醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.﹐根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）菌藥物治療方案?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)治療﹑前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案;對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（布、代謝和排出過程）在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。）感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）;而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限。藥、僅在下列情況下可先予以注射給藥:①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）;②患者存在明顯可能影響口服藥物吸（;③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型;④需在感染組織或體液中迅（抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、毒性藥不可局部滴耳。β（重癥感染者例外。72～96病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，223）需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病;或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4）毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有BβB23反應(yīng)將增多。（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1.內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。時(shí)間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。水痘等病毒性疾病;昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者;留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。⒉外科手術(shù)預(yù)防用藥/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1-、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素,綜（Ⅰ類切口指手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人會(huì)增加;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等;異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、營養(yǎng)不良等患者。清潔-污染手術(shù):上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道預(yù)防用抗菌藥物。炎癥但未化膿區(qū)域;胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染;新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng);無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2）學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭氏陽性菌可用萬古霉素、去甲萬糖苷類。對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6）物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。給藥方法:給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。0.5～1藥，在輸注完畢后開始手術(shù),保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥1～2預(yù)防用藥維持時(shí)間:抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（≤2）321500mL，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過2448244848小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。（三）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則1.腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況。腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物?？咕幬镌谌梭w內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該藥;也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。過對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。⒉.肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（括酯化物、林可霉素、克林霉素屬此類。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，頭孢菌素類均屬此種情況。苷類抗生素屬此類。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用﹑由于老年人組織器官呈生理性退意以下事項(xiàng)。老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎β此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素β的。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用﹑新生兒期一些重要器官尚未完兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。β新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)案。以下幾點(diǎn)。818妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類均屬此種情況。美國食品藥品管理局（FDA）分為A、B、C、DX1%;少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲嗯唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類