武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法

武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法（武勞社2005]72005]7號）發(fā)布:2011-6-0809:51|作者:武漢市編輯：牧歌|來源:武漢市|查看:76次武漢市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法》的通知

（武勞社[2005]87號）各區(qū)勞動（保障）局、衛(wèi)生局、各社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：現(xiàn)將《武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。二00五年六月三十日武漢市工傷職工醫(yī)療管理辦法第一條為了規(guī)范工傷保險醫(yī)療管理工作，保障職工獲得工傷醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和《武漢市工傷保險實(shí)施辦法》（市政府第161號令），制定本辦法。第二條本辦法適用于用人單位依法參加工傷保險，職工在工作時間內(nèi)遭受事故傷害或者患職業(yè)病，經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定確定為工傷的職工（以下簡稱工傷職工）。第三條市勞動保障行政部門按照其服務(wù)功能，對愿意為工傷職工提供服務(wù)的工傷醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定，并向社會公布。D第四條市工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷職工的分布情況和醫(yī)療救治的需要，在具有服務(wù)資格的機(jī)構(gòu)中選擇定點(diǎn)并以書面形式與工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議書》，明確醫(yī)療范圍、服務(wù)質(zhì)量及雙方權(quán)力與義務(wù)。并按協(xié)議條款規(guī)定，對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。協(xié)議有效期為1年。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但至少提前一個月告知對方，并報勞動保障行政部門備案。第五條用人單位職工在工作時間內(nèi)因工受傷和工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，都應(yīng)當(dāng)在工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。第六條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，認(rèn)真履行協(xié)議，本著因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療的原則，向工傷職工提供及時、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和輔助器具配置服務(wù)。第七條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全急救制度，設(shè)立通道，確保工傷急救得到及時搶救，有效治療，降低傷殘程度，減少死亡。第八條用人單位職工在工作時間受傷、應(yīng)及時送往工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在二日內(nèi)在轄區(qū)社保處填寫《工傷申報表》。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由用人單位墊支，經(jīng)認(rèn)定確定為工傷后，由用人單位持工傷認(rèn)定結(jié)論通知書、受傷職工治療病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)清單、結(jié)算發(fā)票等有效憑證，報轄區(qū)社保處審核后在工傷保險中心辦理復(fù)核結(jié)算手續(xù)。第九條工傷醫(yī)療執(zhí)行湖北省工傷保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三項(xiàng)目錄”）的管理規(guī)定。|第十條舊傷復(fù)發(fā)或職業(yè)病患者需要治療或康復(fù)治療的工傷職工，應(yīng)持《工傷證》到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，主治醫(yī)師提出診斷意見后，報轄區(qū)社保處確認(rèn)后就診。社保處不能確認(rèn)的，報市勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)。確認(rèn)后工傷職工在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬工傷保險規(guī)定范圍的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)報轄區(qū)社保處審核后，在市工傷生育保險中心辦理復(fù)核結(jié)算手續(xù)。工傷職工使用工傷保險“三項(xiàng)目錄”范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的費(fèi)用，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向個人收取。第十一條工傷職工緊急搶救，重大手術(shù)，用藥范圍可適當(dāng)放寬，并可申請使用血液、蛋白類制品。使用時，須經(jīng)工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治科室主任簽署意見，醫(yī)療管理辦公室審核蓋章，報市工傷生育保險中心批準(zhǔn)。第十二條工傷職工病情需要置換人工器官或體內(nèi)置放材料，須工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室主任簽署意見，醫(yī)療管理辦公室審核蓋章，報市工傷生育保險中心批準(zhǔn)。第十三條經(jīng)認(rèn)定為工傷的職工，需要安裝假肢，配置輪椅、拐杖等輔助器具或輔助器具需要修復(fù)和更換的，由市工傷鑒定中心提出意見；需要安裝義眼、鑲牙的，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，市鑒定中心確認(rèn)，報市工傷生育保險中心審批后，轉(zhuǎn)入工傷康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或輔助器具配制機(jī)構(gòu)安裝或配置，所需經(jīng)費(fèi)由工傷保險基金報銷。第十四條工傷職工置換人工器官、體內(nèi)置放材料、安裝配置輔助器具須采用國內(nèi)產(chǎn)品。使用進(jìn)口產(chǎn)品，按國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格支付費(fèi)用。無國內(nèi)同類產(chǎn)品必須使用進(jìn)口產(chǎn)品的，按購進(jìn)產(chǎn)品價格的80％支付費(fèi)用，余額費(fèi)用部分由用人單位負(fù)擔(dān)。第十五條工傷醫(yī)療使用工傷保險專用病歷和專用處方，專用病歷和專用處方必須符合醫(yī)療管理規(guī)定，清楚詳實(shí)。工傷職工治療終結(jié)，其出院時帶藥量不超過30天，門診治療藥量不超過7天?！斓谑鶙l工傷職工符合出院條件拒不出院的，自通知其出院第二日起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由工傷職工個人負(fù)擔(dān)。第十七條用人單位職工因工受傷在非工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救的，用人單位應(yīng)在3日內(nèi)以書面形式向轄區(qū)社保處申請，病情相對穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因公出差，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救，所在單位應(yīng)于5日內(nèi)到轄區(qū)社保處辦理申報登記手續(xù)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)轉(zhuǎn)回本市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療第十八條長駐外地的工傷職工由用人單位在駐地選擇一家基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的定點(diǎn)醫(yī)院，所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)，先由個人墊支，醫(yī)療終結(jié)后1月內(nèi)報市工傷生育保險中心審核報銷。第十九條工傷職工因病情特殊，確需要轉(zhuǎn)診治療的，由工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，報市工傷生育保險中心批準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由本人墊支，醫(yī)療終結(jié)后10日內(nèi)報市工傷生育保險中心審核報銷。第二十條工傷職工在國外或港、澳、臺發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入工傷保險基金支付范圍。第二十一條用人單位欠繳工傷保險費(fèi)的，工傷職工住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由用人單位支付。第二十二條市工傷生育保險中心按照有關(guān)政策規(guī)定，定期會同衛(wèi)生、財政、物價等有關(guān)部門人員組成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核小組，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理情況進(jìn)行檢查、考核。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的費(fèi)用外，還要通報批評并限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，按《武漢市工傷保險實(shí)施辦法》第五十二條規(guī)定處罰，直至解除協(xié)議，取消協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目的；（二）掛名住院的；（三）將不符合規(guī)定的檢查、治療、醫(yī)藥費(fèi)用以其它名目列入工傷保險基金支付的；（四）將非工傷保險對象的醫(yī)療費(fèi)用列入工傷保險基金支付的；（五）不按規(guī)定限量開藥和開給非治療性藥品的；（六）醫(yī)院藥劑部門不嚴(yán)格按處方配藥，超過處方劑量或?qū)⒆再M(fèi)藥品與可報銷藥品混淆計(jì)價的；（七）將醫(yī)療藥品變