病案管理規(guī)章制度匯編

病案管理規(guī)章制度匯編2021年目錄第一部分病案管理一、管理組織三、病案收集制度四、病案整理制度五、病案歸檔上架制度六、病案庫房防護(hù)管理制度八、病案保管制度九、病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程十、病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序十一、病歷復(fù)印制度十二、病歷復(fù)印須知十四、病歷復(fù)印登記制度十五、病案借閱歸還管理制度十六、病案借閱流程圖十七、保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施十八、病歷書寫培訓(xùn)制度十九、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度二十、病案管理工作流程圖醫(yī)院病案管理領(lǐng)導(dǎo)小組為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的病案管理，充分發(fā)揮委員會(huì)的職能，根據(jù)醫(yī)院人整后的委員會(huì)組成和職責(zé)下發(fā)給你們，望積極配合開展工作。一、病案管理委員會(huì)成員及職責(zé)（一）病案管理委員會(huì)組主 任：院長副主任：業(yè)務(wù)院長顧 問：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子委 員：各相關(guān)科室主任（二）病案管理委員會(huì)職責(zé)和科研工作。存在的問題。制定適應(yīng)本醫(yī)院的病案系統(tǒng)和有關(guān)病案管理的規(guī)章制度；督促指導(dǎo)病案管理工作，提出病案管理工作的改進(jìn)意見；擬定有關(guān)醫(yī)療及醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的各種表格，審批這些表格的初印和復(fù)?。欢?、病案質(zhì)量控制辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。（一）辦公室組成主 任：醫(yī)務(wù)處處長成 員：各相關(guān)助理（二）辦公室主要職責(zé)每月組織各科質(zhì)量組長檢查全院的運(yùn)行病歷質(zhì)量；每年舉行一次全院病歷質(zhì)量評比，并對全院質(zhì)控病歷進(jìn)行分析總結(jié)；定期向病案委員會(huì)匯報(bào)。詳細(xì)記錄；負(fù)責(zé)日常病案質(zhì)量控制工作；負(fù)責(zé)病案復(fù)印等相關(guān)問題的審批工作。7、完成病案委員會(huì)交辦的其他工作病案室工作制度嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（案。定保存病歷資料，保證可獲得性。蛀、防高溫措施。采用國家相關(guān)部門發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-Ｃ借閱、使用和患者隱私的泄露。病案收集制度整，并填寫交接單。病歷丟失。3殊情況下未能按時(shí)收回的病案應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)批并有記錄。主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗(yàn)報(bào)告單，如病理報(bào)告等在報(bào)告出具48內(nèi)存入在病歷中并記錄病程，保證病歷資料的完整性。蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。病案整理制度科室相關(guān)人員及時(shí)對病歷進(jìn)行正確排序并做好出院登記。3病案室相關(guān)人員每日定期到科室收集病歷。改不力者報(bào)送醫(yī)務(wù)處進(jìn)行相應(yīng)處理。病案室及時(shí)完成病歷的歸檔入庫工作。病案歸檔上架制度歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。核對正確后上架入庫。（。保持病案排放整齊，防止病案破損，提高工作效率。架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案庫房防護(hù)管理制度案庫房。防火病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房內(nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫房內(nèi)安裝火警報(bào)警裝置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情。防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度<60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。庫房內(nèi)放置防蟲劑。害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。防光：窗戶上加遮陽設(shè)施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護(hù)及信息安全制度一、病案安全保護(hù)：防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。防塵：定期進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)行殺蟲處理。防光：配備遮陽設(shè)施。防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬。何個(gè)人未醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。責(zé)攜帶和保管。改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印出具相應(yīng)證明（4）公安司法機(jī)關(guān)復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15密制度。三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。四、科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。安全。病歷保管制度門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算，30病歷，但患者可就有關(guān)問題向主管醫(yī)師、護(hù)士咨詢。24住院病歷應(yīng)在病人出院當(dāng)天整理完畢，科級(jí)質(zhì)控應(yīng)在24和簽字工作，與病案管理（人員）部門移交時(shí)做好記錄。醫(yī)院每月對終末病案進(jìn)行一次系統(tǒng)質(zhì)控并做好記錄。住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)等離開病區(qū)時(shí)，應(yīng)由本院工作人員攜帶和保管。理人員按規(guī)定完成復(fù)印等。本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。污染等安全措施。病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍二、應(yīng)急救援工作的原則統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷；救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點(diǎn)保護(hù)病歷。一指揮。三、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組金英、袁江平四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；（二研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；（三部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；（四負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)；（五急處置能力。五、報(bào)告程序工作時(shí)間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時(shí)間直接通知相關(guān)報(bào)警部門并報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時(shí)間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報(bào)警部門報(bào)告，同時(shí)組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火災(zāi)請求滅火，報(bào)告人姓名，并記錄報(bào)警時(shí)間。位置。揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)負(fù)責(zé)清洗打掃現(xiàn)場衛(wèi)生。突發(fā)漏水維修人員要第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場處置。后勤維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對措施。若水將漏水點(diǎn)控制住（如關(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等。防止丟失。盜竊案件在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時(shí)，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。要記錄好被盜物品的名稱、價(jià)值等情況。對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理停電工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時(shí)打電話通知后勤處維修5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)行維護(hù)管理，出現(xiàn)問題及時(shí)解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行備份，微機(jī)、打印機(jī)出現(xiàn)故障自己不能解決的撥打信息中心的電話及時(shí)維修。病案服務(wù)管理制度、規(guī)范及程序范與服務(wù)程序。一、服務(wù)對象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以紹信等資料?；颊哒{(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定為了保證患者就診時(shí)對所需病案的可及性，保證患者在出院后3要求。在工作時(shí)間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案著持有效身份證明按病案服務(wù)制度隨叫隨到調(diào)。在工作時(shí)間8病案室工作人員聯(lián)系。三、病案服務(wù)規(guī)范與程序1、復(fù)?。簣?zhí)行航天七三一醫(yī)院病歷復(fù)印相關(guān)規(guī)定。2、病案借閱歸還：執(zhí)行航天七三一醫(yī)院病歷借閱相關(guān)規(guī)定。病歷復(fù)印制度一、醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核：（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三（/居委會(huì)證明等；（四定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。（入院記錄（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）五、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。印人員確認(rèn)無誤后，加蓋我院復(fù)印專用章。定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。八、申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。病歷復(fù)印須知一、申請復(fù)印病歷需帶證件：（如身份證、軍官證等；托書以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；/居委會(huì)證明等；3委托書及代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料；定的部門，參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013》第二十條執(zhí)行。二、受理部門：醫(yī)務(wù)處；受理時(shí)間：周一至周五正常上班時(shí)間。定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)印。請您諒解。五、收費(fèi)問題：見醫(yī)院收費(fèi)公示。六、申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。病歷復(fù)印流程圖申請人申請復(fù)印病歷申請人申請復(fù)印病歷班時(shí)間申請人攜帶證明材料證明材料不齊,通知申請人補(bǔ)齊材料后再次申請病案室歸檔病歷運(yùn)行病歷病歷資料未完善或歸檔中由病案室核對申請人證成復(fù)印并加蓋公章由申請人向主管醫(yī)師提出申請,務(wù)處審批，醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷資料到病案室復(fù)印由病案室通知相關(guān)醫(yī)生做好字，核對申請人證明材料，做好登記，按規(guī)定成復(fù)印并加蓋公章件病歷復(fù)印登記制度院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定此制度。嚴(yán)格遵守我院《復(fù)印病歷須知》中的各項(xiàng)規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。責(zé)任到人，登記做到準(zhǔn)確、無誤、無遺漏。復(fù)印病歷登記內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一。件。報(bào)批評、行政處罰等處理措施。病案借閱歸還管理制度借出病案室。關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借用。11則追究當(dāng)事者責(zé)任。必要時(shí)須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，可摘錄病史。檢查病案，確保無誤后歸檔。借閱歸還應(yīng)及時(shí)登記簽名。100%。病案借閱流程圖申請人借閱病案申請申請人借閱病案申請本院正式醫(yī)務(wù)人員至病案室借閱病案資料閱工作人員判斷申請人資質(zhì)因科研、教學(xué)等特殊原因需要借閱大數(shù)量，須經(jīng)相關(guān)科主任提出書面申請，醫(yī)務(wù)處審批符合借閱條件不予借閱病案室審核病案室工作人員辦理借閱手續(xù)，申請人確認(rèn)簽字借閱人在1周內(nèi)歸還病案1個(gè)月。申請人歸還病案保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施一、加強(qiáng)病案保護(hù)（身份證、戶口本）證明方可辦理。任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量（0簽名并經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意方可借閱。病案管理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。二、加強(qiáng)病案監(jiān)督私的泄露。同時(shí)對病案要進(jìn)行分類管理。形特征,也不允許任何個(gè)人隨意“鑒別”病案。定期進(jìn)行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時(shí)糾正。三、提高職業(yè)道德修養(yǎng)的隱私了解的較多。因此,尊重患者的隱私權(quán)和保密權(quán)就成為對管理人員的職業(yè)道德要求。工作中對病人的隱私要嚴(yán)格保密、不得外泄、不得張揚(yáng),任意傳播更不能利用工作之便索取非法利益。病歷書寫培訓(xùn)制度務(wù)人員的切身利益，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，現(xiàn)根據(jù)我院實(shí)際情況，特制定此培訓(xùn)制度。11合理安排培訓(xùn)時(shí)間及內(nèi)容。掌握。成績，做好培訓(xùn)及考核資料記錄及整理工作，所有資料留檔保存。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)每年對新上崗醫(yī)師、各級(jí)醫(yī)師病歷書寫