病情掌握課件

護(hù)士病情掌握劉冬蓮內(nèi)容提要一、哪九知道？二、如何歸納九知道？三、舉例解析四、各類風(fēng)險(xiǎn)單規(guī)范與要求病情九知道床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療、飲食護(hù)理（護(hù)理診斷、護(hù)理措施）、心理問(wèn)題應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)依次要求第一：床號(hào)第二：姓名如：尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：現(xiàn)在我來(lái)報(bào)告患者相關(guān)情況。9床李三明確診斷第一診斷：本?？圃\斷---通過(guò)手術(shù)、其他治療解決，醫(yī)生診斷排序第一如硬膜下血腫第二診斷：本?？圃\斷---通過(guò)保守治療解決等，醫(yī)生診斷排序第二如：雙額葉腦挫裂傷第三診斷：其他?？圃\斷---骨折、肺挫傷等

病情掌握如何閱讀病歷通過(guò)入院評(píng)估，查體，看醫(yī)囑，與醫(yī)生溝通，查看護(hù)理病歷和醫(yī)療病歷，舉例病情掌握入院情況入院后有何處置現(xiàn)有病人情況介紹脫水類—甘露醇、吡拉西坦氯化鈉等

抗生素－頭孢哌酮鈉舒巴坦（舒普深）等

護(hù)胃類－泮托拉唑鈉等

護(hù)腦類－依達(dá)拉奉等

改善記憶力－奧拉西坦等

護(hù)肝，降轉(zhuǎn)氨酶－異甘草酸鎂等

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)－單唾液四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等

增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)－復(fù)方氨基酸（綠支安）等護(hù)理診斷根據(jù)病情，收集資料提出，通過(guò)護(hù)理手段能解決的護(hù)理問(wèn)題首優(yōu)：會(huì)威脅病人生命，需立即解決問(wèn)題。如意識(shí)障礙清理呼吸道無(wú)效；組織灌注量不足等中優(yōu)：不會(huì)威脅生命，能導(dǎo)致身體不健康或情緒上變化。如：潛在并發(fā)癥；舒適的改變次優(yōu)：應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活問(wèn)題。如：進(jìn)食方式改變，廢用綜合癥；排便異常等

如何提出護(hù)理問(wèn)題有意識(shí)障礙者，第一：意識(shí)障礙危重護(hù)理計(jì)劃心理問(wèn)題通過(guò)查體，溝通交流了解病人是否存在心理問(wèn)題或心理障礙，意識(shí)障礙病人除外所有病人均要評(píng)估。無(wú)有：緊張焦慮、恐懼、抑郁等應(yīng)急風(fēng)險(xiǎn)符合有意外風(fēng)險(xiǎn)條件者，建立了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單和床頭有風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)者，根據(jù)八防評(píng)估病人實(shí)際情況，針對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)要知曉預(yù)案防燙傷、防拔管、防墜床、防跌倒、防壓瘡、防誤吸、防深靜脈血栓、防走失內(nèi)容提要一、哪九知道？二、如何歸納九知道？三、舉例解析四、各類風(fēng)險(xiǎn)單規(guī)范與要求舉例------九知道陳述

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)，現(xiàn)在由我來(lái)報(bào)告患者相關(guān)情況。30床，劉九林診斷：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2、高血壓?。O高危期）；3、墜積性肺炎。舉例------治療遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，輸液3000ml,輸入藥物有脫水類-吡拉西坦氯化鈉；抗生素－頭孢哌酮鈉舒巴坦（舒普深）；護(hù)胃類－泮托拉唑鈉；護(hù)腦類－依達(dá)拉奉；改善記憶力－奧拉西坦；護(hù)肝降轉(zhuǎn)氨酶－異甘草酸鎂；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)－單唾液四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉；增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)－復(fù)方氨基酸（綠支安）。舉例------飲食鼻飼飲食自制雜糊，牛奶、果汁等，2-3小時(shí)進(jìn)食一次，一次約200ml，舉例------心理問(wèn)題無(wú)內(nèi)容提要一、哪九知道？二、如何歸納九知道？三、舉例解析四、各類風(fēng)險(xiǎn)單規(guī)范與要求神經(jīng)外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單規(guī)范與要求一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單分類二、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的范圍三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)告知及溫馨提示五、附：1、壓瘡評(píng)分內(nèi)容表2、難免壓瘡評(píng)分表3、院外壓瘡評(píng)分表及報(bào)告程序1、導(dǎo)管評(píng)估單：所有有管道的病人。2、跌倒/墜床單：高危妊娠產(chǎn)婦、步態(tài)不穩(wěn)、年齡≥70歲或≤12歲、依從性差、意識(shí)障礙、精神及行為異常、功能障礙（失語(yǔ)、截癱或偏癱、視覺(jué)障礙）、既往或現(xiàn)有眩暈跌倒史及使用鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、抗癲癇藥、抗高血壓、降血糖藥患者。3、壓瘡評(píng)估單：昏迷、老年（≥70歲）臥床病人，過(guò)度消瘦及過(guò)度肥胖臥床病人、截癱或偏癱病人，大小便失禁病人，高度水腫病人，由于各種原因需嚴(yán)格限制翻身者。神經(jīng)外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單規(guī)范與要求一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單分類二、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的范圍三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)告知及溫馨提示五、附：1、壓瘡評(píng)分內(nèi)容表2、難免壓瘡評(píng)分表3、院外壓瘡評(píng)分表及報(bào)告程序動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)機(jī)⑴、導(dǎo)管評(píng)估單：a、所有新置入管道或拔除管道時(shí)；b、患者意識(shí)有改變時(shí)（出現(xiàn)躁動(dòng)或意識(shí)下降成昏迷）；c、患者需吸痰，出現(xiàn)嗆咳、呃逆，排泄失禁，恐懼、焦慮。動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)機(jī)⑵、跌倒/墜床評(píng)估單：a、患者出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)；b、患者排泄出現(xiàn)失禁或?qū)驎r(shí)；c、患者使用特殊藥物時(shí)。（①鎮(zhèn)靜催眠藥；②肌松劑；③輕瀉劑；④利尿劑；⑤麻醉藥；⑥抗組織胺藥；⑦抗高血壓藥；⑧抗癲癇、抗痙攣藥；⑨抗抑郁、精神病藥；⑩降血糖⑶、壓瘡評(píng)估單：A、患者意識(shí)有改變時(shí)（好轉(zhuǎn)、惡化時(shí)均需）；B、患者出現(xiàn)大小便失禁時(shí)；C、患者活動(dòng)能力或移動(dòng)肢體能力不改變時(shí)（如：能移動(dòng)四肢、能下床活動(dòng)等）；D、營(yíng)養(yǎng)攝取能力好轉(zhuǎn)或下降時(shí)

神經(jīng)外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單規(guī)范與要求一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單分類二、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單的范圍三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的評(píng)估時(shí)機(jī)及頻次四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)告知及溫馨提示五、附：1、壓瘡評(píng)分內(nèi)容表2、難免壓瘡評(píng)分表3、院外壓瘡評(píng)分表及報(bào)告程序風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)告知及溫馨提示床邊“八防”提示：一、防燙傷標(biāo)識(shí)：所有住院患者。

二、防拔管標(biāo)識(shí)：所有置管患者。三、防跌倒/墜床標(biāo)識(shí)：有墜床/跌倒危險(xiǎn)填寫(xiě)墜床/跌倒評(píng)估表患者。四、防壓瘡標(biāo)識(shí)：壓瘡評(píng)分≤8分紫色防壓瘡標(biāo)識(shí)；≤12分深紅色13-14大紅色15-16黃色風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)告知及溫馨提示五、防誤吸標(biāo)識(shí)：年齡≥70歲患者或≤5歲患兒、全麻未清醒或吞咽障礙患者。六、防深靜脈血栓標(biāo)識(shí)：評(píng)估有發(fā)生深靜脈血栓高度危險(xiǎn)以上患者。七、防走失標(biāo)識(shí)：能下床活動(dòng)的精神異?；蚰挲g≤12歲患者。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)告知及溫馨提示八防標(biāo)識(shí)防燙傷防拔管防墜床防跌倒防壓瘡防誤吸防走失防深靜脈血栓告知書(shū):

九四醫(yī)院預(yù)防壓瘡告知書(shū)患者姓名性別年齡ID號(hào)尊敬的患者、患者家屬：經(jīng)評(píng)估患者存在以下壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素：□1、感覺(jué)受限□2、皮膚潮濕，大小便失禁□3、因病情限制需臥床休息□4、無(wú)法自行翻身□5、營(yíng)養(yǎng)不良□6、患有糖尿病或存在臟器衰竭□7、身體水腫或過(guò)于肥胖□8、其他：因存在以上危險(xiǎn)因素，提醒您們配合護(hù)士采取以下防范措施：□1、使用軟枕或氣墊圈將骨突處懸空□2、定時(shí)變換體位或使用氣墊床；□3、保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔干燥無(wú)皺褶□4、大小便失禁時(shí)及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑□5、加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力□6、幫助患者活動(dòng)四肢、肌肉及關(guān)節(jié)□7、其他：感謝您對(duì)護(hù)理工作的支持！

我已知曉上述告知的全部?jī)?nèi)容?；颊呒覍俸灻鸰________護(hù)士簽名_________護(hù)士長(zhǎng)簽名_________簽名日期________年__________月__________日告知書(shū):

九四醫(yī)院預(yù)防跌倒、墜床告知書(shū)患者姓名性別年齡ID號(hào)尊敬的患者、患者家屬：經(jīng)評(píng)估患者存在以下跌倒、墜床發(fā)生的危險(xiǎn)因素：□1、年齡≥70歲或年齡≤12歲□2、步態(tài)不穩(wěn)□3、意識(shí)障礙□4、行為躁動(dòng)□5、服用特殊藥物：□6、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙□7、視力不佳□8、既往有眩暈等病史□9、其他：因存在以上危險(xiǎn)因素，提醒您們配合護(hù)士采取以下防范措施：□1、24h專人陪護(hù)□2、安全警示□3、兩側(cè)架床欄□4、穿防滑鞋□5、起床有人攙扶□6、使用約束帶□7、其他：感謝您對(duì)護(hù)理工作的支持！

我已知曉上述告知的全部?jī)?nèi)容?；颊呒覍俸灻鸰________護(hù)士簽名__