兒科病歷書寫規(guī)范

..病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)各?？撇v的書寫要點過去史〔1〕與現(xiàn)病相同或類似的疾病〔2〕急性傳染病史〔3〕藥物及其他過敏史〔4〕創(chuàng)傷、手術(shù)史個人史應(yīng)從以下四個方面重點描述：〔1〕出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式〔順產(chǎn)或難產(chǎn)〕，接產(chǎn)方式及地點〔新法或舊法，醫(yī)院或家中〕，出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況?！?〕喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式〔母乳、人工、混合喂養(yǎng)〕；人工喂養(yǎng)者每次毫升數(shù)〕；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及〔3〕生長發(fā)育史：體格發(fā)育〔何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出〔4〕預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、6何？〕家庭史〔1〕家庭成員及密切接觸者的健康情況?！?〕有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史?！?〕父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚?！?〕母親各次分娩情況，孕期健康情況。〔5〕同胞健康情況〔死亡者應(yīng)詢問死亡原因及死亡年齡〕。體格檢查〔1〕體重、體溫、呼吸、脈搏〔血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定〕，發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)〔靈活、呆滯、安靜、煩躁〕，皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點。〔2〕頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門〔大小、閉開、凹隆〕，顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔〔氣味、有無張口呼吸〕；唇〔顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍〕，牙〔數(shù)目、形狀，有無齲齒〕，齦〔色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿〕，舌〔形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、乳頭，有無潰過短〕。舌下有無囊腫，口腔粘膜〔顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡〕，腭〔有無腭裂、上皮珠、淤點、潰瘍〕，咽〔顏色、吞咽情況、懸壅垂動作〕，喉〔有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲〕，扁桃體〔大小、充血程度，有無分泌物或假膜〕。〔3〕胸部：胸廓有無畸形〔雞胸、肋串珠、赫氏溝〕和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置〔包括上界及左右緣。心左界以左乳線為準(zhǔn)，右界以胸骨右緣為準(zhǔn)，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米〕。心臟聽診?！?〕腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝?！?〕肛門：有無畸形、脫垂和肛裂?！?〕外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物?！?〕四肢：有無畸形〔“O〞形或“X〞形腿〕、骨骺端肥大和杵狀指〔趾〕?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)：必要時需做運動、感覺及其他有關(guān)檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。病歷格式姓名：--職業(yè)：--性別：--工作單位：無年齡：--住址：--婚姻：未婚供史者〔注明與患者關(guān)系〕：--民族：--入院時間：--出生地：--記錄時間：--主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。12112438.5～39.5℃(3212539.8℃咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲1咯血、尿頻、雙耳溢膿等病癥。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史生產(chǎn)史〔胎兒及圍產(chǎn)期情況〕：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于--年-月-日生于(地址〕，娩出時體重--kg,apgdr評分--分，無畸形及出血。母妊?期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。加米湯，5現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。1個月注射百白破三聯(lián)疫苗。過去史1藥物及食物等過敏?！餐鈧中g(shù)史〕無外傷手術(shù)史。家庭史：體格檢查38.9℃，140/38/分，血壓70/55mmHg8.0kg74cm42.5cm45cm44cm。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚：皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。淺表淋巴結(jié)：全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭：2.0×2.0cm，黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻：外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇唬嚎谥茌p度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角皸裂，乳齒11，齒齦無紅腫，口腔粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部：頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部：胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟：視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋間，呼吸移動度約0.5cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟：41cm1.5cm震顫。22cm1cm0.5cm140/minP2＞A2。腹部：視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動，無臍疝。觸診：腹部柔軟，無壓痛，無肌緊張，未觸及腫塊，肝下緣距右鎖骨中線肋緣2.5cm，脾下緣距在鎖肌中線肋緣1cm，質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門：外生殖器外觀正常，兩那么睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力不減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾，股動脈及肱動脈無槍擊音。射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查2009-12-6血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。2009-12-62009-12-6WBC2～3/HP。2009-12-6胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。病歷摘要334因病癥加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等病癥。體39℃R140/min38/min，精神差，輕度方2.0×2.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強，兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min2.5cm，脾下緣在左初步診斷33X線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影；白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計數(shù)升高。鑒別診斷：29學(xué)檢查排除。23臨床不支持本病。有條件可行病毒學(xué)檢驗排除。93X行OT3X診療方案：1如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔