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PAGEPAGE23腸內(nèi)營置管途徑與導管介紹腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理,是胃腸功能正?;颊哌M行營養(yǎng)支持的首選治療手段,為患者選擇正確的管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件。經(jīng)鼻插管管飼符Hunter患者,1910Einhorn,1918Andersen200Egeberg1857成功;1878Surmay,1942Panikow1979PonskyGauderer(percustanousendoscopicgastrostomy,,Ponsky空腸置管術(shù),以及近年來出現(xiàn)的腹腔鏡下的空腸造口技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和管飼途徑的越來越多,為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供了個體化的選擇。164650的生物相容性和柔韌度,促進了腸內(nèi)營養(yǎng)管路途徑的發(fā)展。腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方面內(nèi)容:滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需要;置管方式盡量簡單、方便;盡量減少對患者損害;患者舒適和有利于長期帶管。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩大類;一是無創(chuàng)置管技術(shù),主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導管,根據(jù)病情需要,導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中;二是有創(chuàng)置管技術(shù),根據(jù)創(chuàng)傷大小,再分為微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助,如PEG、PEJ)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)。鼻胃管、鼻腸管:鼻胃管、鼻腸管喂養(yǎng)法適用于無法經(jīng)口進食或經(jīng)口進食不足、需短時間進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。鼻胃管是經(jīng)過鼻腔、咽喉、食道,管尖留置在胃腔內(nèi)的導管,是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑,具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等③胃和結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng);④拒絕進食或厭食者。禁忌癥包括:①胃腸道功能衰竭;②腸梗阻;③代謝性昏迷;④食道出血;⑤急腹癥等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑非常重要,目前觀點是,對于僅需要2~3周的腸內(nèi)營養(yǎng),首選經(jīng)鼻胃管給予。抬高患者頭部30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生;沒有證據(jù)顯示細的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式、以及導管遠端位置不同(幽門以遠或空腸)可以減少肺炎發(fā)生。鼻十二指腸管和鼻空腸管適用于腸道功能基本正常而胃功能受損的以及/或吸入風險增高的病人,如術(shù)后早期階段的患者??赏ㄟ^鼻飼且直接進入十二指腸或空腸進行腸內(nèi)營養(yǎng)。目前有螺旋管和重力管兩種。對于合并食道靜脈曲張、食道出血、腸道吸收障礙、腸梗阻和急腹癥等疾病,不宜留置鼻十二指腸管。留了正常的食道-胃-腸的運送和消化功能,手術(shù)操作簡單,并發(fā)癥少,避免了腹部及肺部并發(fā)癥。同時,咽造口可以在頭頸部手術(shù)中進行,操作方便。咽造口適用于上頜部和顏面部畸形、頸部及上頜顏面部創(chuàng)傷和手術(shù)、口咽部損害和部分梗阻性食道腫瘤放療過程中的支持治療;禁用于食道中下段以下梗阻、廣泛性頸部腫瘤及上腔靜脈阻塞綜合征病人。因此胃造口是不能口服患者長期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑。經(jīng)口攝食障礙是胃造于需要進行營養(yǎng)支持的患者多合并有營養(yǎng)不良及其它不利因素,因此仍有一定比例的并發(fā)癥發(fā)生。而內(nèi)鏡下經(jīng)皮行胃造口(PEG)操作更簡單安全,無需全身麻醉和開腹手術(shù),手術(shù)時間短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較低,有人甚至認為,只要PEG腸內(nèi)營養(yǎng)使用的連續(xù)性更好,可減少食道返流和吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者需2~3PEGPEG(多發(fā)性硬化,肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化,腦血管硬化等、中樞性麻痹、意識不清(重癥監(jiān)護室病人等、癡呆等;②軀體疾病,包括耳鼻喉科腫瘤(咽、喉、口腔、頜面部腫瘤、液體需求增加或嚴重分解代謝等;③較為嚴重的營養(yǎng)不良和由治療(化療、放療等)引起的(AIDS)、PEG30PEG胃次全切除術(shù)后、腹膜透析、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG3%~6%,0.3%~1.0%。嚴重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜合征和胃癱;輕微并發(fā)癥包括切口PEGRCT2~3PEGPEGPEG因此,應根據(jù)病情和操作者經(jīng)驗慎重選擇。手術(shù)胃造口技術(shù)適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,也可用于胃減壓術(shù)。其適PEGPEGPEJ胃瘺、胃扭轉(zhuǎn)、胃脫出、胃排空延遲及延期性腸梗阻等。護理并發(fā)癥包括皮膚刺激、喂養(yǎng)管堵塞和誤吸。導管并發(fā)癥包括導管意外脫落、胃內(nèi)容物漏入腹腔、胃造口不愈、胃內(nèi)導管遷移導致幽門梗阻、肉芽過度增生、圍繞放置不當?shù)膶Ч馨l(fā)生的腸扭轉(zhuǎn)及胰腺炎等。3.空腸造口:空腸造口是腸內(nèi)營養(yǎng)常使用的喂養(yǎng)途徑之一,其主要優(yōu)點是:①術(shù)期營養(yǎng)支持的病人,空腸造口可單獨進行,更可在原發(fā)病手術(shù)的同時附加完成??刹捎们虚_空腸置入導管的傳統(tǒng)方法,也可以采用空腸穿刺造口的方法。如病人沒Crohn廣泛性腸粘連、放射性腸炎、消化道出血、腹水、免疫功能障礙和凝血機制障礙等。其并發(fā)癥與胃造口類似,其中造口管堵塞最為常見。手術(shù)空腸造口技術(shù)的適應癥包括:①術(shù)前合并營養(yǎng)不良;②重大復雜的上腹部手術(shù),術(shù)后接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)和需要的長期喂養(yǎng),如食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性胰腺炎和壞死性胰腺炎、需要剖腹探查的多發(fā)性損傷等;③術(shù)后短期需要接受放化療;④食道、胃或十二指腸手術(shù)后備用性空腸管等。其禁忌癥包括:凝血功能障礙、嚴重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻、急腹癥和克羅恩?。ㄓ行纬莎浀目赡埽┑?。腹腔鏡下胃造口技術(shù)臨床較少應用,腹腔鏡下空腸造口少有報道,其適應癥與手術(shù)造口基本相同,除各種原因?qū)е赂骨粡V泛粘連不能進行腹腔鏡操作外,合并以下情況也不宜使用該技術(shù):凝血功能障礙、嚴重的傷口愈合障礙、敗血癥、腹膜炎、免疫抑制、嚴重腹水、腹膜腫瘤、腸梗阻和急腹癥等。對于接受腹部外科手術(shù)需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,建議在術(shù)中放置較細的空腸造口管或鼻胃管。對于接受近端胃腸道吻合的患者,空腸造口管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻合口的影響,有利于進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。目前國內(nèi)外尚無關200mL6~8h。由于容易引起腹部不適和惡心嘔吐,多數(shù)病人難以耐受這種方式,因此更不宜用于鼻腸管或空腸造口的病人。間歇性重力滴注是將配好的液體經(jīng)莫菲滴管緩慢滴入250~500mL,30~60min12~24h輸注,除輸注勻漿飲食外,目前多采用此種投給方式,尤其適用于危重患者及空腸造口喂養(yǎng)的患值開始,逐漸調(diào)節(jié)至患者能夠耐受的程度,速度與濃度不可同時增加。如系小腸內(nèi)40~60mL/h80mL/h,3~5100~125mL/h,再逐漸增加濃度,直至達到能夠耐受并滿足營7~10天的時間。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會關于腸內(nèi)營養(yǎng)導管的臨床應用有以下推薦意見:2~330°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。(C)造口管。(C)行腸內(nèi)營養(yǎng)。(B)2~3PEG(C)第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)導管置管技術(shù)操作規(guī)范一、 概述:(一) 途徑及置管方式的選擇(圖20.2.1,圖20.2.2:鼻飼多采用無創(chuàng)或微創(chuàng)(內(nèi)鏡)置管方式,適用于短期(4的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。建議采用微創(chuàng)(內(nèi)鏡)置管方式,也可采用手術(shù)方式進行。(二) 喂養(yǎng)管的選擇:刺激盡量小。強度可耐受胃腸道內(nèi)的酸堿環(huán)境,并能承受腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵的壓力。的營養(yǎng)制劑的要求。內(nèi)壁光滑,利于導引鋼絲的插入和拔出。XX記線,以利于透視定位。封閉。/應用,聚硅酮、聚氨酯材料的導管更接近理想的導管要求。圖20.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑的選擇圖20.2.2腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置二、 置管技術(shù):(一) 無創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)置管技術(shù)(鼻胃/空腸管(圖20.2.3)鼻胃管(Naso-gasticfeedingtubes,NGT)適應證:需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療但因手術(shù)或其他原因不能經(jīng)口進食者,如:口腔疾病或口腔,頜面部手術(shù)后、食管癌,賁門癌術(shù)后等;因神經(jīng)或精神因素所致的進食不足或拒絕進食者,如:昏迷、咽部肌麻痹、厭食等;胃,結(jié)腸,直腸手術(shù)患者術(shù)前準備及術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng);由全胃腸外營養(yǎng)過渡到腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)或由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到自主經(jīng)口進食;燒傷患者、某些胃腸道疾病、短腸綜合征以及接受放化療的患者。禁忌證:嚴重的胃腸道功能障礙,完全性腸梗阻,消化道穿孔,代謝性昏迷,消化道出血,急腹癥。操作規(guī)范:向病人解釋插管過程。30°下頜靠近胸部,戴無菌手套,鋪治療巾。10-15cm,45-60cm。管頭端及插入部分的管壁。選擇相對寬大通暢的鼻孔,輕柔地插入導管。10-15病人出現(xiàn)嗆咳,高度懷疑誤入氣管,應將導管拔出至咽部重新插管。pHX并發(fā)癥及危險因素:發(fā)生率為0.3%-15%,包括:高齡、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、解剖變異、出血、誤入氣管、胃腸道穿孔等。鼻腸管(Naso-entericfeedingtubes,NET)100-145cm。/病情加重,胃或十二指腸連續(xù)性不完整,如胃瘺、胃排空障礙、全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口狹窄、遠端胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口狹窄、幽門不全梗阻、重型胰腺炎恢復期等。禁忌證:同鼻胃管。操作規(guī)范:對胃腸動力正常病人,可采用常規(guī)方式插管向病人解釋插管過程。使病人處于坐位或半坐位,戴無菌手套,鋪治療巾。2550管道頭部用無菌生理鹽水或滅菌水濕潤,以利于插管。不應強行插入,注意避免誤插入氣管。繼續(xù)插管至第一標記處。XPH2025絲完全取出。40部。8-12達病人的鼻部后固定管道。X胃腸道動力較差病人可應用藥物以促進導管的盡早定位,可應用紅霉素(Erythrocin)3mg/kg體重,置管前1小時內(nèi)靜脈注射或應用胃復安(Primperan)10-2010XX線輔助插管:采用常規(guī)方法插管至第一標記處。X23門。當管道通過幽門后,推進鋼絲使其歸于原位。鼻部。菌水,隨后小心撤出引導鋼絲。固定管道,開始應用。JX過手法調(diào)整,使其進入空腸上段,再導入鼻腸管。內(nèi)鏡輔助鼻腸管插管(EndoscopicNaso-entericfeedingtubes,ENET)采用常規(guī)方法插管至第一標記處。插入內(nèi)鏡后,用內(nèi)鏡的異物鉗夾住管道頭部,隨內(nèi)鏡一起通過幽門進入小腸,個標記到達病人的鼻部。直至內(nèi)鏡退回胃內(nèi)。將異物鉗收回,內(nèi)鏡小心撤出。X線透視確認鼻腸管在小腸中的位置。固定管道,開始應用。并發(fā)癥及危險因素:見鼻胃管。(二) 有創(chuàng)腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)置管內(nèi)鏡下消化道造口技術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口(PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸置管(PercutaneousEndoscopicJejunostomy,PEJ)(發(fā)性硬化,肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化,腦血管硬化等、中樞性麻痹、癡呆等神經(jīng)疾病,意識不清的重癥監(jiān)護室病人,耳鼻喉科腫瘤、頜面部腫瘤、食道腫瘤,長期機械通氣,液體需求增加或嚴重分解代謝,由放化療引起的惡液質(zhì),囊腫性纖維化等。PEG<30PEG;腸道吸收障礙、麻痹PEJ。操作規(guī)范:常用的是拖出法(20.2.4:XPEG醉。將胃鏡插入胃中,并向胃內(nèi)注氣。點通常于胃的左上四分之一觸診腹壁,確認結(jié)腸沒有阻擋胃的穿刺通道。層注入局麻藥。將針頭刺入胃腔,用異物鉗鉗住長針。4-5mm腹壁進入胃腔,用異物鉗鉗住套管針,拔除長針。物鉗鉗住拉線,經(jīng)口腔拉出。10導線的襻,使其緊密連接。固定片留在胃內(nèi),緊貼胃壁。35cm24PEG6-824PEG24和皮膚之間允許有大約2mm的距離。(“安全通路法”:上述操作步驟中,先用細長針穿刺,再用內(nèi)鏡異物鉗鉗夾細長針并固定,使胃壁與腹壁緊貼,以避免誤傷其他臟器,并避免消化道內(nèi)容5mm)圖20.2.4 PEG(拖出法)還可采用球囊導管插入法(20.2.5:前期步驟同拖出法。后,可采用胃壁固定器將胃壁與腹壁縫合固定。間,如是,則仍將球囊放空,關閉喂養(yǎng)接口的蓋帽。10-15mm前鞘。張器或直接應用止血鉗擴張腹壁并穿過胃壁形成造口,并以胃鏡監(jiān)視確認。放松異物鉗,拔除局麻用長針。量的無菌生理鹽水或滅菌水,將管道輕輕向上拉使球囊將胃壁與腹壁壓緊。按拖出法相同步驟,裝置皮膚固定盤,固定安全夾并完成后續(xù)步驟。圖20.2.5 球囊導管胃造口PEG(PEG-J(20.2.6:PEG。PEGPEJ小腸喂養(yǎng)導管的管壁,然后經(jīng)由胃造口管上將其置入胃腔。在胃鏡及/X線的監(jiān)護下將導管插入,用胃鏡異物鉗鉗夾導管的金屬頭端或頭XENET送至預定位置。依靠金屬導絲將空腸導管保留在原位,退出胃鏡,撤除導絲。圖20.2.6 PEG基礎上的空腸喂養(yǎng)管的放置(PEG-J)(DirectPercutaneousEndoscopicJejunostomy,DPEJ)/胃-空腸吻合術(shù)后,內(nèi)鏡可直接達到上段空腸患者的長期腸內(nèi)PEG。進鏡定位后,須采用“安全通路法”完成置管。其他內(nèi)鏡下置管方法:PEGPEGRFB1%-4%,輕微并4%-33%,<1%。包括:造口處感染、出血,其他節(jié)段的消化道(腸、結(jié)腸)穿孔、腹膜炎,內(nèi)墊綜合征、吸入性肺炎等。X線透視下經(jīng)皮胃造口術(shù)(PercutaneousFluoroscopic/RadiologicgastrostomyPFG/PRG RadiologicallyInsertedPEG且無法行食道擴張或放置食道支架。PEG操作規(guī)范:確認胃內(nèi)無明顯潴留,遠端消化道通暢。經(jīng)已放置的鼻飼管或經(jīng)口腔引入導絲、導管至胃腔內(nèi),向胃腔內(nèi)注入氣體X緊。X氣時,注入少許造影劑,如顯示胃粘膜,證實針尖在胃腔內(nèi)。T(錨釘)2~3去內(nèi)芯,沿導絲或套管置入PFG(使頭端自定型導管膨脹或?qū)⑶蚰倚蛯Ч艹渌蛎洺尚?手術(shù)造口技術(shù)開腹手術(shù)時胃造口術(shù)多用于開腹手術(shù)結(jié)束前完成,常見胃造口術(shù)式主要分兩類,一類是造瘺處內(nèi)襯以粘膜,另一類內(nèi)襯為漿膜。臨床上常用的胃造口術(shù)式主要有三種,即:荷包式(Stamm)胃造口術(shù)、隧道式(Witzel)胃造口術(shù)、胃粘膜管型胃造口術(shù)。適應證:胃減壓,建立放置在胃的長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道。操作規(guī)范(以隧道式胃造口術(shù)為例:胃造口部位應選擇在偏幽門側(cè)。Fr20-243-5cm,收縮荷包縫線。再沿導管縫一排順長軸的漿肌層間斷縫合Lembert5cm一針,使胃壁固定于壁層腹膜上逐層縫合腹壁切口。常見的并發(fā)癥有:造口處滲漏、感染,胃壁出血,導管滑脫等??漳c造口適應證:手術(shù)時有營養(yǎng)不良的患者,重大復雜的上腹部手術(shù),用于術(shù)后早期空腸管內(nèi)的長期喂養(yǎng),如:食道癌、賁門癌、胃癌、胰頭癌、十二指腸斷裂、急性重型胰腺炎、多發(fā)性損傷等,術(shù)后行放/化療,食道/胃/十二指腸手術(shù)后備用性空腸置管。禁忌證:凝血功能障礙,嚴重的傷口愈合障礙,敗血癥,腹膜炎,免疫抑制,腹水,腹膜腫瘤,腸梗阻,急腹癥,克隆氏病(有形成瘺的可能操作規(guī)范:開腹手術(shù)時在原發(fā)疾病手術(shù)結(jié)束后,選擇空腸造口位置,若采用常規(guī)造口1/3用腹壁穿刺套管針在腹壁上斜行穿刺進入腹腔置入空腸造口管后,退出套管針,保留空腸造口管于原位15-20cm空腸曲進行穿刺。5-10cm.。退出鈍頭導心針并將套管針尖端刺入腸腔。10-20cm。套管針退出腸壁,并撕裂分離,脫離空腸造口管。定,防止小腸扭轉(zhuǎn)。1-2cm腹腔鏡手術(shù)時在左上腹取兩點將空腸腸壁縫合在腹膜上。入腸腔。10-20cm退出套管針,撕裂分離,將造口管保留在原位(腹腔鏡下看不到造口管)1-2cm并發(fā)癥:常見的并發(fā)癥有:造口處滲漏、感染,腸出血,腸梗阻、腸壞死,導管滑脫,膿腫及瘺形成等。參考文獻中華醫(yī)學會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊(2006)[M]衛(wèi)生出版社,2007.GaudererMWL,PonskyJL,IzantRJ.Gastrostomywithoutlaparotomy:percutaneousendoscopictechnique[J].JPediatrSurg,1980,15(6):872-875.GuttCN,HeldS,PaolucciV,etal.Experienceswithendoscopicgastrostomy[J].WordJSurg,1996,20(8):1006-1009.FoutchPG,HaynesWC,BellapravaluS,etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG).Anewprocedurecomesofage[J].JClingastroenterol,1986,8(1):10-15.StellatoTA,GaudererMWL.Percutaneousendoscopicgastrostomygastrointestinaldecompression[J].AnnSurg,1987,205(2):119-124.MarksJM,PonskyJL.AccessroutesforenteralGastroenterologist,1995,3(2):130-139.StellatoTA.Expandedapplicationsofpercutaneousendoscopicgastrostomy[J].GastrointestClinNAm,1992,2(2):249-257.LarsonDE,BurtonDD,SchroederKW,etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy:indications,success,complicationsandmortalityinconsecutivepatients[J].Gastroenterology,1987,93(1):48-52.MillerRE,GastlemanB,LacquaFJ,etal.Percutaneousendoscopicgastrostomy?:resultsin316patientsandreviewofliterature[J].Endosc,1989,3(4):186-190.江志偉,黎介壽,李寧.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口的臨床應用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(1):48-50.120例臨床分析[J].中華外科雜志,2005,43(1):18-20.江志偉,汪志明,李國立,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/療[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(2):77-79.LoserG,Hebuterneal.ESPENguidelinesonartificialenteralnutrition—Percutaneousendoscopicgastrostomy(PEG)[J].ClinNutr,2005,24(6):848-861.TablanOC,AndersonLJ,BesserR,etal.Guidelinesforpreventinghealth—care—associatedpneumonia,2003:recommendationsofCDCtheHealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee[J].MMWRRecommRep,2004,53(3):1-36.Senkalal.Outcomeandcostofperioperativeenteralimmunonutritioninpatientsundergoingelectiveuppergastrointestinaltractsurgery:aprospectiverandomizedstudy[J].ArchSurg,1999,134(12):1309-1316.DalyJM,Bonaual.Immediatepostoperativejejunostomyfeeding.Clinicalandmetabolicresultsinaprospectivetrial[J].JSurg,1987,153(2):198-206.BragaM,GianottiL,Gentilinial.Feedingthegutearlyafterdigestivesurgery:resultsofanine—yearexperience[J].Clin2002,21(1):59-65.Pacellial.Enteralvs.parenteralnutritionaftermajorabdominalsurgery:anevenmatch[J].ArchSurg,2001,136(8):933-936.BozzettiM,Gianottial.Postoperativeenteralparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomizedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358(9292):1487-1492.Dalyal.Immediatepostoperativejejunostomyfeeding.Clinicalandmetabolicresultsinaprospectivetrial[J].JSurg,1987,153(2):198-206.KemenMSenkalMHomannHHetal.Ea
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