支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌

支氣管擴(kuò)張癥

bronchiectasis

第一頁，共六十七頁。定義definition

支氣管擴(kuò)張大多繼發(fā)于支氣管及其周圍組織慢性炎癥和支氣管阻塞，尤其是麻疹、百日咳后支氣管炎，導(dǎo)致支氣管壁破壞、管腔變形和擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咳血。

第二頁，共六十七頁。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

etiologicalfactor

一、支氣管-肺組織感染和

1．麻疹、百日

2．肺結(jié)核

3．腫瘤、異物吸入、支氣管外壓

第三頁，共六十七頁。二、

支氣管先天發(fā)育缺陷和遺傳

因素

1.巨大氣管-支氣管癥

tracheobronchomegaly

2.Kartagener綜合征

3.遺傳性肺囊性纖維化

4.α1-抗胰蛋白酶缺乏癥

三、免疫功能失調(diào)第四頁，共六十七頁。【病理和病理生理】

一、粘膜表面潰瘍，纖毛柱狀上皮鱗狀化生

二、管壁彈力纖維、肌層及軟骨受損，管腔變形擴(kuò)張

三、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管曝露、支氣管動脈與肺動脈終末支擴(kuò)張吻合形成血管瘤

第五頁，共六十七頁。四、炎癥蔓延到臨近肺實(shí)質(zhì)

五、阻塞性通氣障礙、通氣/血流

小于正常、動-靜脈樣分流、

彌散功能障礙

六、肺動脈高壓、肺源性心臟病

第六頁，共六十七頁。【臨床表現(xiàn)】

【癥狀】

一、童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史。

二、慢性咳嗽大量膿痰和反復(fù)咯血。

三、干性支氣管擴(kuò)張。

四、反復(fù)繼發(fā)感染。

五、后期肺、心功能受損。

第七頁，共六十七頁。

【體征】

紫紺、杵狀指、局限性固定性濕性羅音。

第八頁，共六十七頁。【診斷】

一、病史

二、體征

三、X線（平片、支氣管造影），

CT，HRCT

四、纖維支氣管鏡

五、支氣管造影第九頁，共六十七頁。【鑒別診斷】

一、慢性支氣管炎

二、肺膿腫

三、肺結(jié)核

四、先天性肺囊腫

五、彌漫性泛細(xì)支氣管炎第十頁，共六十七頁?！局委煛?/p>

一、積極促進(jìn)排痰

1．祛痰

2．解痙

3．體位引流

4．纖維支氣管吸痰、灌洗

二、控制感染

三、手術(shù)治療

第十一頁，共六十七頁。五、治療咯血

1．一般止血藥

2．垂體后葉素

3．防止大咯血窒息

4．支氣管動脈栓塞術(shù)

第十二頁，共六十七頁。肺結(jié)核第十三頁，共六十七頁。定義：由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見的結(jié)核病。第十四頁，共六十七頁。肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--滲出性病變：1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。

3.肺段性結(jié)核浸潤：超出小葉范圍，見于浸潤性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。--增殖性病變--變質(zhì)性病變第十五頁，共六十七頁。肺結(jié)核—病理改變及演變基本病理改變：

--增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽儭?-變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。第十六頁，共六十七頁。肺結(jié)核—病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。

結(jié)核的愈合：--消散--纖維化--鈣化第十七頁，共六十七頁。肺結(jié)核—臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。第十八頁，共六十七頁。肺結(jié)核—臨床分期進(jìn)展期：--新發(fā)現(xiàn)活動性病變--病變較前增大增多--新出現(xiàn)空洞或空洞增大--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。第十九頁，共六十七頁。肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮??；--空洞閉合或縮?。?-痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。第二十頁，共六十七頁。肺結(jié)核—臨床分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核）繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結(jié)核。第二十一頁，共六十七頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第二十二頁，共六十七頁。原發(fā)綜合征第二十三頁，共六十七頁。均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。第二十四頁，共六十七頁。均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。第二十五頁，共六十七頁。血行播散型肺結(jié)核

第二十六頁，共六十七頁。第二十七頁，共六十七頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū)---結(jié)核空洞性病變第二十八頁，共六十七頁。第二十九頁，共六十七頁。第三十頁，共六十七頁。第三十一頁，共六十七頁。第三十二頁，共六十七頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（1）第三十三頁，共六十七頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（2）空洞樹丫征第三十四頁，共六十七頁。28f/y,咳嗽、午后低熱（3）診為：活動性肺結(jié)核氣道播散第三十五頁，共六十七頁。肺結(jié)核—影像表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核：--結(jié)核球：--干酪性肺炎：第三十六頁，共六十七頁。第三十七頁，共六十七頁。第三十八頁，共六十七頁。第三十九頁，共六十七頁。不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)增大支氣管內(nèi)膜結(jié)核老年人肺結(jié)核第四十頁，共六十七頁。支氣管內(nèi)膜結(jié)核第四十一頁，共六十七頁。螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆。第四十二頁，共六十七頁。肺結(jié)核鑒別診斷：球形影與周圍型肺癌鑒別。肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）第四十三頁，共六十七頁。右中下肺結(jié)核支氣管播散第四十四頁，共六十七頁。肺結(jié)核支氣管播散第四十五頁，共六十七頁。肺結(jié)核支氣管播散第四十六頁，共六十七頁。肺結(jié)核支氣管播散第四十七頁，共六十七頁。小結(jié)好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化）球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。鑒別診斷困難時一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。第四十八頁，共六十七頁。治療化學(xué)治療藥物其他第四十九頁，共六十七頁。護(hù)理（一）常用護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與大量胸腔積液壓迫肺使其不能舒張、氣體交換面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無效：與分泌物增多有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)4.活動無耐力：與疲勞、營養(yǎng)不良、慢性低熱有關(guān)體溫升高：與結(jié)核菌感染有關(guān)5.身體舒適改變：與肺結(jié)核有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：咯血窒息、氣胸、呼吸衰竭等第五十頁，共六十七頁。（二）護(hù)理措施1.一般護(hù)理飲食、休息、活動、病情觀察預(yù)防傳染：焚燒2.對癥護(hù)理維持呼吸道通暢營養(yǎng)支持、體液補(bǔ)充促進(jìn)身體舒適3.用藥護(hù)理*全程督導(dǎo)化療*治療知識介紹*自護(hù)能力培養(yǎng)第五十一頁，共六十七頁。健康指導(dǎo)（1）肺結(jié)核的預(yù)防1）控制傳染源*病人隔離（活動性肺結(jié)核）*病例報告*病例管理第五十二頁，共六十七頁。2）切斷傳播途徑（1）注意個人衛(wèi)生（2）嚴(yán)格消毒隔離（病人一切用品等)（3）盡量減少與健康人接觸（4）醫(yī)護(hù)人員消毒隔離3）保護(hù)易感人群（1）接種卡介苗（2）高危人群教育第五十三頁，共六十七頁。（2）生活指導(dǎo)（3）用藥指導(dǎo)（4）定期復(fù)查第五十四頁，共六十七頁。原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)一、概述◆起源于支氣管粘膜或腺體的腫瘤◆1997WHO報告肺癌屬癌癥死因第一位◆每年138萬肺癌新病例，女性39萬，男性99萬◆全世界98.9萬人死于肺癌◆我國占癌癥死因第三位，20年來肺癌死亡率增加118.85%第五十五頁，共六十七頁。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）吸煙國內(nèi)的調(diào)查80%-90%男性肺癌與吸煙有關(guān)，死亡率與吸煙量、年限、開始年齡呈正相關(guān)，苯異芘是致癌的主要物質(zhì)（二）職業(yè)致癌因子石棉，無機(jī)砷化合物，焦油等（三）空氣污染工業(yè)廢氣，公路瀝青，汽車尾氣，苯異芘（四）電離輻射（五）飲食與營養(yǎng)ViTA缺血（六）其他第五十六頁，共六十七頁。三、病理和分類（一）按解剖部位分類1、中央型：發(fā)生在段支氣管以上的癌約占3/4，以鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌多見。2、周圍型：段支氣管以下1/4，腺Ca多見。（二）按組織學(xué)分類按細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分為鱗狀上皮細(xì)胞癌，小細(xì)胞未分化癌，大細(xì)胞未分化癌和腺癌。第五十七頁，共六十七頁。2、小細(xì)胞未分化癌肺癌中惡性程度最高的一種，占10%-15%，患者年齡較輕，40-50歲，多有吸煙史，癌細(xì)胞生長快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，對化療、放療敏感。3、大細(xì)胞未分化癌包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌，中央型，周圍型均有，轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較大。4、腺癌女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺，周圍型肺Ca以腺癌多見，占原發(fā)肺癌的25%，富血管，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易轉(zhuǎn)移至肝、腦和腎，更易累及胸膜引起胸腔積液，細(xì)支氣管—肺泡癌也屬此類。5、其他：類Ca，支氣管腺體Ca第五十八頁，共六十七頁。三、臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀1、咳嗽：刺激性干咳，高音調(diào)金屬音，繼發(fā)感染可有痰量增加，細(xì)支氣管肺泡癌大量痰。2、咳血：中央型多見，痰中帶血或間斷血痰。3、喘鳴：支氣管部分阻塞所致4、胸悶、氣急：肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫，胸膜轉(zhuǎn)移至大量胸水、心包轉(zhuǎn)移、上腔V阻塞均可引起。5、體重下降6、發(fā)熱（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀1、胸痛：30%腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁第五十九頁，共六十七頁。2、呼吸困難：吸氣性多見3、咽下困難：癌侵犯或壓迫食道4、聲音嘶?。喊┲苯訅浩然蜣D(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)。5、上腔V壓迫綜合征：癌侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈，使之回流受阻，發(fā)生頭部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張。6、Horner綜合征：肺尖部的肺癌稱上溝癌，壓迫頸交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部及胸壁無汗或少汗。（三）癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀1、肺癌轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、轉(zhuǎn)移到骨骼3、轉(zhuǎn)移到肝4、轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)常是轉(zhuǎn)移的部位。第六十頁，共六十七頁。（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織，血液系統(tǒng)和血管的異常改變，1、肥大性骨關(guān)節(jié)?。涸谏舷轮L骨遠(yuǎn)端發(fā)生桿狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。2、分泌促性激素3、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，引起柯興綜合征4、分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥5、神經(jīng)肌肉綜合征：多見于小細(xì)胞未分化癌6、高鈣血癥

7、類癌綜合征四、影像學(xué)及其他檢查（一）胸部X線檢查1、中央型肺癌：單側(cè)不規(guī)則的肺門部腫塊，分葉，毛糙，阻塞性不張或阻塞性肺炎，“S”型X線征象。第六十一頁，共六十七頁。2、周圍型肺癌早期小斑片狀陰影，動態(tài)觀察腫塊呈圓形或類圓形、分葉、切跡、毛剌，厚壁偏心空洞，胸腔積液3、細(xì)支氣管——肺泡癌結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌類似，彌漫型者為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較深。（二）CT對大于3mm的病灶能發(fā)現(xiàn)，能檢查隱襲部位的病變，還可以辨認(rèn)有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。（三）磁共振（MRI）與CT在肺癌的診斷價值相似，在明確腫瘤與大血管關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶方面不如CT，氧氣瓶、呼吸機(jī)不能帶入，安起搏器者禁忌，適應(yīng)于：臨床上確診為肺癌，需進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍、與血管的關(guān)系，疑為肺癌而胸片、CT均陰性者。第六十二頁，共六十七頁。（四）痰脫落細(xì)胞檢查對中央型肺癌診斷價值較大，一般連續(xù)送3-4次。（五）纖維支氣管鏡檢查近端氣道內(nèi)的腫瘤鏡檢配合活檢，刷檢陽性率90-93%，小病灶（<2cm），陽性率低于25%。較大腫瘤陽性率65%。（六）開胸手術(shù)探查（七）其他檢查五、診斷與鑒別診斷（一）早期診斷依據(jù)

40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數(shù)>400年支）有下列情況疑為肺癌：1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效，或原有慢性病咳嗽性質(zhì)改變者。第六十三頁，共六十七頁。2、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者。3、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎。4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入，抗炎治療差。5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指6、X線上的局限性肺氣腫或不張7、孤立性病灶和單側(cè)肺門增大者8、原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者。（二）鑒別診斷：1、肺結(jié)核：①肺結(jié)核球：年輕患者，無癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部位，邊界清楚，密度高，鈣化點(diǎn)，周圍纖維結(jié)核灶。第六十四頁，共六十七頁。②肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性，抗結(jié)核有效，CT、纖支鏡等檢查。③急性粟粒性結(jié)核：年輕，有結(jié)核中毒癥狀，X線大小一致，均勻，密度淡。2、肺炎：與癌性阻塞性肺炎鑒別，肺炎起病急，發(fā)熱，抗菌治療有效，X線、CT、纖支鏡、痰檢查。3、肺膿腫：起病急、中毒癥狀明顯，大量膿臭痰，WBC↑，中性分類↑，X線光滑空洞、液平。CT、痰檢。六、臨床分期國際抗癌聯(lián)盟分期（TNM），見書上表第六十五頁，共六十七頁。（一）手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療，Ⅲ期病人行原發(fā)病灶+受累淋巴結(jié)清掃，小細(xì)胞肺癌就診時已有轉(zhuǎn)移，一般不行手術(shù)治療。手術(shù)治療要求肺功能FEV1/FVC>50%。（二）化療小細(xì)胞肺癌對化療有較高反應(yīng)性，常有的化療方案有CAO、C