因不明的彌漫性非特異性大腸炎性疾病，以黏液血便、腹痛、腹瀉為主要癥狀，多數(shù)病程緩慢，反復發(fā)作。3.2.3克羅恩病克羅恩病屬慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，以遠X小腸和近X結(jié)腸多見，主要表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、腸梗阻等。3.2.4直腸息肉直腸息肉泛指自直腸黏膜突向腸腔的隆起型病變。多發(fā)生在40歲以上，年齡越大，發(fā)生率越高。病理上常將息肉分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤，直腸癌多由此類息肉演變而來，發(fā)生在直腸者以單個較多，有蒂。非腫瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等[4]。3.2.5血吸蟲病肉芽腫病病人肝脾腫大，嗜酸性粒細胞增高，糞便中可發(fā)現(xiàn)吸血蟲卵或孵化出血蚴，腸黏膜活組織檢查中可查到蟲卵沉著。3.2.6直腸結(jié)核起病緩慢，多有原發(fā)結(jié)核病灶存在。午后發(fā)熱、盜汗，腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，病理組織活檢可資鑒別。3.2.7慢性菌痢慢性菌痢主要病理變化是結(jié)腸潰瘍性病變，潰瘍邊緣可有息肉形成，潰瘍愈合后留有瘢痕，導致腸狹窄，若瘢痕正在腸腺開口處，可阻塞腸腺，導致囊腫形成。4辨證本指南根據(jù)專家共識采用分期分階段辨證，共分為圍手術(shù)期、輔助治療期、康復期、姑息治療期四個時期，分期如下：4.1圍手術(shù)期時間段為確定手術(shù)治療時間起，至術(shù)后輔助放化療結(jié)束后[5]；辨證如下[6-10]：4.1.1濕熱蘊結(jié)腹部陣痛，大便帶血或有黏液膿血，里急后重，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，脘腹脹痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4.1.2瘀毒內(nèi)結(jié)腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。4.1.3氣血虧虛腹脹痛，大便成形，或帶黏液膿血，肛門墜脹，甚至脫肛，面色萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言，舌淡，苔薄白，脈沉細無力。4.1.4氣血瘀滯腹中積塊軟而不堅，固著不移，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，苔薄白，脈弦細澀。4.2輔助治療期中醫(yī)學認為，直腸癌是氣、瘀、痰、毒、熱互結(jié)而成，治病貴在辨證。針對直腸癌術(shù)后化療患者，脾胃虧虛、肝胃不和、瘀毒內(nèi)結(jié)、脾腎陽虛的特點，運用中醫(yī)學的辨證施治理論，以扶正固本為原則，以健脾益胃、疏肝和胃、清熱解毒、健脾益腎為法治療[11]；辨證如下[12]：4.2.1脾胃虧虛飲食減少，食后腹脹，大便溏瀉，肢體浮腫，體倦無力，氣短懶言，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。4.2.2肝胃不和胃脘或脅肋脹滿疼痛，噯氣，呃逆，吞酸，情緒抑郁，不欲食，苔薄黃，脈弦。4.2.3瘀毒內(nèi)結(jié)腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。4.2.4脾腎陽虛腹脹痛，畏寒肢冷，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，腰膝酸軟，大便溏薄，小便清長，舌淡胖，苔白薄，脈沉細微。4.3康復期：直腸癌術(shù)后放化療后康復階段；辨證如下[12]：4.3.1肝胃不和胃脘或脅肋脹滿疼痛，噯氣，呃逆，吞酸，情緒抑郁，不欲食，苔薄黃，脈弦。4.3.2瘀毒內(nèi)結(jié)腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。4.3.3濕濁內(nèi)蘊脘腹痞滿，身重疲乏、神志昏沉、胸脘痞滿、不思飲食、大便黏膩不爽、小便不利或黃赤，舌淡紅，苔白膩或黃膩，脈沉。4.3.4氣血瘀滯腹中積塊軟而不堅，固著不移，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，苔薄白，脈弦細澀。4.4姑息治療期：不能耐受手術(shù)、放化療的晚期直腸癌患者所處的時期；辨證如下[13-18]：4.4.1濕熱蘊結(jié)腹部陣痛，大便帶血或有黏液膿血，里急后重，肛門灼熱，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，脘腹脹痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4.4.2瘀毒內(nèi)結(jié)腹部拒按，或腹內(nèi)結(jié)塊，里急后重，大便膿血，色紫暗，量多，煩熱口渴，面色晦暗，或有肌膚甲錯，舌紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀。4.4.3濕濁內(nèi)蘊脘腹痞滿，身重疲乏、神志昏沉、胸脘痞滿、不思飲食、大便黏膩不爽、小便不利或黃赤，舌淡紅，苔白膩或黃膩，脈沉。4.4.4脾腎陽虛腹脹痛，畏寒肢冷，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，腰膝酸軟，大便溏薄，小便清長，舌淡胖，苔白薄，脈沉細微。4.4.5氣血虧虛腹脹痛，大便成形，或帶黏液膿血，肛門墜脹，甚至脫肛，面色萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言，舌淡，苔薄白，脈沉細無力。4.4.6肝腎陰虛腹脹痛，大便形狀細扁，或帶黏液膿血，形體消瘦，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，盜汗，舌紅，少苔，脈數(shù)細。5治療5.1治療原則直腸癌的治療方法目前仍以手術(shù)切除為主，佐以放療、化療、免疫治療等，近年來中醫(yī)藥的參與，可提高治療的效果。直腸癌在治療前，需根據(jù)不同的分期而選擇不同的治療方案，具體如下：當癌腫局限于腸壁時，應切除病變腸段及其淋巴引流區(qū)，以達到徹底根治的目的。此時，根治性切除是首選的治療。對癌腫已穿透腸壁或已伴區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移者，采用根治性切除手術(shù)雖也能達到根治的目的，但無法排除殘留肉眼看不見的轉(zhuǎn)移的可能，為此必須加強手術(shù)前后的綜合治療。對原發(fā)癌腫尚能切除，但已有遠處轉(zhuǎn)移的病例，應在全身化療的基礎上，盡早切除原發(fā)腫瘤，然后進行綜合治療。如轉(zhuǎn)移病變?yōu)閱伟l(fā)者，則可視患者或者器官受累的情況，應在加強綜合治療的基礎上，盡量爭取切除原發(fā)腫瘤。對局部癌腫確已無法切除的病例，為解除或防止梗阻，可首先做造瘺術(shù)；對多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移的病例，可經(jīng)胃十二指腸、胃右或網(wǎng)膜右動脈插管至肝動脈內(nèi)，放置化療泵，進行區(qū)域化療。5.2分證論治根據(jù)各期證型分布，參照2012年中XX醫(yī)藥學會直腸癌臨床指南、相關文獻、教材及專家共識，分列如下[19-21]：5.2.1濕熱蘊結(jié)證治法：清利濕熱主方：清腸飲（《辨證錄》）加減常用藥：銀花、當歸、地榆、麥冬、元參、生X草、薏仁、黃芩等。5.2.2瘀毒內(nèi)結(jié)證治法：清熱利濕，解毒散結(jié)。主方：槐角地榆丸（《外科大成》）加減。常用藥：槐角、白頭翁、敗醬草、地榆、荊芥、黃芩、椿皮、梔子、生地、白芍、枳殼等。5.2.3氣血虧虛證治法：補氣益血。主方：八珍湯（《瑞竹堂經(jīng)驗方》）加減。常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、當歸、X芎、白芍、熟地黃、X草等。5.2.4脾胃虧虛證治法：健脾益胃主方：四君子湯（《太平臺X和劑局方》）加減。常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、X草等。5.2.5氣血瘀滯證治法：活血化瘀主方：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。常用藥：靈脂、當歸、X芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、玄胡索、X草、香附、紅花、枳殼等。5.2.6脾腎陽虛證治法：溫補脾腎。主方：理中湯（《傷寒論》）＆四神丸（《政治準繩》）加減。常用藥：人參、白術(shù)、干姜、X草、肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸等[2]。5.2.7肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎主方：知柏地黃湯（《景岳全書》）加減。常用藥：知母、黃柏、熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、茯苓等。5.2.8濕濁內(nèi)蘊證治法：利濕化濁主方：萆薢分清飲（《醫(yī)學心悟》）加減。常用藥：X萆薢、黃柏、石菖蒲、茯苓、白術(shù)、蓮子心、丹參、車前子等。5.2.9陽虛濕阻證治法：溫陽化濕主方：附子理中丸（《太平臺X和劑局方》）加減。常用藥：炮附子、人參、白術(shù)、炮姜、X草等。5.2.10肝胃不和證治法：疏肝和胃主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。常用藥：陳皮、柴胡、X芎、香附、枳殼、芍藥、X草等。或主方：大柴胡湯（《傷寒論》）加減。常用藥：柴胡、黃芩、大黃、枳實、半夏、白芍、大棗、生姜等。5.3中成藥可選用以下幾類：復方斑蝥膠囊、抗癌平丸、消癌平片、養(yǎng)正消積膠囊、艾迪注射液、康艾注射液、參芪扶正注射液等5.4外用藥治療參見結(jié)腸癌的外治療法。5.5其他療法可參考以下治法：中藥保留灌腸、直腸灌注治療、針灸治療、深部熱療。5.6手術(shù)治療參照中華醫(yī)學會大腸癌的手術(shù)5.7放療放療作為手術(shù)治療的輔助療法，有提高療效的作用。術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，降低患者術(shù)后復發(fā)率。術(shù)后放療適用于晚期患者，或手術(shù)未達到根治效果，或術(shù)后局部復發(fā)的患者等。術(shù)中放療適用于位置較深的小癌灶或術(shù)中疑有癌殘留的部位（臨床分期T3-4推薦術(shù)前放療或同步放化療）。5.8化療參見結(jié)腸癌的化療。5.9介入治療參見結(jié)腸癌的介入治療。5.10中醫(yī)調(diào)護5.10.1特色調(diào)護中醫(yī)調(diào)護直腸癌可以采用下列特色療法：針灸、穴位注射、耳針、電針、穴位貼敷，1、圍手術(shù)期腸梗阻中醫(yī)治療，包括中藥灌腸治療；2、術(shù)后、放化療后綜合征治療，包括中藥外洗、浸泡治療，以溫陽、活血、行氣、清熱等方藥組成；3、可適當行太極拳、氣功及導引等輔助治療。5.10.2情志調(diào)理直腸癌患者存在心理障礙，臨床上診治應采取以下干預措施：語言開導法、移情卻病法、順意療法、行為干預法等等。5.10.3飲食調(diào)養(yǎng)直腸癌患者日常飲食應注意多食X鮮蔬菜和水果、進食低脂飲食、進食易消化食物、進食高優(yōu)質(zhì)蛋白、進食高碳水化合物，保持大便通暢、規(guī)律。參?考?文?獻[1]NCCN腫瘤學臨床實踐指南——直腸癌（2015年第2版）[2]中華人民共和國衛(wèi)生和健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局，中華醫(yī)學會腫瘤學分會．中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）[J]。中華消化外科雜志，2015，14（10）:783-799.[3]陳孝平，汪XX．外科學[M]。第八版。XX:人民衛(wèi)生出版社，2013.[4]吳在德，吳X漢．外科學[M]。第七版。XX:人民衛(wèi)生出版社，2008.[5]李乃卿．中西醫(yī)結(jié)合外科學[M]。第一版。XX:中國中醫(yī)藥出版社，2010.[6]范小華，譚康聯(lián)，徐小平，等．大腸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證候分布及動態(tài)變化規(guī)律的臨床研究[J]．X中醫(yī)，2009，（10）:28-29.[7]宋曉鋒．大腸癌術(shù)前中醫(yī)證候分布特點研究[J]。XX中醫(yī)藥大學，2009.[8]王曉鋒．大腸癌圍手術(shù)期中醫(yī)證候分布、演變與臨床病理分期的相關性研究[J]。中國中醫(yī)科學院，2008.[9]譚康聯(lián)．大腸癌患者術(shù)后生存質(zhì)量與中醫(yī)證型的相關性研究[J]。XX中醫(yī)藥大學，2008.[10]徐玉芬，王輝，郭勇，等．圍手術(shù)期大腸癌患者中醫(yī)癥狀特點及證型分布規(guī)律初步分析[J]。中XX醫(yī)藥雜志，2013（3）:849-851.[11]劉紅茹，劉紅英．劉紅英教授在結(jié)直腸癌術(shù)后化療中運用中藥的臨床經(jīng)驗[J]。XX中醫(yī)藥學報，2013（3）:43-44.[12]參照2012年中XX醫(yī)藥學會直腸癌臨床指南[13]節(jié)陽華，何文婷，張洪亮．白頭翁湯治療晚期結(jié)直腸癌的藥效基因組學研究[J]。中國醫(yī)藥，2015，10（6）：865-868.[14]崔同建，陳香蓮，焦軍全，等．晚期結(jié)直腸癌的中醫(yī)病位證素與外周血p53、nm23的關系探討[J]。XX中醫(yī)藥，2011，42（5）:1-3.[15]李國峰．李國棟教授對晚期大腸癌病因病機的認識[J]。光明中醫(yī)，2008（3）:286-288.[16]鄭心婷，林麗珠，陳漢銳．祛瘀解毒法治療老年晚期結(jié)直腸癌患者的近期療效觀察[J]。醫(yī)藥前沿，2012，02（8）：312-314.[17]許仲X，楊宇飛，何斌，等．晚期結(jié)直腸癌中醫(yī)治療優(yōu)勢病例特點探討分析[