肝臟外科基礎課件

肝臟外科基礎中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科王鳳山

2006.10綦江

2006年10月18日1肝臟的應用解剖肝臟病理肝功能及肝儲備功能的評價肝臟的缺血再灌注損傷肝切除的種類肝切除時的止血方法肝切除的并發(fā)癥及對策肝切除后肝臟再生肝癌術后復發(fā)的預防和治療肝臟外科基礎2006年10月18日2

綦江新虹橋2006年10月18日3Couinaud19574個區(qū)(sectors)8個肝段I--VIII肝臟的分葉和分段2006年10月18日52006年10月18日6肝臟管道系統2006年10月18日72006年10月18日8肝動脈變異2006年10月18日102006年10月18日12膽囊管變異肝外膽管變異2006年10月18日142006年10月18日15肝后下腔靜脈

A心包內段由右心房至膈25毫米無屬支

B肝上膈下段由肝右靜脈上緣至膈肌下腔靜脈裂孔水平11.5毫米左膈下靜脈

CD肝后下腔靜脈段

62毫米

E肝下腎靜脈上段23毫米.無其它靜脈匯入2006年10月18日16肝后下腔靜脈段

主肝靜脈肝右靜脈一半以上超過10毫米肝左中靜脈常共干主干很短

肝短靜脈

直徑>1毫米,平均7+3支

右腎上腺靜脈

肝右后下靜脈

10%-24.1%肝右葉引流的重要靜脈2006年10月18日17肝臟淋巴管及淋巴結2006年10月18日182006年10月18日20肝臟的應用解剖肝臟病理肝功能及肝儲備功能的評價肝臟的缺血再灌注損傷肝切除的種類肝切除時的止血方法肝切除的并發(fā)癥及對策肝切除后肝臟再生肝癌術后復發(fā)的預防和治療肝臟外科基礎2006年10月18日21脂肪肝2006年10月18日23大結節(jié)肝硬化2006年10月18日24膽汁淤積2006年10月18日262006年10月18日27肝臟的應用解剖肝臟病理肝功能及肝儲備功能的評價肝臟的缺血再灌注損傷肝切除的種類肝切除時的止血方法肝切除的并發(fā)癥及對策肝切除后肝臟再生肝癌術后復發(fā)的預防和治療肝臟手術的基礎與臨床2006年10月18日28表1Child分級(1964年)項目ABC

血清膽紅素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3血漿白蛋白(g/L)>3530-35<30腹水無易控制難控制腦病無輕度重度營養(yǎng)好良好差優(yōu)點：簡單,實用缺點:(1)營養(yǎng)狀況及腹水為非量化指標評價困難(2)將相關指標分別列出,獨立對待不夠全面(3)未能針對不同病因予以考慮(4)缺乏凝血酶原時間(5)血漿白蛋白,血清膽紅素不敏感2006年10月18日30表2Child-Pugh分級(1972)

項目1分2分3分

血清膽紅素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3

膽汁性肝硬變

<68.468.4-171>171血漿白蛋白(g/L)>3530-35<30凝血酶原時間延長(s)1-44-6>6腹水無輕重腦病無1-2度3-4度

A級5-6分,B級7-9分.C級10-15分

優(yōu)點采用評分法全面考慮

缺點不夠簡便.2006年10月18日31

表3中華醫(yī)學會外科學會肝功能分級：武漢會議(1983年)

項目ⅠⅡIII

血清膽紅素(mmol/L)<34.234.2-51.3>51.3血漿白蛋白(g/L)>3526-34<25凝血酶原時間延長(s)1-34-6>6谷丙轉氨酶(金/賴)(u)<100/40100-200/40-80>200腹水無少,易控制多,難控制腦病無無有

優(yōu)點：考慮我國肝硬變多由肝炎引起增加了轉氨酶一項缺點：對于判定肝儲備功能則意義不大與采用其它分級標準的研究缺乏對比性2006年10月18日32肝臟儲備功能試驗肝細胞能量代謝試驗蛋白質氨基酸代謝測定肝細胞代謝清除功能測定肝臟排泄試驗肝臟有效血流量測定2006年10月18日33口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)糖耐量血糖曲線

拋物線形(P型)可耐受手術

直線形(L型)禁忌作肝葉切除術2006年10月18日34肝臟排泄試驗肝細胞儲備功能檢測指標ICG:吲哚氰綠試驗原型經膽汁排出無肝腸循環(huán)不經腎排泄ICGR15<10%正常

ICGR15<15%可行兩個肝段以上的切除

ICGR15<23%可行肝段或局部切除術ICGR15>40%禁忌作任何類型的肝切除術2006年10月18日35利用組織中動脈血造成的組織透射光的搏動測量血中兩種色素的濃度比脈搏分光光度測定法(pulsedyedensitometry，PDD)2006年10月18日36主要指標血漿清除率K單位時間內濃度下降的比例ICGR15上述兩指標聯用，可以準確判斷肝臟的儲備功能有效肝臟血流量（EHBF）

2006年10月18日37DDG分析儀及應用(一)2006年10月18日38肝臟有效血流量測定肝臟血流量

肝動脈,門靜脈同位素通過率多普勒超聲<600ml/min，肝功衰竭可能性大

實質肝切除量預測ECT:放射性同位素99m锝-PMT功能肝切除率=A/(A+B)（切除區(qū)和保留區(qū)核素攝取量為A和B）CT實質肝切除率PHRR=(擬切體積-癌體積)/(肝體積-癌體積)x100%肝切除量是關系到術后是否發(fā)生肝衰的至關重要因素。2006年10月18日39肝臟體積的測量對臨床的指導

門腔分流術后<750cm3組的肝性腦病發(fā)生率是>750cm3組的45倍對肝臟體積過小的病人不宜行分流手術確定活體部分肝移植大小確保供體安全2006年10月18日40肝臟的缺血再灌注損傷肝臟的缺氧性損害

總肝血流量每分鐘1500-2000ml肝血流阻斷后缺氧性損害線粒體損傷最為突出臨床上完全阻斷肝血流15-20分鐘是安全的肝硬變病人耐受血流阻斷的時間還要短低溫情況下可延長對缺氧的耐受時間2006年10月18日41細胞因子（TNF、IL-1、IL-6）

單個形式，網絡狀協同作用單克隆抗體可顯著地減輕肝竇內皮細胞損傷

血小板激活因子（PAF）PAF拮抗劑E5800

蛋白酶破壞肝竇內皮細胞糖蛋白微循環(huán)障礙增強黃嘌呤氧化酶催化作用，促進氧自由基生成蛋白酶拮抗劑抑肽酶

內毒素激活kupffer細胞產生TNF和氧自由基2006年10月18日42腎上腺皮質激素

穩(wěn)定細胞膜及改善微循環(huán)

肝血流阻斷前10-15分鐘靜推氫化可的松100-200mg地塞米松10mg甲基強地松龍0.5g可有效改善缺血再灌注損傷2006年10月18日43

2006年10月18日44肝臟的應用解剖肝臟病理肝功能及肝儲備功能的評價肝臟的缺血再灌注損傷肝切除的種類肝切除時的止血方法肝切除的并發(fā)癥及對策肝切除后肝臟再生肝癌術后復發(fā)的預防和治療肝臟手術的基礎與臨床2006年10月18日45肝切除的種類1891年Lucke和Keen肝左外葉切除術很長一段時間內發(fā)展緩慢上世紀40年代后新的階段復雜的肝三葉切除2006年10月18日46規(guī)則性肝切除方法按照一般臟器切除的原則，先分離處理肝蒂處的肝動脈，門靜脈，膽管和第二肝門處的肝靜脈之后，再按照該肝葉的解剖平面，切除肝組織優(yōu)點減少切肝時的出血減少癌細胞在手術中的擴散減少術后余肝斷面處的并發(fā)癥缺點易受局部病理，解剖學及手術技術等原因限制2006年10月18日47肝切除術（RightLobectomy）1952年Lortat和Robert首先報告2006年10月18日48右三葉肝切除術（righttrisegmentectomy）擴大的肝右葉切除術（extendedrighthepaticlobectomy）肝切除量達75-80%2006年10月18日49肝巨大海綿狀血管瘤右三葉切除（姚X）2006年10月18日50肝巨大海綿狀血管瘤

右三葉切除姚X2006年10月18日51左半肝切除2006年10月18日52肝左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）切除術門靜脈的矢狀部左內葉肝內膽管分支2006年10月18日53左三葉肝切除術（lefthepatictrisegmentectomy）

擴大肝左葉切除術（extendedlefthepaticlobectomy）2006年10月18日54非規(guī)則性肝切除不需要分離和結扎肝門部的血管控制入肝血流根據需要切除部分肝組織局部肝切除，次肝段和肝段切除當前肝外科的一個明顯趨向肝癌病人80%以上伴有肝硬化原發(fā)性肝癌的早期發(fā)現增多規(guī)則性的肝切除遠期療效并不優(yōu)于局部根治性切除2006年10月18日55楊xx肝癌VII，VIII段切除2006年10月18日56周xx肝癌V，VI段切除2006年10月18日57劉XX肝癌Ⅵ，Ⅶ段切除2006年10月18日58德國漢諾威器官移植中心的Ｐichlmyar1988全肝血液轉流及冷灌注切除肝臟及肝段腔靜脈體外對肝臟病灶進行精確切除大血管部分切除，修復和重建自體余肝原位植入離體肝切除術（extracorporealliversurgery）2006年10月18日59半離體肝切除術

Hannoun和Sauvanet

保留第一肝門結構完整將肝臟翻出切口外切除肝臟深部癌灶

優(yōu)點縮短了手術時程避免了切斷和重建第一肝門結構2006年10月18日60手術適應證肝臟深部嚴重壓迫和侵犯主肝靜脈匯入下腔靜脈處及肝后段腔靜脈的巨大癌腫禁忌證伴彌漫性肝實質病變癌腫未侵犯主要出入肝大血管離體及半離體肝切除術2006年10月18日61趕水鎮(zhèn)2006年10月18日62肝切除時止血方法分別結扎,切斷通向準備切除的肝葉的肝動脈,門靜脈的分支2006年10月18日63肝門阻斷

Pringle手法.1908

阻斷肝十二指腸韌帶之入肝血流優(yōu)點簡便迅速缺點對肝細胞功能影響較大對于無肝硬化的病人持續(xù)阻斷時間30分鐘輕,中度肝硬化20分鐘內重度肝硬化病人不用再次阻斷間隔5-10分鐘.2006年10月18日64半肝血流阻斷法

第一肝門處阻斷一側的入肝血流保留了健側肝臟的正常血供減輕胃腸淤血防止細菌移位可延長阻斷時間特別適合合并有肝硬化的病人

2006年10月18日65經肝實質途徑半肝血流阻斷法2006年10月18日66選擇性肝門阻斷法

阻斷門靜脈主干肝臟的75%血供患側肝動脈按需要阻斷保證肝動脈50%供氧阻斷時間延長至90-120分鐘操作相對容易缺點防止出血效果不可靠2006年10月18日67肝門區(qū)域血管阻斷法

可延長阻斷血管時間到2小時適合于合并有肝硬化者跳躍式肝段切除者2006年10月18日68全肝血流阻斷法(THVE)常溫下全肝血流阻斷法(NHVE)

1966年,Heaney首次提出1976-1984年間,Huguet改進適用于中央型肝癌巨大肝腫瘤,手術或外傷肝靜脈下腔靜脈破裂阻斷時間30分鐘內2006年10月18日69全肝血流阻斷法(THVE)低溫下全肝血流阻斷法(HHVE)1974年,Forter阻斷時間無肝期達250分鐘60分鐘內是絕對安全

缺點操作繁瑣凝血障礙改良的Forter法2006年10月18日70控制中心靜脈壓(Johnson)CVP<6mmHg切肝時幾乎不出血6-12mmHg,斷面出血明顯增多>13mmHg,出血甚劇2000ml以上維持血液動力學穩(wěn)定降低CVP限制輸液量利尿劑Trendelenburg位減少空氣栓塞2006年10月18日71肝斷面的止血方法及止血器械刀柄鈍吸引器手捏法鈍性分離吸引刀（Suctionknife）超聲刀(ultrasonicdisector)水柱噴射器(waterjet)2006年10月18日72Tissue-linkSonoca超聲刀2006年10月18日73微波止血器(microwavecoagulator)2006年10月18日74缺點:A滑脫B.壓碎或撕裂肝實質C.過分用力拉斷細小肝靜脈肝止血帶,肝鉗2006年10月18日75縫扎電刀氬氣刀(argonbeamlaser)肝斷面的止血貫穿肝組織全層縫合纖維膠噴灑大網膜包裹2006年10月18日76肝功能及肝儲備功能的評價肝臟的缺血再灌注損傷肝臟的應用解剖肝切除時的止血方法肝切除的種類肝切除的并發(fā)癥及對策肝切除后肝臟的再生肝癌術后復發(fā)的預防和治療肝臟手術的基礎與臨床2006年10月18日77肝切除危險因素：1．出血肝動脈門靜脈肝靜脈下腔靜脈2．膽道損傷狹窄膽瘺2006年10月18日78肝切除的并發(fā)癥及對策局部出血

凝血機制障礙創(chuàng)面滲血新鮮血,血小板,凝血酶原復合物和纖維蛋白原等肝臟斷面徹底止血是關鍵膽瘺細小膽管均要一一縫扎肝斷面不宜縫合過緊,過密,過多疑有膽管損傷術中膽道造影膽總管切開”T”管減壓引流術.2006年10月18日79胸腔積液

原因反應性滲出治療合理的預防感染支持治療B超定位下穿刺抽吸上消化道出血

原因肝硬化門脈高壓癥食道胃底靜脈曲張胃粘膜病變應激性潰瘍所致

預防胃粘膜保護劑H2受體阻滯劑

頑固性腹水

原因一過性肝功障礙

治療白蛋白，血漿保持腹腔引流通暢利尿劑糾正水電解質紊亂2006年10月18日80肝功衰竭進行性高膽紅素血癥血液凝固功能下降，轉氨酶升高，血氨升高或肝性腦病。術后肝衰的預防正確的術前評估選擇手術適應癥制定手術方案常規(guī)肝功能檢測及肝儲備功能試驗要有充分的術前準備改善肝功能全身營養(yǎng)狀況減輕術中手術侵襲和創(chuàng)傷因素限制肝切除的范圍縮短阻斷肝血供時間減少術中失血加強術后觀察處理，防止并發(fā)癥。2006年10月18日81術后肝衰的治療

尚無特效的治療方法一般措施1）消除導致肝衰的各種誘因2）糾正和維持水、電解質和酸堿平衡減少腸內毒素的生成和吸收。3）有效的支持療法葡萄糖充足的熱量，補充白蛋白新鮮血漿維生素B、C、K1、ATP等。

血漿置換、肝細胞移植、人工肝和肝移植2006年10月18日82肝臟的應用解剖肝臟病理肝功能及肝儲備功能的評價肝臟的缺血再灌注損傷肝切除的種類肝切除時的止血方法肝切除的并發(fā)癥及對策肝切除后肝臟再生肝癌術后復發(fā)的預防和治療肝臟手術的基礎與臨床2006年10月18日83肝切除后肝臟的再生再生的形態(tài)學特征肝細胞、膽管上皮細胞、有孔內皮細胞Kupffer細胞以及貯脂細胞（Ito）肝臟的其它細胞增殖較肝細胞晚正常肝組織增生（三個連續(xù)的階段）二周內肝再生速度最快術后1-2月，肝體積反而輕度變小三個月完全恢復原來體積硬化肝組織始終表現為一種緩慢的增生過程（3-5月）2006年10月18日84肝臟再生的細胞因子肝細胞生長因子（HGF）上皮生長因子（EGF）轉化生長因子-α（TGF-α）腫瘤壞死因子-α（TNF-α）白細胞介素-6（IL-6）胰島素通過肝再生期注射胰島素，尤其是經門脈途徑注射促進肝再生2006年10月18日852006年10月18日86肝癌術后復發(fā)的預防和治療術后生存率1年3年5年國內報道51.4%-72.3%32.5%-41.2%9.2%-17.1%.國外報道54.8%-71.1%32.5%-47.2%25.6%-32.9%.5年復發(fā)率在75-100%78-96%的復發(fā)發(fā)生在殘肝主要由于原發(fā)腫瘤的肝內轉移或多中心發(fā)生2006年10月18日87術后復發(fā)高危因素

—腫瘤本身因素病理學

pTNM分期鏡下微血管的浸潤和大體門靜脈系統的受侵原發(fā)癌灶旁衛(wèi)星結節(jié)較大腫瘤(>5cm)肝內轉移和門靜脈浸潤率增高腫瘤的組織學分級與復發(fā)的關系不確定有包膜腫瘤的局部血管浸潤和周圍肝組織直接浸潤少,復發(fā)率較低;但也有相反結論2006年10月18日88術后復發(fā)高危因素

—腫瘤本身因素生化學腫瘤細胞核DNA倍體：存在爭議腫瘤細胞的增殖活性：高PCNA表達者靜脈浸潤和直接肝浸潤率較高，尤其是小肝癌P53基因和nm23基因血管生長因子表達：VEGF，BFGF等與腫瘤浸潤性有關，腫瘤微血管密度較高，術后復發(fā)率高，復發(fā)時間早細胞間粘附因子：低表達與腫瘤血管浸潤和包膜浸潤相關。2006年10月18日89術后復發(fā)高危因素

—病人本身因素與年齡和性別無關HCV感染者和嗜酒精者復發(fā)率較高殘肝是否有肝硬化與復發(fā)的關系存在爭論伴有活動性肝炎者如ALT水平或肝炎活組織學檢測陽性者術后肝內復發(fā)率高重癥肝炎術后復發(fā)率反而不高2006年10月18日90術后復發(fā)高危因素