外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)課-體液療法2課件

外總病例討論(有關(guān)體液治療)1患者男性，36歲．體重60Kg．因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治。患者自前日晨腹痛開(kāi)始即未進(jìn)食，曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過(guò)50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升。2查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9Kpa,脈率110次／分，體溫37℃，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音陣發(fā)性高亢。3住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml,靜脈血PaCO２5.62。5思考題１、本例病人應(yīng)考慮何種性質(zhì)脫水？有否電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)？２、請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)住院后第一天的體液治療方案：（１）補(bǔ)多少？（２）補(bǔ)什么？（３）怎樣補(bǔ)？6體液平衡病人的診斷病史體檢輔助檢查①患者男性，36歲．體重60Kg．因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治②患者自前日晨腹痛開(kāi)始即未進(jìn)食，曾多次飲水、均引起嘔吐，吐出物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味③昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射過(guò)50%葡萄糖40毫升。④入院前排尿一次，深黃色，量約200毫升①查體精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退②血壓12/9Kpa,脈率110次／分，體溫37℃③心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音陣發(fā)性高亢化驗(yàn)室檢查血液PH7.30，PaCO２４.76(正常值5.58~6.65)，血清鈉122mmol/L,血清鉀3.0mmol/L7診斷低滲性脫水(中度)失代償性代謝性酸中毒低鉀血癥8體征精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退→（脫水）血壓12/9Kpa↓↓,脈率110次／分↑↑→（血容量下降）輔助檢查化驗(yàn)室檢查：血清鈉122mmol/L→中度缺鈉輕度缺納<135mmol/L中度缺鈉<130mmol/L重度缺鈉<120mmol/L10嘔吐消化液丟失腸腔內(nèi)消化液丟失經(jīng)尿液丟失含鉀含鉀含鉀低血鉀血清鉀3.0mmol/L化驗(yàn)室檢查低鉀血癥12補(bǔ)液的質(zhì)和量補(bǔ)液量應(yīng)考慮的三個(gè)主要方面：當(dāng)日需要量的補(bǔ)充額外喪失量的補(bǔ)充已喪失量的補(bǔ)充糾正缺水和缺鈉：根據(jù)脫水程度及體重計(jì)算已損失量按公式計(jì)算需補(bǔ)充量根據(jù)脫水類型決定補(bǔ)液的種類14根據(jù)脫水程度及體重計(jì)算已損失量中度缺鈉：按每公斤體重0.5-0.75gNacl計(jì)算缺鈉量計(jì)算60Kg×0.70g/Kg=42g當(dāng)天補(bǔ)充一半：42g×?=21g另一半次日補(bǔ)給15低滲性缺水需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=［血鈉正常值（mmol）-血鈉測(cè)得值（mmol）］×體重（kg）×0.6（女性為0.5）(142-122)×60×0.6=720mmol按17mmol/LNa+=1g鈉鹽計(jì)算720mmol÷17mmol/g=42g當(dāng)天補(bǔ)損失鈉鹽量的1/2即21克按公式計(jì)算需補(bǔ)充量16根據(jù)脫水類型決定補(bǔ)液的種類低滲性缺水

根據(jù)缺鈉程度決定，輕中度可給予平衡液缺鈉1/3鈉量用3%-5%氯化鈉補(bǔ)充17輕中度可給予平衡液平衡液的Na+是0.9%的，所以

21÷0.9%=2333≈2500ml故補(bǔ)平衡液2500ml可補(bǔ)充足夠的缺鈉量。平衡液：碳酸氫根與等滲鹽水的比例是1:2（1.25%）（0.9%）不能單用等滲鹽水，因溶液中clˉ含量比血清clˉ含量高50mmol/L，大量輸入后導(dǎo)致血clˉ過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)18方案單補(bǔ)平衡液2500ml補(bǔ)3%Nacl

+NS3%Nacl

250mlNS1500ml補(bǔ)5%Nacl+NS5%Nacl

125mlNS

1500ml20量

約2000ml質(zhì)

分配如下：5%~10%葡萄糖(GS)：1500ml5%葡萄糖鹽溶液(GNS)：500ml10%氯化鉀溶液(KCL)：30-40ml.當(dāng)日需要量的補(bǔ)充21糾正低血鉀1.常用的鉀鹽：10%kcl

1gkcl含k+13.4mmol/L,有代謝性酸中毒或肝功能損害者可改用谷氨酸鉀。對(duì)伴有缺Mg++病人，用L-門冬氨酸鉀鎂溶液

2.補(bǔ)鉀量可參考血清鉀的結(jié)果確定：血清鉀＜3mmol/L,可給k+200-400mmol/L3.臨床較難判斷缺鉀的濃度，從靜脈輸入含鉀溶液過(guò)多過(guò)快，可能引起致命的后果，補(bǔ)鉀必須遵守下列原則23補(bǔ)鉀原則能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)充。一般每日補(bǔ)充KCL30-60ml(3-6g)每日補(bǔ)鉀量不以超過(guò)100-200mmol/L(7.0-15g),完全糾正低鉀血癥一般需要4-6日。補(bǔ)充kcl的濃度一般控制在40mmol/L(0.3%).補(bǔ)鉀的速度不宜超過(guò)20mmol/h(60gtt/min).尿量＞40ml/h,再?gòu)撵o脈補(bǔ)鉀。不能靜脈推注鉀溶液24補(bǔ)鉀方案第一天補(bǔ)10%kcl3~6g即30~60ml濃度不超過(guò)0.3%即1000ml溶液中不超過(guò)3g10%kcl(40ml)①5%GS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min②5%GNS500ml10%kcl15mlIvdrip60gtt/min26糾正代謝性酸中毒輕度代謝性酸中毒（血漿HCO3-為16~18mmol/L）:消除病因再輔以補(bǔ)充液體、糾正缺水后，較輕的代謝性酸中毒常可自行糾正，不必過(guò)早應(yīng)用堿性藥物，否則可能造成代堿重癥酸中毒（血漿HCO3-低于10mmol/L）：立即輸液和用堿劑。臨床上根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，補(bǔ)給5%NaHCO3溶液首次劑量可100~250ml不等，用后2~4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)濃度。27治療方法和注意事項(xiàng)

每天補(bǔ)液量在24小時(shí)內(nèi)的分配原則為：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)在第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)，其余1/2量可在隨后的16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。血容量不足時(shí)，應(yīng)先考慮用平衡液，5%NaCl溶液或/和膠體液，盡快穩(wěn)定有效循環(huán)血量。各種液體的輸入順序是：先鹽（膠體）后糖，鹽糖交替，及時(shí)補(bǔ)堿，先快后慢，有尿補(bǔ)鉀。28臨床醫(yī)囑補(bǔ)液方案①5%Nacl125mlivdrip70gtt/min②NS1500mlivdrip70gtt/min③5