快速康復(fù)外科-新理念與我們的實(shí)踐(會(huì)議資料)

快速康復(fù)外科

---新理念與我們的實(shí)踐南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所李幼生第一頁(yè)，共七十六頁(yè)。結(jié)直腸癌手術(shù)住院時(shí)間變遷第二頁(yè)，共七十六頁(yè)。影響術(shù)后病恢復(fù)的因素疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙

疲勞固定、饑餓引流/鼻胃管、限制活動(dòng)手術(shù)延遲恢復(fù)第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。新技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)外科的革命止痛新方法減輕手術(shù)應(yīng)邀微創(chuàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用代謝與營(yíng)養(yǎng)支持合理的抗生素新的診斷技術(shù)阻斷或減少應(yīng)激減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間加速病人康復(fù)第四頁(yè)，共七十六頁(yè)。

Fast-tracksurgery

WilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6第五頁(yè)，共七十六頁(yè)。FastTrackSurgeryAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)第六頁(yè)，共七十六頁(yè)。Fast-tracksurgeryFast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhancedrecoveryaftersurgery:ERASenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram中文：加速康復(fù)外科治療第七頁(yè)，共七十六頁(yè)。FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術(shù)>80%daysurg.>90%daysurg.髖關(guān)節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天始自心臟手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功第八頁(yè)，共七十六頁(yè)?？焖倏祻?fù)外科的主要措施術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前告知器官功能調(diào)整至最佳戒煙酒不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食，2h口服葡萄糖水不腸道準(zhǔn)備術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用術(shù)后：繼續(xù)液體治療留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用鴉片類鎮(zhèn)痛藥不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水與進(jìn)食及下床活動(dòng)每日制定治療與護(hù)理計(jì)劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn)第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)FTS的影響nutritionalriskscore(NRS)NRS>=3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除HübnerM,etal.DigSurg2010第十頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)前“常規(guī)”術(shù)前12小時(shí)禁食禁水糖耐量受損胰島素抵抗生理?yè)p傷和應(yīng)激狀態(tài)意外創(chuàng)傷燒傷膿毒血癥擇期手術(shù)過(guò)早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%糖類液體200~400ml不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。

Mechanicalbowelpreparation術(shù)前腸道準(zhǔn)備已有百年的歷史通過(guò)機(jī)械的方法清除腸內(nèi)容物能夠降低結(jié)腸手術(shù)并發(fā)癥和死亡率Oneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowels

Chung,1979第十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)前“常規(guī)”結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺機(jī)械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過(guò)多第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。吻合口瘺

6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P>0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手術(shù)率4.0%vs2.2%P>0.052006第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并發(fā)癥8.3%vs9.4%P>0.05腹腔外非感染并發(fā)癥16.8%vs16.1%P>0.05手術(shù)部位感染9.8%vs8.3%P>0.05第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。結(jié)論機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低結(jié)直腸擇期吻合口瘺發(fā)生率，但也不增吻合口瘺和腹部并發(fā)癥發(fā)生率不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準(zhǔn)備第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。Prophylacticantibiotics靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開(kāi)前30min給予保證手術(shù)時(shí)組織中藥物濃度保持在高峰多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長(zhǎng)（>3h）時(shí)補(bǔ)加一個(gè)劑量術(shù)后應(yīng)用二個(gè)劑量的抗生素第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。OptimizationofAnesthesia麻醉藥物選擇：起效快、作用短的揮發(fā)性麻醉劑（地氟烷、七氟醚）芬太尼肌松劑第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。麻醉方法選擇區(qū)域麻醉技術(shù)（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24-72h優(yōu)點(diǎn)：改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少內(nèi)分泌與代謝對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的反映第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。區(qū)域麻醉/止痛降低術(shù)后并發(fā)癥

并發(fā)癥降低（與全麻比較）肺部感染30%呼吸抑制40%肺栓塞50%心肌梗塞30%其他栓塞并發(fā)癥40%腸梗阻2Days失血及需要輸血20–30%腎衰30%腦部并發(fā)癥Noeffect其他感染并發(fā)癥Noeffect第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。硬膜外麻醉對(duì)腸運(yùn)動(dòng)功能的影響

結(jié)腸切除、吻合術(shù)病人與正常志愿者比較術(shù)后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，嗎啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及下床活動(dòng)西沙比利，20mg,magnesia,1g，次/12hDTPA測(cè)定腸運(yùn)動(dòng)功能第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。48h糞便中排泄顯影劑分別是57%(對(duì)照組)、53%(實(shí)驗(yàn)組)第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛與代謝的影響第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。分組術(shù)后第1天術(shù)后第2-4天術(shù)后第5-7天A凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid無(wú)B凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mgivbid塞來(lái)昔布0.2mgpobidC凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg無(wú)D凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg塞來(lái)昔布0.2mgpobid鎮(zhèn)痛方案第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)中體溫維護(hù)的重要性低溫對(duì)機(jī)體的影響環(huán)境溫度過(guò)低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時(shí)間>2h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足低體溫刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生能量以產(chǎn)熱加劇氧消耗和機(jī)體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血機(jī)制,導(dǎo)致凝血功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)中體溫的維護(hù)復(fù)溫時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)邀影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能（每降低1°C，功能下降10%）心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、顫房）傷口感染率增加2-3倍第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。低溫病人需要手術(shù)處理比例增加損傷控制性剖腹術(shù)比例增加血液制品、VIIa因子使用量增加死亡率增加預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)病人生存率第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。‘致死三角’

45創(chuàng)傷病人數(shù)=382第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)中保溫

陳**,女，42歲，成人巨結(jié)腸伴便秘，二年前行剖腹探查。第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。手術(shù)方式：改良Duhamel,小腸粘連松解手術(shù)時(shí)間：3h40min術(shù)中輸液：林格液：1000ml代血漿（萬(wàn)文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合計(jì)：4700ml第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。體溫及酸堿變化5h后體溫37.542℃

pH值正常腹腔出血停止

處理：加溫（42℃

）碳酸氫鈉：200ml手術(shù)結(jié)束時(shí)：

體溫：32.8℃pH:7.32,BE-18mmol/L腹腔引流管引流血性液體

第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。Topreserveintraoperativenormothermia復(fù)溫時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)邀影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、顫房）傷口感染率增加2-3倍第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。

保持術(shù)中及術(shù)后早期體溫的優(yōu)點(diǎn)：

---減少傷口感染

---降低術(shù)中輸血量

---術(shù)后死于心臟并發(fā)癥減少

---降低分解代謝第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。Preventionperioperativehypothermia

減少再分布

皮膚保溫液體加溫及氣道加熱加入圖片第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。MinimizingRedistribution

預(yù)加溫（Pre-Warming

）藥物心痛定術(shù)前12h口服20mg麻醉后1h中心體溫降低1.7℃麻醉后1h中心體溫降低0.8℃第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。CutaneousWarming皮膚丟失熱量占90%被動(dòng)絕緣（PassiveInsulation）主動(dòng)皮膚加溫（ActiveCutaneousHeating）循環(huán)水加溫（Circulating-water）

Forced-air

Electricblankets)

Radiantheating

Hot-waterbottles第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。FluidWarmingandAirwayHeating

FluidWarmingAirwayHeatingandHumidification

室溫1L晶體，使體溫降低0.25°C理論上給呼吸的氣體加溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。NasogastricIntubation

EBM首次排便首次進(jìn)流質(zhì)術(shù)后并發(fā)癥第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。EEN是時(shí)尚還是證據(jù)1980s開(kāi)始嘗試EEN1992年首次臨床證實(shí)EEN是安全的

“Starvingthegut”isnolongerastandardofpracticeinthecriticallyillorinjuredpatient,orevenindiseasestatessuchaspancreatitisEEN成為一種時(shí)尚第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。傳統(tǒng)治療：腸道休息鼻胃管減壓

問(wèn)題：延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延長(zhǎng)住院時(shí)間沒(méi)有減少感染及吻合口裂開(kāi)并發(fā)癥第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。FST營(yíng)養(yǎng)管理EEN麻醉前3-4hrs清流病人清醒后給予液體或食物術(shù)后無(wú)需NGT其他促進(jìn)FST的方法早期活動(dòng)

非鴉片類藥物

微創(chuàng)外科理由內(nèi)臟分泌與吸收~7L液體/d與飲食無(wú)關(guān)，所以禁食預(yù)防吻合口瘺是基于錯(cuò)誤的假說(shuō)眾多已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者

術(shù)后并發(fā)癥增加新的麻醉劑使惡心/嘔吐不再是一個(gè)重要問(wèn)題部分研究證實(shí)EEN能夠降低機(jī)體對(duì)手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)減少并發(fā)癥吻合口裂開(kāi)傷口感染肺炎腹腔膿腫抑制肌肉丟失和疲勞縮短住院時(shí)間降低死亡率第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。EEN與傳統(tǒng)術(shù)后管理比較

OslandE,etalJPEN2011EEN定義：術(shù)后24h開(kāi)始口服或經(jīng)NG、NJ管給予EN傳統(tǒng)管理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食免疫EN不包括在內(nèi)第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。并發(fā)癥（惡心嘔吐除外）第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)。死亡率第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。吻合口裂開(kāi)第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。NG再插入第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。結(jié)論GI手術(shù)后早期腸內(nèi)管飼是安全的，應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持管理一部分第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。GI腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

與早期靜脈化療

---我們的實(shí)踐

目標(biāo)量實(shí)際量術(shù)后24h:自腸造口滴NS或GS，20ml/h200ml術(shù)后48h:自腸造口滴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，20ml/h200ml術(shù)后72h:自腸造口滴腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500mlPOD4以后1500mlPOD7:靜脈化療第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。結(jié)果胃癌、結(jié)腸癌106例：化療時(shí)間：8±0.2（7-12）d結(jié)果：所有患者均完成首次化療并發(fā)癥：2例切口裂開(kāi)，無(wú)吻合口瘺第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。

為了快速康復(fù)不能犧牲治療為代價(jià)第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。男，13歲2010-05-14因卡車碾壓腹部致“創(chuàng)傷性休克、腹部開(kāi)放傷、腹壁大面積缺損”入X醫(yī)附院急診行“剖腹探查、腹壁壞死組織清創(chuàng)、左髂外動(dòng)脈取栓術(shù)、左髂外靜脈人工血管置換術(shù)”05-17急診行“左大腿清創(chuàng)，左小腿筋膜減壓術(shù)05-23出現(xiàn)左髂外動(dòng)脈破裂出血，考慮血栓，予以床邊行“左髂外動(dòng)脈取栓術(shù)+人工血管置換術(shù)”2010-06-1轉(zhuǎn)入我科何為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)12h/24h/48h/?第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。Perioperativefluidbalance非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出2-3L：并發(fā)癥增加心臟并發(fā)癥增加肺炎及呼吸衰竭尿潴留腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻組織氧合減少，影響傷口/吻合口愈合凝血功能增加第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。限制性液體治療在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用病人總數(shù)141例，隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究限制輸液vs常規(guī)輸液術(shù)中限制液量硬膜外麻醉無(wú)液體負(fù)荷沒(méi)有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物---HES1:1術(shù)后引流失液量可以用HES術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液BrandstrupB,etal:AnnSurg,2003第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)。結(jié)直腸手術(shù)限制性液體治療

升補(bǔ)充液體經(jīng)口補(bǔ)充液體靜脈補(bǔ)充0.9%的鹽水靜脈補(bǔ)充5%葡萄糖靜脈補(bǔ)充

HAES6%靜脈補(bǔ)充其他或非特異性液體術(shù)后期Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS**R=限量組S=標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。公斤體重變化情況術(shù)后Day1Day2Day3Day4Day5Day67,06,05,04,03,02,01,00RSRSRSRSRSRSRS******R=

限量組S=

標(biāo)準(zhǔn)組限制性液體治療第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（%）1009080706050403020100<3.5L3.5-5.5L>5.5L<0.5kg>2.5kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重限制性液體治療第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。Goal-directedfluidtherapy用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營(yíng)養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化過(guò)程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評(píng)估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究結(jié)果2011第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。2011并發(fā)癥、死亡率與再入院率觀察至術(shù)后30天ERASconventionalP死亡率：0.4%1.3%>0.05第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。

ERASconventionalP并發(fā)癥：28.5%56.8%<0.0001第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。

ERASconventionalP再擴(kuò)院率：3.3%4.2%>0.05

住院時(shí)間：ERAS較conventional少2.94天第六十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。可操作性FTS方案

（以結(jié)直腸手術(shù)為例）術(shù)前

完成術(shù)前常規(guī)檢查（checklist）住院及病人告知不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（直腸除非）無(wú)纖維膳食術(shù)前12h預(yù)防性抗血栓方案高危病人刺激呼吸支持至少5天營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持至少10－14天，EN首選第七十頁(yè)，共七十六頁(yè)。可操作性FTS方案

（以結(jié)直腸手術(shù)為例）手術(shù)當(dāng)日術(shù)前2-4h進(jìn)食液體（糖20g）預(yù)防性抗生素(頭孢唑啉2g，甲硝唑500mgi.v.麻醉誘導(dǎo)，3h給予第二劑)無(wú)術(shù)前用藥積極預(yù)防低體溫（熱水/保溫）手術(shù)結(jié)束時(shí)去除NGT使用導(dǎo)尿管止痛泵*48h，止吐藥術(shù)后3–6h病人飲水，床上或輪椅上活動(dòng)第七十一頁(yè)，共七十六頁(yè)?？刹僮餍訤TS方案

（以結(jié)