神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理課件

神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床監(jiān)護(hù)特點(diǎn)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉藝鳴

2007-4-25NICU的基本模式:國際一般流行的方式有以下三種神經(jīng)內(nèi)外科聯(lián)合模式：這是最為常見的模式，即NICU肩負(fù)神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的任務(wù)，在美國此種模式比較流行。優(yōu)點(diǎn)是可以集中設(shè)備，投入少，適于神經(jīng)內(nèi)外科的一般處理(有許多共同點(diǎn))。有些患者在某一時(shí)期需要神經(jīng)內(nèi)科處理，而在另一時(shí)期則需要神經(jīng)外科處理，因此為患者的處理提供了方便。但是，由于神經(jīng)內(nèi)科疾病的患者容易并發(fā)各種感染，也給神經(jīng)外科術(shù)后的患者增加了感染的機(jī)會(huì)與普通ICU聯(lián)合模式這種模式是把神經(jīng)科重癥患者放在普通ICU內(nèi)，由普通ICU醫(yī)生處理神經(jīng)科患者，或者神經(jīng)科醫(yī)生與普通ICU醫(yī)生一起處理。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備集中，生命支持的監(jiān)護(hù)和治療更為強(qiáng)化。缺點(diǎn)是不能突出神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)的特點(diǎn)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的監(jiān)護(hù)研究難以深入。什么樣的患者應(yīng)該住進(jìn)NICU?神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)入NICU沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，一般根據(jù)所在科室床位數(shù)和NICU床位數(shù)的多少?zèng)Q定，重癥需要做生命支持和監(jiān)護(hù)的患者都應(yīng)該進(jìn)入NICU。對(duì)每一種進(jìn)入NICU的條件也有所差別。病因起病快

感染、血管病、外傷、中毒

全身感染體征局限體征傷跡、灶明確病史起病慢

腫瘤、自身免疫、變性、營養(yǎng)、代謝障礙、進(jìn)展性病程急性起病頓挫性病程亞急性起病進(jìn)展性病程局限性體征全系統(tǒng)體征家族史、一般發(fā)病年齡早遺傳、先天意識(shí)中樞神經(jīng)—腦功能直觀型—意識(shí)、精神、運(yùn)動(dòng)、感覺、植物神經(jīng)。隱匿型—神經(jīng)-內(nèi)分泌、應(yīng)激、免疫、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)等。意識(shí)障礙

意識(shí)：意識(shí)=覺醒+認(rèn)知。覺醒=醒覺興奮+醒覺抑制=醒覺+睡眠;認(rèn)知=準(zhǔn)確、及時(shí)地察覺、分析內(nèi)、外環(huán)境+準(zhǔn)確、及時(shí)地反映和應(yīng)對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)。（感知+應(yīng)答）覺醒系統(tǒng)腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦大腦皮層。意識(shí)的生理過程具有波動(dòng)性、移行性特征.

(1）去皮層綜合征(decorticatedapallicsyndrome.)雙上肢屈曲、下肢體直；對(duì)刺激無反應(yīng)，即無醒覺內(nèi)容。大腦皮質(zhì)廣泛性損害，皮質(zhì)下功能尚留存。高位病灶.（2）無動(dòng)性緘默癥(akineticmutism).能注視四周景象，不能說、動(dòng)，能吞咽，兩便失禁，自主神經(jīng)功能障礙突出,呈不典型去腦強(qiáng)直。系丘腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，腦干功能部分障。低位病灶.3.特殊意識(shí)狀態(tài)（醒狀昏迷comavigil)

植物狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)

(1996中華急診醫(yī)學(xué)會(huì))

1).認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令。2).保持自主呼吸和血壓。3).有睡眠-醒覺周期。4).不能理解和表達(dá)語言。5).能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼。6).可有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)。7).丘腦下部及腦干功能基本保持。

高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙

A.失語癥

A.失語癥：對(duì)后天獲得性的各種語言符號(hào)（口語、文字、手語）運(yùn)用(表達(dá))或/和接受(理解)障礙。分類綱要：

a.非流利型失語口語：語量少于50字/分，呈電報(bào)式語言。中央溝前的額葉。b.流利型失語口語：語量可達(dá)100字/分，呈強(qiáng)迫式語言。中央溝后顳頂葉。c.復(fù)述障礙:優(yōu)勢(shì)側(cè)聽、講兩中樞聯(lián)系纖維受損所致，位于外側(cè)裂周區(qū)。d.無復(fù)述障礙:病灶位于分水嶺區(qū)。經(jīng)皮質(zhì)性失語。分類1.外側(cè)裂周圍失語綜合征：復(fù)述困難。病灶在外側(cè)裂區(qū)。1).運(yùn)動(dòng)性失語;Broca.非流利型(MCA區(qū))；2).感覺性失語;Wernicke(MCA下支區(qū));3).傳導(dǎo)性失語。自發(fā)語言尚可，復(fù)述困難。2.經(jīng)皮質(zhì)性失語.無復(fù)述障礙1).經(jīng)皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語.非流利型;2).經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語.流利型;3).經(jīng)皮質(zhì)性混合性失語.非流利型.：3.完全性失語；4.命名性失語.流利型，復(fù)述正常；5.皮層下失語綜合征。背側(cè)丘腦、基底核、腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)等處。B.失用癥：對(duì)熟悉的一般動(dòng)作及精細(xì)動(dòng)作，出現(xiàn)隨意執(zhí)行障礙。1.觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥:模仿及按口令做困難；2.觀念性失用癥：理解復(fù)雜動(dòng)作困難；3.結(jié)構(gòu)性失用癥：空間感復(fù)雜動(dòng)作障礙；4.肢體運(yùn)動(dòng)性失用癥：保留簡單生活動(dòng)作，精巧動(dòng)作困難；5.面-口失用癥:模仿及執(zhí)行面部動(dòng)作困難；6.穿衣失用癥.GlasgowComaScale睜閉眼eyeopening(4)言語反應(yīng)verbalresponse(5)活動(dòng)的反應(yīng)motorresponse(6)遵照指令6，確定痛處5，疼痛躲避4，刺痛屈曲3，刺痛強(qiáng)直2，沒有反應(yīng)1。對(duì)癥護(hù)理1．對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者頭痛、嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)積極做好降低顱內(nèi)壓的治療。2．高熱、抽搐、癱瘓、失語者按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)。小腦和腦干出血

①頭暈，出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或臨床有腦干受壓的征象。③心律失常。④需要機(jī)械通氣。大腦半球梗死

①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出現(xiàn)腦水腫或梗死后出血的證據(jù)③癲癇。④心衰?；讋?dòng)脈閉塞①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②需要機(jī)械通氣。小腦梗死①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或臨床上有腦干受壓的證據(jù)。③心律失常。腦血管病的護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化：如有意識(shí)障礙加重、頭痛劇烈、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸脈搏慢，即有再次出血或腦疝的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做好降顱壓、止血等搶救工作；如突然失語、肢體癱瘓程度加重、意識(shí)障礙加深等，可能有新的栓塞形成，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。一般護(hù)理1．急性期絕對(duì)臥床腦梗死者取平臥位；腦出血者床頭抬高15o～30o；蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床4～6周，復(fù)發(fā)者延長8周。盡量避免移動(dòng)頭部和不必要的操作，每2～4h翻身1次。2．病情危重者24—48h內(nèi)禁食，48h給予鼻飼流質(zhì)；神清而無吞咽困難者給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。有高血壓、心臟病患者給予低脂或低鹽飲食。3．避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。格林巴利綜合征

概念：護(hù)理觀察①肺活量≤18ml/kg，或下降了50％②呼吸困難。③臨床快速進(jìn)展。④在血漿交換治療時(shí)出現(xiàn)低血壓。⑤肺炎、肺膿腫。

格林巴利的護(hù)理病情觀察嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，有咳嗽無力、呼吸淺快以及缺氧表現(xiàn)者，應(yīng)迅速吸痰、吸氧，通知醫(yī)生，備好氣管插管人管切開用物及人工呼吸器等對(duì)癥護(hù)理1．面神經(jīng)受損、眼瞼不能閉合者，給予金霉素眼膏，加用眼罩或紗布覆蓋。2．肢體疼痛嚴(yán)重或小兒哭鬧者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑，注意禁用哌替啶等麻醉性止痛劑。3．癱瘓肢體保持功能位，并加強(qiáng)功能鍛煉。一般護(hù)理1．急性期絕對(duì)臥床休息，呼吸肌癱瘓者取平臥位時(shí)，頭偏向一側(cè)。2．給予營養(yǎng)豐富易消化的食物，吞咽困難者可予鼻飼流質(zhì)飲食。3．應(yīng)用激素治療者出汗多，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤擦洗更換衣褲，避免受涼。

重癥肌無力的護(hù)理病情觀察注意觀察抗膽堿脂酶藥物的療效和副作用，嚴(yán)格執(zhí)行用藥時(shí)間和劑量，以防因用量不足或過量導(dǎo)致危象的發(fā)生。重癥肌無力危象①膽堿能危象。②肌無力危象，伴有神經(jīng)肌肉衰竭(肺活量≤18ml/kg，或下降了50％)③球肌無力。對(duì)癥護(hù)理1．一旦出現(xiàn)重癥肌無力危象，應(yīng)迅速通知醫(yī)生；給氧、吸痰、做好氣管插管或切開、人工呼吸機(jī)的準(zhǔn)備工作；備好新斯的明等藥物，盡快解除危象。2．避免應(yīng)用一切加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥物，如嗎啡、利多卡因、鏈霉素、卡那霉素。慶大霉素和磺胺類藥物。一般護(hù)理1．輕癥者適當(dāng)休息，避免勞累、受涼、感染、創(chuàng)傷、激怒。病情進(jìn)行性加重者須臥床休息。2．給予高熱量、高蛋白飲食。吞咽困難或咀嚼無力者給予流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時(shí)鼻飼。進(jìn)食宜在口服抗膽堿脂酶藥物后30—60min，以防嗆咳。

癲癇的護(hù)理病情觀察1．觀察癲癇發(fā)作地點(diǎn)、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間。2．注意意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肢體抽動(dòng)等情況，并向醫(yī)生匯報(bào)。癲癇持續(xù)狀態(tài)

一次發(fā)作持續(xù)30分鐘或多次連續(xù)發(fā)作中間意識(shí)不恢復(fù)①出現(xiàn)嗜睡、昏睡和昏迷。②需要機(jī)械通氣或氣管插管。③靜脈注射足量苯妥英鈉的情況下仍有發(fā)作。④躁動(dòng)。對(duì)癥護(hù)理抽搐發(fā)作時(shí)需專人守防，并松開衣領(lǐng)，用開口器撬開口腔墊牙墊；頭偏向一側(cè)，按抽搐護(hù)理。一般護(hù)理1．間歇期可下床活動(dòng)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息，必要時(shí)加床欄，以防墜床。2．清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒。避免過飽。發(fā)作id以上不能進(jìn)食者給予鼻飼。每日應(yīng)供給8．4