透析引流不暢原因分析

關(guān)于透析引流不暢原因分析第1頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六2病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第2頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六患者，趙××，男，70歲，因“糖尿病病10余年，水腫4年”予7年前在我院住院，當(dāng)時高度水腫，腹脹、納差，怕冷，血常規(guī)示：HGB45g/L，血生化：ALB21g/L，Cr486umol/L，診斷：慢性腎臟病、CKD5期，糖尿病，糖尿病腎病，腎性貧血，予行腹膜透析，每天1.5%腹透液2L×2袋；2年前始改每天1.5%腹透液2L×3袋，去年5月更換外接短管后出現(xiàn)腹透液進(jìn)出不暢，漸漸加重。病例需要解決的主要問題：解決透析液進(jìn)出不暢

處理經(jīng)過：尿激酶針封管處理后無好轉(zhuǎn)，考慮為大網(wǎng)膜包裹，予行手術(shù)解除，術(shù)中證實(shí)為腹透管起始段大網(wǎng)膜堵塞，予解除阻塞之大網(wǎng)膜，在大網(wǎng)膜下段給予絲線結(jié)扎，重置腹透管于膀胱直腸窩內(nèi)，手術(shù)順利，術(shù)后腹透液進(jìn)出通暢。腹透液進(jìn)出不暢問題解決，目前予1.5%腹透液2L×2袋；2.5%腹透液2L×2袋CAPD治療。超濾+800ml左右。目前患者一般情況可，無水腫，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹。最后結(jié)果：病情介紹：第3頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六永久、安全、性能穩(wěn)定的腹透通路是成功腹透治療的前提和關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥仍是CAPD常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗原因：腹膜炎透析充分性導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥腹透液引流不暢第4頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六CoiledCoiled腹透液引流不暢常見的并發(fā)癥之一,腹透導(dǎo)管的功能障礙發(fā)生率為15%～20%,HwangSJ,etal，PeritDialInt.1998;18(4):433-5.第5頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六6病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第6頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六功能性：便秘，腹腔內(nèi)氣體過多,腸脹氣或麻痹,膀胱充盈壓迫腹膜透析管等，可逆性的。透析管堵塞：腔內(nèi)（血塊、纖維塊阻塞）或腔外（常由于大網(wǎng)膜包裹：插管的手法、個體體質(zhì)）,較少見的原因有輸卵管傘包裹腹透管透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管？透析管受壓或扭曲腹透液引流不暢病因第7頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六分類入液和出液不暢入液順暢，但出液不暢單純?nèi)胍豪щy較少見,多發(fā)生開始腹透1個月內(nèi)。腹透液引流不暢第8頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六腹膜透析液單向或雙向引流障礙腹膜透析液流出總量減少、減慢或停止，可伴或不伴腹痛。梗阻的臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于堵管的部位。腹透液引流不暢臨床表現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管管腔堵塞：腹膜透析液灌入和流出時均不通暢。側(cè)孔堵塞：腹膜透析液灌入時不受限制，而流出時始終不通暢。網(wǎng)膜包裹：灌入時速度減慢，同時可伴局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹程度相關(guān)。第9頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六入液和出液不暢透析管道受壓或扭曲透析管腔內(nèi)阻塞血凝塊纖維蛋白腹透液引流不暢第10頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六入液順暢，但出液不暢功能性引流不暢原因：便秘或腸漲氣等腸道功能障礙或尿潴留透析管移位：引流不暢的最常見原因大網(wǎng)膜包裹：可發(fā)生在腹透的任何時間腹透液引流不暢第11頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六功能性引流不暢便秘是最常見原因多為單向梗阻處理糾正便秘增加食物中纖維成分的攝入、加強(qiáng)活動通便及增強(qiáng)腸動力藥物的使用生理鹽水灌腸可糾正近半數(shù)引流障礙的病例！但有再發(fā)傾向！腹透液引流不暢第12頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六13病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第13頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六14腹透管移位：發(fā)生率達(dá)17%-20%1、HwangSJ,et.PeritDialInt.1998;18(4):433-5.2、

Chen，PeritDialInt.2007;27(5):554-6.腹膜透析導(dǎo)管移位第14頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六腹膜透析導(dǎo)管移位浮力作用：硅膠直管質(zhì)量較輕手術(shù)相關(guān)原因

①腹膜透析導(dǎo)管置入位置不當(dāng)。

②腹膜透析導(dǎo)管引出時皮下隧道方向不當(dāng)，腹透管過度彎曲易發(fā)生漂移。臟器影響：便秘或腹瀉等腸蠕動異常、膀胱充盈、網(wǎng)膜功能活躍傷口愈合前反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。原因第15頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六腹膜透析導(dǎo)管移位臨床表現(xiàn)：腹膜透析液單向引流障礙。腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止。輔助檢查：拍攝立位腹部平片，顯示腹膜透析導(dǎo)管移位（不在真骨盆內(nèi)）。診斷第16頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六透析管正確位置男性：膀胱直腸陷窩女性：子宮直腸陷窩腹膜透析導(dǎo)管移位第17頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六

腹部X平片顯示：導(dǎo)管末端位于右上腹部可見明顯腸脹氣表現(xiàn)腹膜透析導(dǎo)管移位第18頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六腹膜透析導(dǎo)管移位手法復(fù)位：患者取臥位，放松腹肌，根據(jù)腹膜透析導(dǎo)管漂移在腹腔的位置設(shè)計(jì)復(fù)位路徑，由輕到重在腹壁上通過按、壓、振、揉等手法使腹膜透析導(dǎo)管回位。該法僅對部分無網(wǎng)膜包裹的導(dǎo)管漂移有效適當(dāng)增加活動（下樓梯法）使用輕瀉劑，保持大便通暢及時排尿超聲引導(dǎo)下導(dǎo)引鋼絲，胃鏡刷復(fù)位若無效，需手術(shù)重新置管。但若未影響引流者，可暫不處理，繼續(xù)觀察治療第19頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六一月后，導(dǎo)管位于真骨盆腔內(nèi)，位置良好，引流通暢腹膜透析導(dǎo)管移位第20頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六成功的腹透置管手術(shù)至關(guān)重要。①術(shù)前排空膀胱，置人導(dǎo)管時應(yīng)避開網(wǎng)膜，并將導(dǎo)管末端置于盆腔處②注意導(dǎo)管引出時皮下隧道方向正確③根據(jù)導(dǎo)管類型選擇恰當(dāng)?shù)闹霉芪恢帽苊饽c蠕動異常及腹腔壓力增高①避免電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸蠕動異常②積極治療慢性腸炎，及時糾正腸功能紊亂③多食用蔬菜，多活動，保持大便通暢④避免導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素，如長時間下蹲或劇烈咳嗽、噴嚏等。避免反復(fù)牽拉腹膜透析導(dǎo)管。腹膜透析導(dǎo)管移位預(yù)防第21頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六AdvPeritDialJT20001645Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration(前瞻性RCT)對等比較（均為double-cuff，末端卷曲管）SwanneckcoiledVsCoiledTenckhoffSwanneck明顯減少導(dǎo)管移位等機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥

1％

2(243)Swanneck15％

33(219)Tenckoff比例移位組別Conclusion:double-cuff,curled-endSwan-neckaresuperiortoothercathetersinpreventingmigration

隨訪6年的結(jié)果：腹膜透析導(dǎo)管移位第22頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六Catheter-related

complications

inpatientsonCAPDwith

straightversuscoiledTenckhoff

peritonealdialysis

catheters

—aprospectiverandomizedtrial189CAPDpatientswereenrolled;Nov.2007.-Aug.2008;Randomizedtostraight（n=99）orcoiledcatheters（n=90）;Baselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups;

catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters（17.8%）appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters（7.1%）(p=0.03).提示曲管在導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的減少方面沒有優(yōu)勢，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)才是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。腹膜透析導(dǎo)管移位第23頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六24病例介紹4.透析導(dǎo)管網(wǎng)膜包裹3.腹膜透析導(dǎo)管移位2.腹透液引流不暢原因1.主要內(nèi)容第24頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞第25頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六新植入導(dǎo)管的生物不相容性導(dǎo)管移位網(wǎng)膜功能活躍，網(wǎng)膜過長大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞原因第26頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六部分包裹可為單向梗阻，完全阻塞時表現(xiàn)為進(jìn)出液體均困難灌入時速度減慢，同時可伴局部疼痛大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞臨床表現(xiàn)第27頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六一般保守性治療（增加活動,加壓沖洗導(dǎo)管等）在操作中勿反復(fù)抽吸！尿激酶封管（偶爾結(jié)合導(dǎo)引鋼絲復(fù)位）手術(shù)導(dǎo)管復(fù)位:

外科直視手術(shù)復(fù)位腹腔鏡下復(fù)位網(wǎng)膜過長可行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或切除部分網(wǎng)膜大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞處理第28頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)第29頁，共32頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)33分，星期六預(yù)防透析管放置位置正確避免大網(wǎng)膜黏貼透析管對于無腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理鹽水或透析液；縫合前鞘注意是從下往上縫合切口第30頁，共32頁，2022年，5月20日