糖尿病用藥的觀察及護理課件

糖尿病用藥的觀察及護理新容奇醫(yī)院糖尿病用藥的觀察及護理新容奇醫(yī)院1主要內容一.糖尿病的基礎知識二.常見用藥及護理主要內容一.糖尿病的基礎知識二.常見用藥及護理2糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病3我國已成為“世界第一”糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達到9.7%，糖尿病患者已超過9200萬我國糖尿病前期患者人數(shù)多達1.48億0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220119.7%我國已成為“世界第一”糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達到9.4未來還會有多少人發(fā)展為糖尿??？

全球糖尿病人年增長率平均為10%目前每天新增病例3000人150歲以上是發(fā)病高峰年齡

目前糖尿病發(fā)病有年輕化傾向未來還會有多少人發(fā)展為糖尿??？全球糖尿病人年增長率平均為5什么是糖尿?。?/p>

糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導致的慢性、全身代謝性疾病。主要是因胰腺不能正常產生胰島素或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導致血糖高于正常的一種綜合征。什么是糖尿??？糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同61型糖尿病多見于兒童2型糖尿病多見于中老年妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病1型糖尿病多見于兒童2型糖尿病多見于中老年妊娠糖尿病其他特殊71型糖尿病特點青少年多見發(fā)病較急，癥狀明顯容易發(fā)生急性酮癥酸中毒多為免疫介導發(fā)生口服藥治療無效需終身胰島素治療1型糖尿病特點青少年多見發(fā)病較急，癥狀明顯容易發(fā)生急性酮癥酸82型糖尿病的特點成年人多見，但目前有年輕化趨勢起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起初期口服藥治療有效2型糖尿病的特點成年人多見，但目前有年輕化趨勢起病緩慢，癥狀9“三多一少”其它表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病隱蔽，早期多無明顯癥狀?！叭嘁簧佟逼渌憩F(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)2早10什么人容易患2型糖尿?。渴裁慈巳菀谆?型糖尿??？11我國2型糖尿病患者的特點胰島B細胞功能較差,進餐初期胰島素分泌缺陷更明顯血糖代謝異常分布以餐后血糖升高為主飲食結構以碳水化合物為主肥胖我國2型糖尿病患者的特點胰島B細胞功能較差,進餐初期胰島素分12什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖檢測結果偏高，但尚未達到糖尿病診斷標準的人群。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖檢測結果偏高，但尚未達到糖13診斷為糖尿病前期—胰島功能已有損傷AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)當患者被診斷為2型糖尿病時其胰島β細胞分泌功能已損失過半,且隨著病程延長而繼續(xù)下降。診斷為糖尿病診斷為糖尿病前期—胰島功能已有損傷Adaptedfrom14長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段，可導致死亡！長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段，15糖尿病慢性并發(fā)癥——無聲的殺手糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險度比非糖尿病患者高4倍高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍終末期腎衰患者中糖尿病腎病占40%糖尿病患者低位截肢的危險度比非糖尿比非糖尿病患者高40%KingH,etal.DiabetesCare1998,21:1414-1431糖尿病慢性并發(fā)癥——無聲的殺手糖尿病患者患心臟病和腦血管病的16國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）向人們呼吁：重視糖尿病，刻不容緩！國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）向人們呼吁：17糖尿病如何治療？目前的醫(yī)學水平無法完全治愈糖尿病治療原則：嚴格控制血糖水平達標保護胰島β細胞功能預防并延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展糖尿病如何治療？目前的醫(yī)學水平無法完全治愈糖尿病治療原則：嚴18二常見用藥及護理1型DM:用INS治療2型DM:1.應全面防治心血管多重危險因素2.強調早期治療3.全方位治療：降糖、降壓、調脂、抗凝、增敏

4.綜合治療：教育、飲食、運動、藥物、監(jiān)測5.個體化原則

2型DM:1型DM:治療原則二常見用藥及護理1型DM:用INS治療2型DM:1.應19常見的用藥：口服降糖藥和胰島素磺脲類：適用于II型糖尿病，消瘦的患者雙胍類：適用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應于基礎血糖正常的患者α－糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高噻唑烷二酮類（格列酮類）：適合肥胖患者其他糖尿病治療的口服降糖藥有五類常見的用藥：口服降糖藥和胰島素磺脲類：適用于II型糖尿病，消20第二代格列本脲(優(yōu)降糖、Glibenclamide、Glyburide)

格列齊特(達美康、Gliclazide、Diamicron)

格列吡嗪(美吡達、Glipizide、Minidiab)

格列吡嗪控釋片(瑞易寧、GlipizideXL)

格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)

格列喹酮(糖腎平、糖適平、Gliquidone、Glurenorm)第三代格列美脲(亞莫里、Glimepiride、Amaryl)（一）、磺脲類

常用藥物第二代格列本脲(優(yōu)降糖、Glibenclamide、G21（一）、磺脲類1、促進胰島β細胞釋放胰島素；2、增強周圍組織對胰島素的敏感性，促進肌肉等周圍組織對葡萄糖的攝取和利用；3、促進肝糖原合成，減少肝糖的產生；4、降低血小板的粘附與聚集，增加纖維蛋白的溶解，調節(jié)脂代謝，改善動脈硬化和微血管病變。作用機理一般，用黃脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的黃脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因為黃脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是黃脲類的用藥是這樣一個用藥原則，黃脲類用藥一般是在飯前半小時用藥，適合于不胖的人用。

磺脲類適用于II型糖尿病，不胖的患者（一）、磺脲類1、促進胰島β細胞釋放胰島素；2、增強周圍組織2223⑴經飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因為對于已經沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。

⑶體重正?；蛘咂p的患者。

（一）、磺脲類適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應具備以下條件：不適合于以下情況：1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．嚴重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。

4．糖尿病病人發(fā)生嚴重感染、急性心肌梗死、嚴重創(chuàng)傷及手術期間。

5．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

6．已出現(xiàn)嚴重的糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變，或糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變進展迅速時應采用胰島素治療，嚴格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。23⑴經飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島24（一）、磺脲類⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。⑵體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤?，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時，如不注意飲食調節(jié)和適當?shù)倪\動，可能使患者的體重增加。⑶其他問題。如消化道反應、皮膚過敏反應、血細胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經系統(tǒng)反應，但均不常見。副作用24（一）、磺脲類⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最25（一）、磺脲類1．病人用藥時應遵醫(yī)囑，注意飲食，運動和用藥時間。2．治療中應注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫和大量出汗，以便及時采取措施，嚴重者應靜脈滴注葡萄糖液，對有創(chuàng)傷、術后，感染或發(fā)熱病人應給與胰島素維持正常血糖代謝。3．避免飲酒，以免引起類戒斷反應。

注意事項25（一）、磺脲類1．病人用藥時應遵醫(yī)囑，注意飲食，運動和用（二）、雙胍類二甲雙胍（降糖片、格華止、迪化糖錠、美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5g,飯后服苯乙雙胍（降糖靈、phenformin)現(xiàn)已逐漸淘汰常用藥物（二）、雙胍類二甲雙胍（降糖片、格華止、迪化糖錠、美26（二）、雙胍類1.促進外周組織利用葡萄糖2.抑制葡萄糖異生3.降低腸道葡萄糖吸收4.改善胰島素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚作用機理

雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進去。雙胍類適用于II型、肥胖的患者（二）、雙胍類1.促進外周組織利用葡萄糖2.抑制葡萄糖2728（二）、雙胍類（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（２）孕期及產后的女性糖尿病患者（３）服用雙胍類藥物后，有嚴重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（４）有嚴重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及長期服用西米替丁的患者。

有以下病癥的糖尿病患者，應禁用雙胍類降糖藥：28（二）、雙胍類（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、29（二）、雙胍類⑴經飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。⑵肥胖的高血糖患者。因為這類患者服用這類藥物不會使體重進一步增加，而且還有點減低體重的功效，有人甚至認為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。⑶可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強降糖力度。同時可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。⑷年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險的患者。

四種情況可放心使用29（二）、雙胍類⑴經飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到30（二）、雙胍類⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴重的副作用就是乳酸性酸中毒。當降糖靈的劑量大于每日150毫克時，就會使體內乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大。

⑵消化道反應。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴重。⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進一步變壞的危險，最好不用。

⑷加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。四大副作用30（二）、雙胍類⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑通過與胰島?細胞膜上的特異性受體結合來促進胰島細胞膜上ATP敏感性K+通道關閉，抑制K+從?細胞外流，使細胞膜去極化，從而開放電壓依賴的Ca2+通道，使細胞外Ca2+進入胞內,促進儲存的胰島素分泌。代表藥：瑞格列奈(諾和龍、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）作用機理（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑通過與胰島?細胞膜上的特異31

起效快,服藥后立即可以進餐,在餐后1小時血糖高峰時,刺激分泌的胰島素也同時達到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時間短,當餐后2小時血糖下降后,該藥的作用已基本消失,此時胰島素分泌的量也相應減少,這就避免了下餐前低血糖。

服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸加量至血糖正常。作為餐時血糖調節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。適應于基礎血糖正常的患者起效快,服藥后立即可以進餐,在餐后1小時血糖高峰時,刺激分32經飲食、運動治療未能達標的2型糖尿病，特別是對餐后高血糖者效更佳。（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑適應癥副作用偶見低血糖反應,肝功損害及過敏性皮疹此類藥物適用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝腎功能嚴重受損的糖尿病患者；（４）處于孕期或哺乳期的女性經飲食、運動治療未能達標的2型糖尿病，特別是對餐后高血糖者效33（四）、a-糖苷酶抑制劑

該藥幾乎不被吸收入血，在腸道內發(fā)揮作用，抑制小腸上皮細胞表面的a-糖苷酶，延緩碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲線比較低平。長期應用減輕葡萄糖毒性，改善胰島素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其適用以碳水化合物為主飲食者。代表藥：拜糖平（阿卡波糖）作用機制（四）、a-糖苷酶抑制劑該藥幾乎不被吸收入血34

延緩糖的吸收3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用拜唐蘋后未用拜唐蘋（四）、a-糖苷酶抑制劑延緩糖的吸收3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用拜唐351、單獨使用適用于餐后血糖升高為主的糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。2、可與磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑或胰島素合用治療1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治療。4、防止IGT發(fā)展為糖尿病。（四）、a-糖苷酶抑制劑適應癥（１）１８歲以下的糖尿病患者。（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者。（３）有肝、腎功能損害的糖尿病患者。（４）伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。a-糖苷酶抑制劑適用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：1、單獨使用適用于餐后血糖升高為主的糖尿病，特別是肥胖的2型3637（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）1.羅格列酮（文迪雅）

作用特點是：提高機體組織對胰島素的敏感性，改善胰島素β細胞的功能。還可降低病人體內總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

是作用最強的胰島素增敏劑。它可以使人體內的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對胰島β細胞具有脂毒性。故有保護胰島β細胞的作用。臨床研究證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機體組織對胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向２型糖尿病轉變。代表藥：37（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）1.羅格列酮（文迪雅38為胰島素增敏劑，作用于細胞核受體，調節(jié)細胞的基因表達，從而改善肝、脂肪細胞的胰島素抵抗。其副作用有肝損害、水腫、肥胖。

胰島素是幫助我們降血糖的一個很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加，恢復胰島素的敏感性。適合糖尿病有肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復胰島素的敏感性。（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）適應癥作用機制

適合肥胖患者38為胰島素增敏劑，作用于細胞核受體，調節(jié)細39（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴重肝臟病變的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８歲以下的糖尿病患者（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）適用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：39（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴重肝臟病變的糖尿（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）糖原異生抑制劑(EmeriamineEmoxir)口服胰島素中藥降糖藥代表藥：（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）40（六）、其它GLP-1通用名:利拉魯肽【適應癥】用于治療2型糖尿病。【藥理作用】利拉魯肽作為胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物，與天然GLP-1分子結構相比有一個氨基酸差異，并增加了一個16碳棕櫚酰脂肪酸側鏈，與天然人GLP-1有95％同源性。利拉魯肽保留了天然GLP-1的功效。（六）、其它GLP-1通用名:利拉魯肽【適應癥】41然而,要將GLP-1應用于臨床也面臨著問題,那就是人體自身產生的GLP-1極易被體內的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解,其血漿半衰期不足2分鐘,必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能產生療效,這大大限制了GLP-1的臨床應用。為解決這一難題，學者們已經提出兩種方案,一是開發(fā)GLP-1類似物,讓其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是開發(fā)DPP-Ⅳ抑制劑,使體內自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經取得了一定的進展。（六）、其它①葡萄糖濃度依賴性，促胰島素分泌；②抑制餐后胰高血糖素的分泌，減少肝糖的釋放；③增強胰島素的敏感性；④減慢胃的排空；⑤抑制食欲。GLP-1的促胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用具有血糖濃度依賴性，當血糖濃度恢復正常時，GLP-1的促胰島素分泌作用減弱。因此，長期接受外源性GLP-1治療，不會引起低血糖的發(fā)生，還能減輕體重。利拉魯肽作為GLP-1類似物通過以下途徑改善2型糖尿病患者的代謝紊亂：然而,要將GLP-1應用于臨床也面臨著問題,42二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）

糖尿病患者血糖升高時，可刺激胃腸內分泌細胞分泌腸促胰島素（GLP1即腸促胰島素的一種），促進胰島β細胞分泌胰島素。?DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制劑能減少GLP1的降解，從而延長其活性，使得胰島素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。這樣就能夠在糖尿病患者血糖升高時控制其血糖水平。（六）、其它DPP-Ⅳ抑制劑作為一種有效治療2型糖尿病的新策略,正受到人們的廣泛關注。它主要通過延緩胰升糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰島素多肽(GIP)的降解,促進胰島素分泌,減少胰高糖素分泌。代表藥物：西格列汀作用機制：

不增加體重；不會引起低血糖反應（因其僅在血糖升高時增加胰島素分泌）；

不會引起水腫優(yōu)點：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）糖尿43《中國2型糖尿病防治指南》

胰島素的起始治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(HbA1c)仍大于7.0%時，就應該開始啟動胰島素治療。1型糖尿病患者《中國2型糖尿病防治指南》

胰島素的起始治療2型糖尿病患者44①促進糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和異生；②促進脂肪的合成和貯存，抑制脂肪的分解，抑制酮體產生，糾正酮血癥；③促進蛋白質的合成，促進機體生長作用。

胰島素其生理作用：①促進糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和異45胰島素制劑分類一、按來源：動物胰島素（豬、牛）、人胰島素二、按純度：普通胰島素、單峰胰島素、單組分胰島素（MC）三、按pH值：酸性胰島素、中性胰島素表：三種胰島素的結構差異

人蘇氨酸異亮氨酸蘇氨酸

牛丙氨酸纈氨酸丙氨酸B鏈種類81030

豬蘇氨酸異亮氨酸丙氨酸A鏈胰島素制劑分類一、按來源：動物胰島素（豬、牛）、人胰島素二、46胰島素制劑分類1.短效：（速效）皮下注射30分鐘起效，2－4小時達峰，持續(xù)6－8小時2.中效：皮下注射1－3小時起效，6－12小時達峰，持續(xù)18－26小時3.長效:皮下注射3－4小時起效，14－24小時達峰，持續(xù)28－36小時4.預混制劑:按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合四、按作用時間胰島素制劑分類1.短效：（速效）皮下注射30分鐘起效，2－4470246810121416182022241/224814101/2212短效胰島素預混胰島素中效胰島素胰島素作用時間示意圖0246848目前臨床上使用的胰島素有哪些？短效胰島素：正規(guī)胰島素（400U）、諾和靈R（300U、400U）、超短效胰島素：諾和銳（300U)、優(yōu)泌樂中效胰島素：諾和靈N（300u、400u)長效胰島素：來得時（300U）、諾和平預混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、諾和銳30、優(yōu)泌樂25目前臨床上使用的胰島素有哪些？短效胰島素：正規(guī)胰島素（40049各種胰島素的作用特征胰島素劑型起效時間（h）達峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）速效LisproAspart0.250.250.5-1.50.5-13-43-44-64-6短效普通胰島素RI0.5-12-33-66-8中效中效胰島素NPH2-46-1010-1614-18長效魚精蛋白鋅胰島素PZI胰島素類似物glargine4-6

410-16

無18-20

2420-24

>24預混胰島素（%NPH/%短效）70/3050/500.5-10.5-1雙峰雙峰10-1610-1614-1814-18各種胰島素的作用特征胰島素劑型起效時間（h）達峰時間（h）有50短效胰島素—主要控制餐后血糖中效胰島素—主要控制基礎血糖預混胰島素—可以兼顧餐后、基礎血糖各種胰島素的作用特征短效胰島素—主要控制餐后血糖中效胰島素—主要控制基礎血糖預混51各種胰島素的注射時間胰島素種類注射時間，頻度超短效胰島素餐前0-10min,TID短效胰島素餐前30min,TID中效胰島素睡覺前,QN長效胰島素一天中任何時間(每天注射時間固定)QD預混胰島素餐前30min,BID餐前0-10min,BID人胰島素胰島素類似物各種胰島素的注射時間胰島素種類注射時間，頻度超短效胰島素餐前52

胰島素副作用胰島素胰島素是生物制劑，對人體有不好的方面，常見副作用有：低血糖胰島素的副作用最常見的就是低血糖，尤其是無癥狀性低血糖，有可能在毫無前兆的情況下直接導致患者昏迷。不過II型糖尿病患者發(fā)生嚴重低血糖的可能性較小。疼痛注射胰島素會產生疼痛感。一般而言，胰島素腹部皮下注射，疼痛感最小，且吸收穩(wěn)定和注射方便。脂肪墊由于長期在相同部位注射，胰島素刺激皮下脂肪增生而形成脂肪墊。這種脂肪墊的存在，會影響局部胰島素的吸收。胰島素副作用胰島素胰島素是生物制劑，對人體有不好的方面，53胰島素抗體某些糖尿病患者在應用胰島素治療數(shù)月后，體內可產生胰島素抗體，使胰島素活性下降影響療效，并導致胰島素用量逐漸增加。體重增加II型糖尿病患者連續(xù)使用胰島素一段時間后，隨著血糖得到控制，會發(fā)現(xiàn)體重常有所增加水腫用胰島素控制血糖后4～6日可能發(fā)生水腫，多見于面部，也有可能出現(xiàn)在四肢等部位，大概與胰島素促進腎小管重吸收鈉有關，稱為胰島素性水腫。胰島素脂肪萎縮脂肪萎縮臨床上較為少見，可分為先天性及獲得性兩種，注射胰島素導致的脂肪萎縮屬于后者。注射胰島素的部位可出現(xiàn)皮下脂肪萎縮，形成不易察覺的小凹陷。胰島素過敏胰島素引起過敏反應者并不多見，這種反應與胰島素制劑中的雜質蛋白、患者個體差異以及免疫功能強弱有較大關系。

胰島素副作用胰島素抗體某些糖尿病患者在應用胰島素治療數(shù)月后，體內可產生胰54胰島素注射護理的主要內容正確選擇胰島素注射的部位正確選擇針頭正確注射胰島素的方法胰島素注射護理的主要內容正確選擇胰島素注射的部位正確選擇針頭55胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率手臂

9mm75分鐘85%腹部

14mm60分鐘

100%腹部

14mm60分鐘

100%大腿

7mm90分鐘

70%15mm75分鐘85%23mm60分鐘100%14mm90分鐘70%胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度56胰島素注射部位的選擇(定位）優(yōu)先選擇腹部皮下組織層較厚易捏起皮膚胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運動影響注射方便大腿

避開大腿內側需要捏起皮膚最不適合自我注射的部位是手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚需由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射臀部（不方便）

臀部的皮下組織層厚無須捏起皮膚胰島素注射部位的選擇(定位）優(yōu)先選擇腹部大腿最不適合自我注57胰島素注射部位的輪換不同注射部位間的輪換為確保胰島素吸收速度一致，防止血糖波動，每天注射的時間及同一時間點注射的區(qū)域應相同。胰島素注射部位的輪換不同注射部位間的輪換58胰島素注射部位的輪換同一部位多次注射的弊端影響胰島素的吸收，所需胰島素的劑量會越來越大引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖容易形成皮下脂肪增生產生硬結：胰島素注射部位的輪換同一部位多次注射的弊端影響胰島素的吸收，59正確選擇針頭直徑長度正確選擇針頭直徑長度60針頭選擇的基本要素(一)：直徑針頭的粗細由直徑（即以英文字母G代表，G=gauge）來衡量。G值越大，針頭越細，越細的針頭能給患者帶來更少的疼痛感和瘀傷32G是目前市場上最細的針頭針頭選擇的基本要素(一)：直徑針頭的粗細由直徑（即以英文字母61針頭選擇的基本要素(二)：長度針頭的長度由毫米（mm）來衡量。諾和針?32GTip長度為6mm。無論對于兒童還是成人，正常體重還是超重的患者，6mm針頭均能夠滿足有效注射的需要只有當胰島素有效注射到皮下層時，才能確保有效的吸收。理想吸收區(qū)域針頭選擇的基本要素(二)：長度針頭的長度由毫米（mm）來衡量62選擇適當?shù)尼橆^長度確保安心注射注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導致血糖波動大，增加低血糖的風險增加疼痛感注射至表皮層的危害可能導致注射部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及因淋巴細胞刺激而增強胰島素免疫反應增強選擇適當?shù)尼橆^長度確保安心注射注射至肌肉層的危害63胰島素的注射方法注射前清潔雙手注射時胰島素的溫度應接近室溫如注射混懸型胰島素時，需充分混勻將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動10次,通過肘關節(jié)和前臂上下翻動10次注:以上操作過程必須重復數(shù)次，直至胰島素轉變成均勻一致的云霧狀白色液體注射前需排凈藥液和針頭中的氣體（每次注射前都需要,2U排氣直至有小水滴）調節(jié)所需劑量胰島素的注射方法注射前清潔雙手64選擇注射部位并觀察皮膚應無感染、損傷、脂肪增生、手術疤痕用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進行注射捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進針（使用握筆式方法）胰島素的注射方法6mm8mm12mm選擇注射部位并觀察皮膚應無感染、損傷、脂肪增生、手術疤痕胰島65胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確66胰島素注射的注意事項注射后應按時進餐，切忌注射后不進食或未進食運動，行空腹檢查前請勿注射胰島素欲進行運動鍛煉者，不要注射在上臂或大腿注射器或針頭應一次一換，嚴禁重復使用胰島素注射筆內的筆芯僅供一個病人使用每次注射前要進行安全性測試（排氣）切忌用注射器抽取胰島素筆芯預混胰島素和中效胰島素注射前必須充分混勻經常監(jiān)測血糖胰島素注射的注意事項注射后應按時進餐，切忌注射后不進食或未進67每次使用后都要除下針頭嗎？

重復使用的患者通常會在注射后不卸下針頭針頭有兩個針尖，一頭用于刺破胰島素筆芯，與藥液相通，另一頭用于皮下注射。每次注射完后不卸下針頭，等于給筆芯開了一個口，使筆芯和外界建立了通道，從而導致空氣中和針尖上的細菌可通過針管進入筆芯，污染了藥液。溫度：升高時胰島素從針頭流出，漏液會使中效或預混胰島素的濃度發(fā)生變化，并且浪費藥液；

降低時胰島素體積收縮導致空氣進入筆芯，產生氣泡，導致注射時間的延長并影響注射劑量的準確，容易引起血糖失去平衡每次使用后都要除下針頭嗎？

重復使用的患者通常會在注射后不卸68針頭重復使用安全嗎？重復使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內。而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的使用前使用一次使用二次使用六次針頭重復使用安全嗎？重復使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在69針頭重復使用的危害增加注射疼痛感會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導致注射部位流血、擦傷，增加了患者注射的疼痛感斷針的幾率增加多次重復使用使針尖部分可能折斷在人體內而引起嚴重后果皮下組織增生感染機會增加針頭阻塞使用過的針管內殘留的胰島素形成結晶造成阻塞針頭重復使用的危害增加注射疼痛感70低血糖反應是糖尿病在治療過程中經常會碰到的一種急性并發(fā)癥。生化指標：低血糖：正常人<2.8MMOL/L糖尿病人<3.9MMOL/L低血糖反應是糖尿病在治療過程中經常會碰到的一種急性并發(fā)癥。生71糖尿病用藥的觀察及護理課件72低血糖----常見原因胰島素或口服降糖藥使用不當活動量加大消耗過多的血糖饑餓或進食量減少或過量飲酒早期2型糖尿病反應性低血糖（胰島素分泌滯后）糖尿病嚴重腎病致腎功能減退時，對胰島素和降糖藥代謝降低其它合并的可引起血糖降低的系統(tǒng)疾病如嚴重肝病、惡性腫瘤等低血糖----常見原因胰島素或口服降糖藥使用不當活動量加大消73低血糖----癥狀主要表現(xiàn)為交感神經和中樞神經興奮：交感神經興奮表現(xiàn)為：心悸、出汗、焦慮、緊張、手抖、饑餓感等中樞神經興奮表現(xiàn)為：神智改變、認知障礙、抽搐和昏迷等老年患者發(fā)生低血糖?？杀憩F(xiàn)行為異常和其他非典型癥狀低血糖----癥狀主要表現(xiàn)為交感神經和中樞神經興奮：交感神經74低血糖的應急處理（院內）評估病人通知醫(yī)生、立即床邊指測血糖輕者口服快速升血糖的食物嚴重者處理應爭分奪秒，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，用50%的葡萄糖靜注，一般20-40ML血糖就會上升，再采用5%GS靜滴維持直至血糖再次下降的風險被排除嚴密觀察病情及監(jiān)測，做好護理記錄低血糖的應急處理（院內）評估病人通知醫(yī)生、立即床邊指測血糖輕75護士必須充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改劑量注意飲食與使用藥物的配合：定時用藥、定時進餐，提倡睡前少量加餐，以防夜間低血糖注意活動量與使用藥物的配合：活動量明顯增加時，要減少藥物的用量或及時加餐注意血糖監(jiān)測：血糖正常時應及時調整藥物劑量，凌晨血糖不應低于4MMOL/L為宜預防措施護士必須充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意76為什么應當使用胰島素而未使用?醫(yī)生原因：

加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)結論:糖尿病的良好控制，需要醫(yī)護人員和病人的共同努力！

胰島素不良反應、胰島素的劑型、醫(yī)療服務網絡的缺陷、醫(yī)療服務收費問題、患者自我管理能力、特殊群體病人認識誤區(qū)：

一曰:胰島素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰島素會使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依賴型"三曰:使用胰島素會"上癮"四曰：用上胰島素就再也撤不掉五曰：使用胰島素需要注射,太麻煩為什么應當使用胰島素而未使用?醫(yī)生原因：胰島素不良反應、胰77謝謝！謝謝！78糖尿病用藥的觀察及護理新容奇醫(yī)院糖尿病用藥的觀察及護理新容奇醫(yī)院79主要內容一.糖尿病的基礎知識二.常見用藥及護理主要內容一.糖尿病的基礎知識二.常見用藥及護理80糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.85億人患有糖尿病81我國已成為“世界第一”糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達到9.7%，糖尿病患者已超過9200萬我國糖尿病前期患者人數(shù)多達1.48億0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220119.7%我國已成為“世界第一”糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達到9.82未來還會有多少人發(fā)展為糖尿?。?/p>

全球糖尿病人年增長率平均為10%目前每天新增病例3000人150歲以上是發(fā)病高峰年齡

目前糖尿病發(fā)病有年輕化傾向未來還會有多少人發(fā)展為糖尿??？全球糖尿病人年增長率平均為83什么是糖尿病？

糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導致的慢性、全身代謝性疾病。主要是因胰腺不能正常產生胰島素或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導致血糖高于正常的一種綜合征。什么是糖尿??？糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同841型糖尿病多見于兒童2型糖尿病多見于中老年妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病1型糖尿病多見于兒童2型糖尿病多見于中老年妊娠糖尿病其他特殊851型糖尿病特點青少年多見發(fā)病較急，癥狀明顯容易發(fā)生急性酮癥酸中毒多為免疫介導發(fā)生口服藥治療無效需終身胰島素治療1型糖尿病特點青少年多見發(fā)病較急，癥狀明顯容易發(fā)生急性酮癥酸862型糖尿病的特點成年人多見，但目前有年輕化趨勢起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起初期口服藥治療有效2型糖尿病的特點成年人多見，但目前有年輕化趨勢起病緩慢，癥狀87“三多一少”其它表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病隱蔽，早期多無明顯癥狀。“三多一少”其它表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)2早88什么人容易患2型糖尿?。渴裁慈巳菀谆?型糖尿?。?9我國2型糖尿病患者的特點胰島B細胞功能較差,進餐初期胰島素分泌缺陷更明顯血糖代謝異常分布以餐后血糖升高為主飲食結構以碳水化合物為主肥胖我國2型糖尿病患者的特點胰島B細胞功能較差,進餐初期胰島素分90什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖檢測結果偏高，但尚未達到糖尿病診斷標準的人群。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖檢測結果偏高，但尚未達到糖91診斷為糖尿病前期—胰島功能已有損傷AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)當患者被診斷為2型糖尿病時其胰島β細胞分泌功能已損失過半,且隨著病程延長而繼續(xù)下降。診斷為糖尿病診斷為糖尿病前期—胰島功能已有損傷Adaptedfrom92長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段，可導致死亡！長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段，93糖尿病慢性并發(fā)癥——無聲的殺手糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險度比非糖尿病患者高4倍高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍終末期腎衰患者中糖尿病腎病占40%糖尿病患者低位截肢的危險度比非糖尿比非糖尿病患者高40%KingH,etal.DiabetesCare1998,21:1414-1431糖尿病慢性并發(fā)癥——無聲的殺手糖尿病患者患心臟病和腦血管病的94國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）向人們呼吁：重視糖尿病，刻不容緩！國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）向人們呼吁：95糖尿病如何治療？目前的醫(yī)學水平無法完全治愈糖尿病治療原則：嚴格控制血糖水平達標保護胰島β細胞功能預防并延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展糖尿病如何治療？目前的醫(yī)學水平無法完全治愈糖尿病治療原則：嚴96二常見用藥及護理1型DM:用INS治療2型DM:1.應全面防治心血管多重危險因素2.強調早期治療3.全方位治療：降糖、降壓、調脂、抗凝、增敏

4.綜合治療：教育、飲食、運動、藥物、監(jiān)測5.個體化原則

2型DM:1型DM:治療原則二常見用藥及護理1型DM:用INS治療2型DM:1.應97常見的用藥：口服降糖藥和胰島素磺脲類：適用于II型糖尿病，消瘦的患者雙胍類：適用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物（非磺脲類胰島素促泌劑）：適應于基礎血糖正常的患者α－糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高噻唑烷二酮類（格列酮類）：適合肥胖患者其他糖尿病治療的口服降糖藥有五類常見的用藥：口服降糖藥和胰島素磺脲類：適用于II型糖尿病，消98第二代格列本脲(優(yōu)降糖、Glibenclamide、Glyburide)

格列齊特(達美康、Gliclazide、Diamicron)

格列吡嗪(美吡達、Glipizide、Minidiab)

格列吡嗪控釋片(瑞易寧、GlipizideXL)

格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)

格列喹酮(糖腎平、糖適平、Gliquidone、Glurenorm)第三代格列美脲(亞莫里、Glimepiride、Amaryl)（一）、磺脲類

常用藥物第二代格列本脲(優(yōu)降糖、Glibenclamide、G99（一）、磺脲類1、促進胰島β細胞釋放胰島素；2、增強周圍組織對胰島素的敏感性，促進肌肉等周圍組織對葡萄糖的攝取和利用；3、促進肝糖原合成，減少肝糖的產生；4、降低血小板的粘附與聚集，增加纖維蛋白的溶解，調節(jié)脂代謝，改善動脈硬化和微血管病變。作用機理一般，用黃脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的黃脲類的藥用在一個人身上，而且開始用藥都是用小量的開始，因為黃脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以這是黃脲類的用藥是這樣一個用藥原則，黃脲類用藥一般是在飯前半小時用藥，適合于不胖的人用。

磺脲類適用于II型糖尿病，不胖的患者（一）、磺脲類1、促進胰島β細胞釋放胰島素；2、增強周圍組織100101⑴經飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因為對于已經沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。

⑶體重正?；蛘咂p的患者。

（一）、磺脲類適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應具備以下條件：不適合于以下情況：1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．嚴重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。

4．糖尿病病人發(fā)生嚴重感染、急性心肌梗死、嚴重創(chuàng)傷及手術期間。

5．糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。

6．已出現(xiàn)嚴重的糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變，或糖尿病性視網膜病變、神經病變及腎臟病變進展迅速時應采用胰島素治療，嚴格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。23⑴經飲食和運動治療，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰島102（一）、磺脲類⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最危險的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。⑵體重增加?；请孱惤堤撬幨褂煤?，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時，如不注意飲食調節(jié)和適當?shù)倪\動，可能使患者的體重增加。⑶其他問題。如消化道反應、皮膚過敏反應、血細胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經系統(tǒng)反應，但均不常見。副作用24（一）、磺脲類⑴低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，也是最103（一）、磺脲類1．病人用藥時應遵醫(yī)囑，注意飲食，運動和用藥時間。2．治療中應注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫和大量出汗，以便及時采取措施，嚴重者應靜脈滴注葡萄糖液，對有創(chuàng)傷、術后，感染或發(fā)熱病人應給與胰島素維持正常血糖代謝。3．避免飲酒，以免引起類戒斷反應。

注意事項25（一）、磺脲類1．病人用藥時應遵醫(yī)囑，注意飲食，運動和用（二）、雙胍類二甲雙胍（降糖片、格華止、迪化糖錠、美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5g,飯后服苯乙雙胍（降糖靈、phenformin)現(xiàn)已逐漸淘汰常用藥物（二）、雙胍類二甲雙胍（降糖片、格華止、迪化糖錠、美104（二）、雙胍類1.促進外周組織利用葡萄糖2.抑制葡萄糖異生3.降低腸道葡萄糖吸收4.改善胰島素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚作用機理

雙胍類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細胞水平的利用上能夠提高，所以雙胍類藥不會引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點刺激，所以剛開始用藥的時候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進去。雙胍類適用于II型、肥胖的患者（二）、雙胍類1.促進外周組織利用葡萄糖2.抑制葡萄糖105106（二）、雙胍類（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（２）孕期及產后的女性糖尿病患者（３）服用雙胍類藥物后，有嚴重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（４）有嚴重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及長期服用西米替丁的患者。

有以下病癥的糖尿病患者，應禁用雙胍類降糖藥：28（二）、雙胍類（１）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、107（二）、雙胍類⑴經飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。⑵肥胖的高血糖患者。因為這類患者服用這類藥物不會使體重進一步增加，而且還有點減低體重的功效，有人甚至認為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。⑶可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強降糖力度。同時可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。⑷年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險的患者。

四種情況可放心使用29（二）、雙胍類⑴經飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到108（二）、雙胍類⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴重的副作用就是乳酸性酸中毒。當降糖靈的劑量大于每日150毫克時，就會使體內乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險性就明顯增大。

⑵消化道反應。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴重。⑶肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進一步變壞的危險，最好不用。

⑷加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。四大副作用30（二）、雙胍類⑴乳酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑通過與胰島?細胞膜上的特異性受體結合來促進胰島細胞膜上ATP敏感性K+通道關閉，抑制K+從?細胞外流，使細胞膜去極化，從而開放電壓依賴的Ca2+通道，使細胞外Ca2+進入胞內,促進儲存的胰島素分泌。代表藥：瑞格列奈(諾和龍、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）作用機理（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑通過與胰島?細胞膜上的特異109

起效快,服藥后立即可以進餐,在餐后1小時血糖高峰時,刺激分泌的胰島素也同時達到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時間短,當餐后2小時血糖下降后,該藥的作用已基本消失,此時胰島素分泌的量也相應減少,這就避免了下餐前低血糖。

服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸加量至血糖正常。作為餐時血糖調節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。適應于基礎血糖正常的患者起效快,服藥后立即可以進餐,在餐后1小時血糖高峰時,刺激分110經飲食、運動治療未能達標的2型糖尿病，特別是對餐后高血糖者效更佳。（三）、非磺脲類促胰島素分泌劑適應癥副作用偶見低血糖反應,肝功損害及過敏性皮疹此類藥物適用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝腎功能嚴重受損的糖尿病患者；（４）處于孕期或哺乳期的女性經飲食、運動治療未能達標的2型糖尿病，特別是對餐后高血糖者效111（四）、a-糖苷酶抑制劑

該藥幾乎不被吸收入血，在腸道內發(fā)揮作用，抑制小腸上皮細胞表面的a-糖苷酶，延緩碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲線比較低平。長期應用減輕葡萄糖毒性，改善胰島素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其適用以碳水化合物為主飲食者。代表藥：拜糖平（阿卡波糖）作用機制（四）、a-糖苷酶抑制劑該藥幾乎不被吸收入血112

延緩糖的吸收3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用拜唐蘋后未用拜唐蘋（四）、a-糖苷酶抑制劑延緩糖的吸收3210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用拜唐1131、單獨使用適用于餐后血糖升高為主的糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。2、可與磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑或胰島素合用治療1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治療。4、防止IGT發(fā)展為糖尿病。（四）、a-糖苷酶抑制劑適應癥（１）１８歲以下的糖尿病患者。（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者。（３）有肝、腎功能損害的糖尿病患者。（４）伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿病患者。a-糖苷酶抑制劑適用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：1、單獨使用適用于餐后血糖升高為主的糖尿病，特別是肥胖的2型114115（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）1.羅格列酮（文迪雅）

作用特點是：提高機體組織對胰島素的敏感性，改善胰島素β細胞的功能。還可降低病人體內總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾?。?/p>

是作用最強的胰島素增敏劑。它可以使人體內的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對胰島β細胞具有脂毒性。故有保護胰島β細胞的作用。臨床研究證明，曲格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機體組織對胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向２型糖尿病轉變。代表藥：37（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）1.羅格列酮（文迪雅116為胰島素增敏劑，作用于細胞核受體，調節(jié)細胞的基因表達，從而改善肝、脂肪細胞的胰島素抵抗。其副作用有肝損害、水腫、肥胖。

胰島素是幫助我們降血糖的一個很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加，恢復胰島素的敏感性。適合糖尿病有肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復胰島素的敏感性。（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）適應癥作用機制

適合肥胖患者38為胰島素增敏劑，作用于細胞核受體，調節(jié)細117（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴重肝臟病變的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８歲以下的糖尿病患者（五）、噻唑烷二酮類（格列酮類）適用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：39（１）伴有水腫的糖尿病患者；（２）伴有嚴重肝臟病變的糖尿（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）糖原異生抑制劑(EmeriamineEmoxir)口服胰島素中藥降糖藥代表藥：（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）118（六）、其它GLP-1通用名:利拉魯肽【適應癥】用于治療2型糖尿病。【藥理作用】利拉魯肽作為胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物，與天然GLP-1分子結構相比有一個氨基酸差異，并增加了一個16碳棕櫚酰脂肪酸側鏈，與天然人GLP-1有95％同源性。利拉魯肽保留了天然GLP-1的功效。（六）、其它GLP-1通用名:利拉魯肽【適應癥】119然而,要將GLP-1應用于臨床也面臨著問題,那就是人體自身產生的GLP-1極易被體內的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解,其血漿半衰期不足2分鐘,必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能產生療效,這大大限制了GLP-1的臨床應用。為解決這一難題，學者們已經提出兩種方案,一是開發(fā)GLP-1類似物,讓其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是開發(fā)DPP-Ⅳ抑制劑,使體內自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經取得了一定的進展。（六）、其它①葡萄糖濃度依賴性，促胰島素分泌；②抑制餐后胰高血糖素的分泌，減少肝糖的釋放；③增強胰島素的敏感性；④減慢胃的排空；⑤抑制食欲。GLP-1的促胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用具有血糖濃度依賴性，當血糖濃度恢復正常時，GLP-1的促胰島素分泌作用減弱。因此，長期接受外源性GLP-1治療，不會引起低血糖的發(fā)生，還能減輕體重。利拉魯肽作為GLP-1類似物通過以下途徑改善2型糖尿病患者的代謝紊亂：然而,要將GLP-1應用于臨床也面臨著問題,120二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）

糖尿病患者血糖升高時，可刺激胃腸內分泌細胞分泌腸促胰島素（GLP1即腸促胰島素的一種），促進胰島β細胞分泌胰島素。?DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制劑能減少GLP1的降解，從而延長其活性，使得胰島素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。這樣就能夠在糖尿病患者血糖升高時控制其血糖水平。（六）、其它DPP-Ⅳ抑制劑作為一種有效治療2型糖尿病的新策略,正受到人們的廣泛關注。它主要通過延緩胰升糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰島素多肽(GIP)的降解,促進胰島素分泌,減少胰高糖素分泌。代表藥物：西格列汀作用機制：

不增加體重；不會引起低血糖反應（因其僅在血糖升高時增加胰島素分泌）；

不會引起水腫優(yōu)點：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）糖尿121《中國2型糖尿病防治指南》

胰島素的起始治療2型糖尿病患者在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般經過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白(HbA1c)仍大于7.0%時，就應該開始啟動胰島素治療。1型糖尿病患者《中國2型糖尿病防治指南》

胰島素的起始治療2型糖尿病患者122①促進糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和異生；②促進脂肪的合成和貯存，抑制脂肪的分解，抑制酮體產生，糾正酮血癥；③促進蛋白質的合成，促進機體生長作用。

胰島素其生理作用：①促進糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和異123胰島素制劑分類一、按來源：動物胰島素（豬、牛）、人胰島素二、按純度：普通胰島素、單峰胰島素、單組分胰島素（MC）三、按pH值：酸性胰島素、中性胰島素表：三種胰島素的結構差異

人蘇氨酸異亮氨酸蘇氨酸

牛丙氨酸纈氨酸丙氨酸B鏈種類81030

豬蘇氨酸異亮氨酸丙氨酸A鏈胰島素制劑分類一、按來源：動物胰島素（豬、牛）、人胰島素二、124胰島素制劑分類1.短效：（速效）皮下注射30分鐘起效，2－4小時達峰，持續(xù)6－8小時2.中效：皮下注射1－3小時起效，6－12小時達峰，持續(xù)18－26小時3.長效:皮下注射3－4小時起效，14－24小時達峰，持續(xù)28－36小時4.預混制劑:按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合四、按作用時間胰島素制劑分類1.短效：（速效）皮下注射30分鐘起效，2－41250246810121416182022241/224814101/2212短效胰島素預混胰島素中效胰島素胰島素作用時間示意圖02468126目前臨床上使用的胰島素有哪些？短效胰島素：正規(guī)胰島素（400U）、諾和靈R（300U、400U）、超短效胰島素：諾和銳（300U)、優(yōu)泌樂中效胰島素：諾和靈N（300u、400u)長效胰島素：來得時（300U）、諾和平預混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、諾和銳30、優(yōu)泌樂25目前臨床上使用的胰島素有哪些？短效胰島素：正規(guī)胰島素（400127各種胰島素的作用特征胰島素劑型起效時間（h）達峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）速效LisproAspart0.250.250.5-1.50.5-13-43-44-64-6短效普通胰島素RI0.5-12-33-66-8中效中效胰島素NPH2-46-1010-1614-18長效魚精蛋白鋅胰島素PZI胰島素類似物glargine4-6

410-16

無18-20

2420-24

>24預混胰島素（%NPH/%短效）70/3050/500.5-10.5-1雙峰雙峰10-1610-1614-1814-18各種胰島素的作用特征胰島素劑型起效時間（h）達峰時間（h）有128短效胰島素—主要控制餐后血糖中效胰島素—主要控制基礎血糖預混胰島素—可以兼顧餐后、基礎血糖各種胰島素的作用特征短效胰島素—主要控制餐后血糖中效胰島素—主要控制基礎血糖預混129各種胰島素的注射時間胰島素種類注射時間，頻度超短效胰島素餐前0-10min,TID短效胰島素餐前30min,TID中效胰島素睡覺前,QN長效胰島素一天中任何時間(每天注射時間固定)QD預混胰島素餐前30min,BID餐前0-10min,BID人胰島素胰島素類似物各種胰島素的注射時間胰島素種類注射時間，頻度超短效胰島素餐前130

胰島素副作用胰島素胰島素是生物制劑，對人體有不好的方面，常見副作用有：低血糖胰島素的副作用最常見的就是低血糖，尤其是無癥狀性低血糖，有可能在毫無前兆的情況下直接導致患者昏迷。不過II型糖尿病患者發(fā)生嚴重低血糖的可能性較小。疼痛注射胰島素會產生疼痛感。一般而言，胰島素腹部皮下注射，疼痛感最小，且吸收穩(wěn)定和注射方便。脂肪墊由于長期在相同部位注射，胰島素刺激皮下脂肪增生而形成脂肪墊。這種脂肪墊的存在，會影響局部胰島素的吸收。胰島素副作用胰島素胰島素是生物制劑，對人體有不好的方面，131胰島素抗體某些糖尿病患者在應用胰島素治療數(shù)月后，體內可產生胰島素抗體，使胰島素活性下降影響療效，并導致胰島素用量逐漸增加。體重增加II型糖尿病患者連續(xù)使用胰島素一段時間后，隨著血糖得到控制，會發(fā)現(xiàn)體重常有所增加水腫用胰島素控制血糖后4～6日可能發(fā)生水腫，多見于面部，也有可能出現(xiàn)在四肢等部位，大概與胰島素促進腎小管重吸收鈉有關，稱為胰島素性水腫。胰島素脂肪萎縮脂肪萎縮臨床上較為少見，可分為先天性及獲得性兩種，注射胰島素導致的脂肪萎縮屬于后者。注射胰島素的部位可出現(xiàn)皮下脂肪萎縮，形成不易察覺的小凹陷。胰島素過敏胰島素引起過敏反應者并不多見，這種反應與胰島素制劑中的雜質蛋白、患者個體差異以及免疫功能強弱有較大關系。

胰島素副作用胰島素抗體某些糖尿病患者在應用胰島素治療數(shù)月后，體內可產生胰132胰島素注射護理的主要內容正確選擇胰島素注射的部位正確選擇針頭正確注射胰島素的方法胰島素注射護理的主要內容正確選擇胰島素注射的部位正確選擇針頭133胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率手臂

9mm75分鐘85%腹部

14mm60分鐘

100%腹部

14mm60分鐘

100%大腿

7mm90分鐘

70%15mm75分鐘85%23mm60分鐘100%14mm90分鐘70%胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度134胰島素注射部位的選擇(定位）優(yōu)先選擇腹部皮下組織層較厚易捏起皮膚胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易受溫度、運動影響注射方便大腿

避開大腿內側需要捏起皮膚最不適合自我注射的部位是手臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時無法自己捏起皮膚需由醫(yī)護人員及家人協(xié)助注射臀部（不方便）

臀部的皮下組織層厚無須捏起皮膚胰島素注射部位的選擇(定位）優(yōu)先選擇腹部大腿最不適合自我注135胰島