醫(yī)院年輕護士臨床實際工作能力考核

附件1：案例庫格式典型護理案例一、患者病情床號：17床床號：17床姓名：方XX性別：男年齡：86歲籍貫：江蘇入院醫(yī)療診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(1).穩(wěn)定型心絞痛(2).心功能Ⅳ級；2.心律失常：心房顫動；主訴：胸悶氣喘伴胸痛半月余，加重3天主訴：胸悶氣喘伴胸痛半月余，加重3天患者半月余前出現(xiàn)胸悶氣喘，多于活動后或情緒激動時發(fā)生，伴陣發(fā)性胸痛，每次持續(xù)約3-5分鐘，休息后可自行緩解，無肩背部放射痛，無左上肢麻木，無頭昏頭痛，無黑朦暈厥。近3天來胸悶氣喘加重，夜間不能平臥，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無咳嗽咳痰，食納差，睡眠一般，大小便正常。既往有冠心病病史20年，長期服用萬爽力、拜阿司匹林、地高辛。腦梗病史6既往有冠心病病史20年，長期服用萬爽力、拜阿司匹林、地高辛。腦梗病史6年（共發(fā)3次。否認(rèn)“糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，有白內(nèi)障手術(shù)史，無食物藥物過敏史，預(yù)防接種隨社會。家庭遺傳史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。日常生活規(guī)律及自理程度：平時飲食規(guī)律，以米面為主，一日三餐，飲食清淡易消化。發(fā)病以來食欲差。5~6小時。近日夜間不能平臥。11300ml/日。目前需使用便器床上解大小便。5.嗜好：吸煙405.嗜好：吸煙40余年，1包/天，無飲酒嗜好。心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、個人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟與家庭支持系統(tǒng)等）感覺病情較重，焦慮，缺乏疾病相關(guān)知識，擔(dān)心疾病預(yù)后。退休多年，獨居、子女輪流照看，與子女關(guān)系和諧。二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、?？魄闆r神志清，精神萎靡，發(fā)育良好，營養(yǎng)一般，端坐體位，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩耳聽覺下降，余頭部及五官檢查無異常。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性羅音。心率80次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹部檢查無異常。四肢肌力正常，四肢末端冰冷，雙下肢凹陷性水腫。T36.8 80 次/分，R 20 次/分，Bp 160/80 mmHg，身高170 神志清，精神萎靡，發(fā)育良好，營養(yǎng)一般，端坐體位，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩耳聽覺下降，余頭部及五官檢查無異常。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左下肺聞及濕性羅音。心率80次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹部檢查無異常。四肢肌力正常，四肢末端冰冷，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)、電解質(zhì)、輸血前八項、血氣分析無明顯異常。血常規(guī)、電解質(zhì)、輸血前八項、血氣分析無明顯異常。1050.0U/L1805.0U/L1169U/L118.1酶390U/L371U/L36.8umol/L17.8178.916.25mmol/L。26.835.82.1g/L國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.47，凝血酶時間16.4秒，D-二聚體0.73ug/ml。床邊胸片示：兩肺紋理增多紊亂，左肺陳舊性病灶，右肺感染，左側(cè)胸腔積液可能。超聲心動圖示心功能不全，中度主動脈瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全。動態(tài)心電圖示：動態(tài)心電圖示：1.異位心律，2.心房顫動伴長R-R，3.偶發(fā)室早，4.大部分時間ST壓低。四、目前的主要治療方案（如飲食，靜脈用藥，口服，皮下注射，肌肉注射藥物，霧化治療等）患者低鹽低脂飲食，給予易善復(fù)靜脈點滴保肝，呋塞米靜脈注射利尿。阿司匹林<拜阿司匹林>0.1gpoqn；單硝酸異ft梨酯緩釋片<依姆多>30mgpoqd；呋塞米片20mgpoqd；螺內(nèi)酯片20mgpoqd；多烯磷脂酰膽堿膠囊<易善復(fù)>2#potid；氯沙坦鉀<科素亞>50mgpoqd；地高辛0.125mgqd。五、主要護理問題氣體交換受損：與肺部感染及肺淤血有關(guān)。胸痛：與心肌缺血有關(guān)。體液過多：與體循環(huán)淤血所致的水鈉儲留有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與水鈉儲留及長期臥床有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。六、主要護理措施（突出該患者護理的重點、個性化護理措施，含需考核的護理操作）4L/min吸入，協(xié)助完成日常生活需要。給予低鹽（3g）如桔子、香蕉等。期間觀察實驗室指標(biāo)、皮膚粘膜有無出血情況。出入量；觀察胸悶、咳嗽、咳痰、胸痛、氣喘等癥狀變化及呼吸音改變、水腫改善情況。觀察有無栓塞的癥狀、體征。1次；給予踝泵運動及床上活動雙下肢，每日3~45部順時針沿臍周環(huán)形按摩腹部促進腸蠕動；活動時觀察病人有無胸悶氣喘等異常情況。經(jīng)常與患者溝通，告知病情相關(guān)知識及治療方法，耐心回答疑問，緩解緊張焦慮情緒。做好健康指導(dǎo)：告知所服用藥物的知識，疾病誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自數(shù)脈搏的方法，指導(dǎo)病人戒煙。護理操作：吸氧、心電監(jiān)護七、?？评碚搯栴}（附簡要答案）心力衰竭的常見誘因有哪些？（1）感染，特別是呼吸道感染（2）心律失常，特別是心房顫動（3）心臟負(fù)擔(dān)加重，如體力過勞、情緒激動、鈉鹽攝入過多或輸液過多過快等（4）（5）（6）藥物，如洋地黃、某些抑制心肌收縮力的藥物。如何判斷心功能分級？級：病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。或心絞痛。級：心臟病病人的體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。試述洋地黃中毒的表現(xiàn)和處理措施。1）胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐等（2）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、頭暈、視覺改變等0.5分；（3）（4）洋地黃過敏反應(yīng)。（1）（2）（3）（4）特異性地高辛抗體。附件2分：

案例編寫者 審核人年輕護士臨床實際工作能力考核評分表科室 護士 得患者情況： 床 姓名 性別 年齡 醫(yī)療診考核時間： 年 月 日 考核操作：2.3.考核能力 評分標(biāo)準(zhǔn)病史采集全面（10

扣分 存在問題30分分析判斷能力10分臨床護理能力50分

過敏史、飲食、活動、睡眠、二便、心理社會狀態(tài)等）評估患者目前的狀態(tài)方法恰當(dāng)、全面、準(zhǔn)確（包括生命體征、意識狀態(tài)、疼痛、活動能力、心肺腹部陽性體征、出 10入量、引流管有效性、肺部并發(fā)癥、各種監(jiān)護儀器的評估、壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估、患者的生活自理能力等）掌握患者住院以后的治療情況（用藥、手術(shù)等） 4正確評估病情動態(tài)變化（能說出對患者的病情轉(zhuǎn)歸及對護 4理工作有影響的相關(guān)癥狀、體征、生化等指標(biāo)變化的過程）匯報病史層次分明、重點突出；語言使用恰當(dāng)、有針對性 2根據(jù)評估結(jié)果，綜合分析（可進行前后比較及檢查結(jié)果等）得出患者的個性化問題和措施，問題全面，有輕重緩急 5對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥了解清楚，明確觀察重點 5患者的護理級別與患者病情和自理能力相符，床單元清潔 3整齊，生活照顧落實好患者體位、飲食符合要求，功能維護措施落實 3各項標(biāo)記放置與患者的情況一致，護士對防跌倒、壓瘡等 3標(biāo)記能說出放置標(biāo)記的原因及具體措施并執(zhí)行各種治療按規(guī)定執(zhí)行，觀察及時 3各種引流管引流有效：在位、位置放置合適，符合標(biāo)準(zhǔn) 3各種儀器等使用或備用規(guī)范，了解儀器的運行狀態(tài) 3健康教育到位有效：患者能敘述，能示范，且按要求主動或被動執(zhí)行 3根據(jù)患者的情況提供康復(fù)指導(dǎo)，并發(fā)癥預(yù)防措施到位（有 3具體內(nèi)容、及量性要求）各護理過程中人性化措施落實到位，與患者溝通良好，做好心理護理，能及時處理患者臨時需求 3護理記錄客觀、準(zhǔn)確、完整 3護 準(zhǔn)備工作充分（用物及自身） 5理理操作能按已制定的流程和標(biāo)準(zhǔn)實際操作，操作規(guī)范操作熟練有效態(tài)度認(rèn)真、關(guān)心愛護病人，用物處理正確1023理論回答10分回答條理清晰，理論基礎(chǔ)扎實，熟悉相關(guān)理論知識10考核小組簽名：附件3：護理案例分析（護士填寫）一、患者病情床號：姓名：性別： 年齡： 籍貫：入院日期：主訴：入院醫(yī)療診斷：現(xiàn)病史：過去史（疾病史，用藥史，手術(shù)史，過敏史：家庭遺傳史：日常生活規(guī)律及自理程度：飲食情況：休息與睡眠情況：排泄情況：日常活動與自理情況：嗜好：心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識、個人工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟與家庭支持系統(tǒng)等）二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、專科情況）T 次分，R 次分