真菌感染-藥學(xué)監(jiān)護(hù)課件

麗水市中心醫(yī)院侵襲性深部真菌感染-------------------藥學(xué)監(jiān)護(hù)

麗水市中心醫(yī)院

朱延焱

主要內(nèi)容1病歷資料3藥學(xué)監(jiān)護(hù)2用藥情況病例資料男，35歲，油漆工，左下肢缺失主訴：咳嗽、咳黃痰13天，伴發(fā)熱、痰血7天現(xiàn)病史：患者13天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽較劇烈，痰量多，色黃，無(wú)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所診為“氣管炎”，輸液治療（具體不詳）4天，未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0℃，出現(xiàn)痰中偶有帶血，血色鮮，量少，住入慶元縣醫(yī)院，查肺部CT示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊實(shí)變，考慮肺部真菌病可能，痰液中找到曲霉菌，診斷為：曲霉菌肺炎，給予“頭孢哌酮舒巴坦針、萬(wàn)古霉素針、氟康唑針”抗感染治療3天，未見好轉(zhuǎn)，仍每日高熱。既往史：既往體健。5年前左腿因意外被機(jī)器軋斷，后齊大腿根部截肢，現(xiàn)配假肢。有吸煙史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)吸毒、冶游史病歷資料---輔助檢查病歷資料---輔助檢查纖支鏡檢查：兩側(cè)支氣管多發(fā)白色分泌物附著，纖支鏡下刷檢：見炎性壞死及大量曲霉菌絲臨床診斷1.兩肺侵襲性曲霉菌?、裥秃粑ソ?.肺支原體感染3.左下肢截肢術(shù)后治療經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療抗感染抗真菌氧療治療經(jīng)過(guò)抗真菌：伊曲康唑針5d→兩性霉素B20d

（12.18-12.22）（12.22-1.11）用法用量維持時(shí)間兩性霉素BDXMInj.5%GS500ml靜滴維持時(shí)間1d5mg3.0mg500ml6h1d10mg3.0mg500ml6h1d15mg3.0mg500ml6h1d20mg3.0mg500ml6h12d25mg3.0mg500ml7h2d25mg2.5mg500ml7h1d30mg2.0mg500ml7h1d35mg1.0mg500ml7h伊曲康唑針：

200mgivgttq12h

2d

改200mgqd3d治療激素治療(12.20-1.4)：

甲潑尼龍針80mgivgttq8h3d(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d護(hù)肝治療(12.25-1.11)：甘草酸二銨針150mgivgttqd(Inj.5%GNS500ml,Inj.10%KCL15ml)藥學(xué)監(jiān)護(hù)激素治療（甲潑尼龍）抗真菌藥物治療(兩性霉素B)抗真菌藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.定義：侵襲性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染,分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等。2.IPFI的診斷：

輔表1

IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)_______________________________________________

宿主因素

臨床特征

微生物學(xué)

組織病理學(xué)

_______________________________________________

確診

+*

+

+△

+

臨床診斷

+

+

+

－

擬診

+

+

－

－

_______________________________________________注：*原發(fā)性者可無(wú)宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（除外肺孢子菌）臨床處理程序

治療經(jīng)過(guò)

兩性霉素B伊曲康唑氟康唑高熱、頭痛、咳嗽、咳血，色鮮紅仍高熱、頭暈、胸悶、呼吸急促、但咳嗽減少加用激素后，體溫下降，但仍呼吸急促、胸悶藥師建議:兩性霉素B為什么藥師建議選用兩性霉素B？抗菌譜

常用抗真菌藥物活性比較藥物念珠菌曲霉菌腎毒肝毒AmB++++++++++++LipAmB+++++++++伊曲康唑++++/+++--+伏立康唑+++++++--+卡泊芬凈++++++/+++--+多烯類抗真菌藥物--AmB主要機(jī)制：與細(xì)胞膜上的固醇相結(jié)合，損傷細(xì)胞膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)（如鉀離子、核苷酸和氨基酸等）外漏，破壞細(xì)胞的正常代謝從而抑制其生長(zhǎng)。多烯類抗真菌藥物AmB特點(diǎn):毒性較大：腎毒性、心血管毒性，低血鉀癥等LiPAmB:生物相容性較好，具有靶向性，較快分布于肝、脾、肺等網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，大大的降低了兩性霉素B的腎毒性，加大了用藥的劑量。但是該類藥物不同產(chǎn)家不同品種的制劑中藥物的含量是不一致的，具體參考說(shuō)明書。兩性霉素B鞘內(nèi)給藥：首次0.05～0.1mg，以后漸增至每次0.5mg，最大量一次不超過(guò)1mg，每周給藥2～3次，總量15mg左右。鞘內(nèi)給藥時(shí)宜與小劑量地塞米松或琥珀酸氫化可的松同時(shí)給與，并需用腦脊液反復(fù)稀釋藥液。局部用藥：氣溶吸入：成人每次5～10mg（0.2%～0.3%）超聲霧化吸入：濃度為0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10ml；持續(xù)膀胱沖洗：每日以兩性霉素B5mg加入1000ml滅菌注射用水中，按每小時(shí)注入40ml速度進(jìn)行沖洗，共用5～10日。兩性霉素B---注意事項(xiàng)

1.避光，緩慢靜滴：每次滴注時(shí)間需6小時(shí)以上，靜滴過(guò)快時(shí)可引起心室顫動(dòng)或心臟驟停。2.注意監(jiān)測(cè)腎功能：幾乎所有患者在治療過(guò)程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，治療累積劑量大于4g時(shí)可引起不可逆性腎功能損害。3.注意監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)：尤其是血鉀，該藥會(huì)引起低鉀血癥。4.堿化尿液：口服碳酸氫鈉片或者靜滴碳酸氫鈉，加速排泄，減少腎毒性。5.其他不良反應(yīng)包括：靜滴時(shí)易發(fā)生血栓性靜脈炎，或出現(xiàn)寒顫、惡心、嘔吐等。兩性霉素B毒性較大，不良反應(yīng)多見，但它又是治療危重深部真菌感染的有效藥物，選用本品時(shí)必須權(quán)衡利弊后作出決定.療效評(píng)價(jià)療效：1.臨床癥狀2.影像學(xué)檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間體溫（℃）PO2（%）呼吸（次/分）Kmmol/L肌酐μmol/L尿氮μmol/L12.1638.897%21---12.1739.197%215.71692.812.1838.894%203.7--12.1939.496%21---12.2038.495%21---12.2137.390%27---12.2236.995%304.99545.712.233695%36---12.2436.898%29---12.2536.598%24---12.2636.398%23---12.273798%23---12.2836.998%25----12.293798%234.35547.412.3037.197%21---12.313796%22---1.13798%24---1.237.295%23---1.537.397%224.41238.81.636.995%22---1.937.195%22---1.113796%19---pre-treatmentpost-treatment藥學(xué)監(jiān)護(hù)激素治療（甲潑尼龍）藥物治療(兩性霉素B)抗真菌激素治療甲潑尼龍針(12.20-1.4)：80mgq8hivgtt3d

(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d藥學(xué)監(jiān)護(hù)---激素治療目的：對(duì)于重癥且達(dá)到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺炎性的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能,可以改善預(yù)后。指導(dǎo)原則：A:2～4mg?kg-1?d-1（甲潑尼龍）；B:沖擊療法：甲潑尼龍（500mg/d，3～5天）少數(shù)危重病人；C:一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過(guò)4周，不宜過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程。密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng):A:代謝紊亂水電解質(zhì)、血糖、血脂、體重增加、出血傾向、血壓異常等情況。B:同時(shí)應(yīng)用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑.

藥學(xué)監(jiān)護(hù)激素治療：

甲潑尼龍針80mgivgttq8h3d(Inj.NS100ml)改：80mgq12h5d改：40mgq12h3d改：40mgqd4d護(hù)胃：泮托拉唑鈉針40mgiv-vpqd(Inj.NS30ml)項(xiàng)目時(shí)間體溫℃PO2%呼吸次/分血壓mm/HgKmmol/LNammol/LClmmol/LCammol/LMgmmol/LPhommol/LGlummol/L12.1638.897%21122/8012.1737.797%21120/865.711381042.150.881.116.2612.1838.894%20122/723.712.1937.696%21112/7012.203895%21118/7212.2137.390%27124/8312.2236.995%30131/794.9914110912.233695%36134/8112.2436.898%29126/7412.2536.598%24120/7412.2636.398%23116/7112.273798%23131/8212.2836.998%25119/7012.293798%23122/6112.3037.197%21126/7912.313796%22124/791.13798%24115/701.295%23130/701.5120/784.411391042.230.891.535.491.695%22119/701.995%22122/611.1196%19126/79出院1.全病程中監(jiān)測(cè)肝腎功能電解質(zhì)2.帶藥：兩性霉素B針25mg*10/35mgivgttqd3.后續(xù)治療pre-treatment