早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南

早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南產(chǎn)二科譚育松第一頁，共三十五頁。早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南早產(chǎn)的定義早產(chǎn)的分類早產(chǎn)的高危因素早產(chǎn)的預(yù)測早產(chǎn)的預(yù)防早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)的治療第二頁，共三十五頁。早產(chǎn)的定義

早產(chǎn)的定義上限為妊娠不滿37周分娩，下限則與各國新生兒治療水平有關(guān)：發(fā)達(dá)國家和地區(qū)很多采用妊娠滿20周，或24周，但我國仍采用妊娠滿28周或新生兒出生體重≧1000g的標(biāo)準(zhǔn)。第三頁，共三十五頁。早產(chǎn)的分類早產(chǎn)自發(fā)性早產(chǎn)治療性早產(chǎn)早產(chǎn)胎膜早破后早產(chǎn)美國資料表明，5%的妊娠在孕20-28周前自然終止；12%的早產(chǎn)發(fā)生在孕28-31周；13%在孕32-33周，70%在孕34-36周。妊娠合并癥或并發(fā)癥第四頁，共三十五頁。早產(chǎn)的高危因素1、有晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)史者：有早產(chǎn)史孕婦其早產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是普通孕婦的2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高。如早產(chǎn)后有過足月分娩，再次單胎妊娠者不屬于高危人群。對于前次雙胎妊娠，在30周前早產(chǎn)，即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（III級）。2、陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長度（CL）<25mm的孕婦（II級1）。3、有子宮頸手術(shù)史者：如宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP）治療后發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加（II級2），子宮發(fā)育異常者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也會增加。4、孕婦年齡過小或過大者：孕婦≦17歲或>35歲。5、妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18-23個(gè)月，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相對較低（III級）。第五頁，共三十五頁。早產(chǎn)的高危因素6、過度消瘦的孕婦：體質(zhì)指數(shù)<18kg/m2，或孕前體質(zhì)量<50kg，營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生早產(chǎn)。7、多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%。8、輔助生殖技術(shù)助孕者：采用輔助生殖技術(shù)妊娠者其早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。9、胎兒及羊水量異常者：胎兒結(jié)構(gòu)畸形和（或）染色體異常、羊水過多或過少者，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。10、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)后出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、嚴(yán)重心肺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。11、異常嗜好者：有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。第六頁，共三十五頁。如何預(yù)測早產(chǎn)？前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史（不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)）妊娠24周前陰道超聲測量CL<25mm目前這兩種方法被推薦用于確定患者是否需要預(yù)防性應(yīng)用特殊類型的孕酮或者宮頸環(huán)扎術(shù)。第七頁，共三十五頁。如何預(yù)測早產(chǎn)？

標(biāo)準(zhǔn)化的CL測量方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹窿，避免用力過度；（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性（II級1）。在我國，目前不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查CL。第八頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防一般預(yù)防特殊類型孕酮的應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)

尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法第九頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防一、一般預(yù)防1、孕前宣教：1）避免低齡或高齡妊娠；2）提倡合理的妊娠間隔（大于6個(gè)月）；3）避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過低妊娠；4）戒煙、酒；5）控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、紅斑狼瘡等；6）停止服用可能致畸的藥物。對于計(jì)劃妊娠婦女注意期早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進(jìn)行針對性處理。第十頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防一、一般預(yù)防2、孕期注意事項(xiàng)：早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠，并判斷雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)，有條件可測NT，可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風(fēng)險(xiǎn)。第一次產(chǎn)檢應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防；提倡平衡飲食，合理增加妊娠期體重；避免吸煙飲酒。第十一頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防二、特殊類型孕酮的應(yīng)用目前，應(yīng)用于預(yù)防早產(chǎn)的特殊類型孕酮主要有三種：1、微粒化孕酮膠囊；2、陰道孕酮凝膠；3、17α羥己酸孕酮酯第十二頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防三種藥物的適應(yīng)癥：1、對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短，均可推薦使用17α羥己酸孕酮酯；2、對有前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL<25mm可經(jīng)陰道給予微粒化孕酮膠囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d，至妊娠34周，能減少孕33周前早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒病死率（II級）；3、對無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL<20mm，推薦使用微?；型z囊200mg/d陰道給藥，或陰道孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（I級）。第十三頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防三、宮頸環(huán)扎術(shù)主要有3種術(shù)式：經(jīng)陰道完成的改良McDonalds術(shù)式（麥?zhǔn)剑┖蚐hirodkar術(shù)式（希式）；經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術(shù)（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）。無論哪種方法，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。三種方法效果相當(dāng)，但改良的McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。第十四頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)癥：1、宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)。2、對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無絨毛膜羊膜炎、陰道持續(xù)流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。第十五頁，共三十五頁。

早產(chǎn)的預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌癥：1、子宮發(fā)育異常；2、宮頸錐切術(shù)后；3、雙胎妊娠，此項(xiàng)操作可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)。第十六頁，共三十五頁。早產(chǎn)的預(yù)防四、尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法：1、臥床休息；2、富含?3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食；3、口服阿司匹林；4、治療牙周病；5、子宮收縮的監(jiān)測；6、篩查遺傳性或獲得性易栓癥；7、篩查宮頸陰道B族溶血性鏈球菌感染。第十七頁，共三十五頁。早產(chǎn)的診斷一、早產(chǎn)臨產(chǎn)凡妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時(shí)宮頸管進(jìn)行性短縮（宮頸縮短≧80%），伴有宮頸擴(kuò)張。二、先兆早產(chǎn)凡妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律性宮縮，但宮頸尚未擴(kuò)張，經(jīng)陰道超聲測量CL≦20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。第十八頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療一、宮縮抑制劑1、目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療、以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。2、適應(yīng)癥：宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不適用宮縮抑制劑。第十九頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療鈣通道阻斷劑前列腺素抑制劑β2腎上腺素能受體興奮劑縮宮素受體拮抗劑宮縮抑制劑種類第二十頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療3、宮縮抑制劑種類1）鈣通道阻滯劑：代表藥物硝苯吡啶作用機(jī)制通過抑制鈣離子通過平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道重吸收，從而抑制子宮平滑肌興奮性收縮。起始劑量ROCG（英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會）指南推薦起始20mg口服，然后每次10-20mg，每天3-4次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù)用藥48小時(shí)。但用藥過程中應(yīng)監(jiān)測血壓，防止發(fā)生低血壓。第二十一頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療3、宮縮抑制劑種類2）前列腺素酶抑制劑：代表藥物

吲哚美辛作用機(jī)制

非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧合酶，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而抑制子宮收縮。研究表明，吲哚美辛能明顯降低48小時(shí)與7天內(nèi)發(fā)生的早產(chǎn)（95%CL為0.34-1.02），也能降低妊娠37周內(nèi)的早產(chǎn)。第二十二頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療3、宮縮抑制劑種類2）前列腺素抑制劑：

用法主要應(yīng)用于妊娠32周前的早產(chǎn)，起始劑量50-100mg，經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服，每6小時(shí)25mg，可維持48小時(shí)。第二十三頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療3、宮縮抑制劑種類2）前列腺素抑制劑副作用：母體方面：惡心、胃酸反流、胃炎等消化道癥狀；胎兒方面：妊娠32周前使用或使用時(shí)間不超過48小時(shí)，副作用較小，否則可引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，也可因減少胎兒腎血流量而發(fā)生羊水減少，因此妊娠32周后用藥需監(jiān)測羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度。禁忌癥：孕婦血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃潰瘍、有對阿司匹林過敏的哮喘病史、第二十四頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療3、宮縮抑制劑種類3）β2腎上腺素能受體興奮劑：代表藥物

利托君作用機(jī)制

與子宮平滑肌細(xì)胞膜上的β2腎上腺素能受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制平滑肌收縮。用法起始劑量50-100ug/min，靜脈點(diǎn)滴，每10分鐘可增加劑量50ug/min，至宮縮停止，最大劑量不超過350ug/min，共48小時(shí)。使用過程中需監(jiān)測心率及主訴，心率超過120次/分，或訴心前區(qū)疼痛應(yīng)停止使用。第二十五頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療3、宮縮抑制劑種類3）β2腎上腺素能受體興奮劑：副作用：母體方面：惡心、頭痛、鼻塞、低血鉀、心動(dòng)過速、胸痛、氣短、高血糖、肺水腫、偶有心肌缺血等胎兒及新生兒方面：心動(dòng)過速、低血糖、低血鉀、低血壓、高膽紅素、偶有腦室周圍出血等。禁忌癥：患有心臟病、心律不齊、糖尿病控制不滿意、甲狀腺功能亢進(jìn)者。第二十六頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療3、宮縮抑制劑種類4）縮宮素受體拮抗劑：代表藥物

阿托西班。作用機(jī)制

競爭性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，是縮宮素興奮子宮平滑肌的作用削弱、用法

起始劑量6.75mg靜脈點(diǎn)滴1min，繼之18mg/h維持3h，接著6mg/h持續(xù)45h。此藥副作用輕微，無明確禁忌，但價(jià)格較昂貴。第二十七頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療一、宮縮抑制劑4、宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48h（I級A）。因超過48h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。第二十八頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療一、宮縮抑制劑5、宮縮抑制劑聯(lián)合使用：因2種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。第二十九頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療二、硫酸鎂的應(yīng)用推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（I級A）。研究表明，硫酸鎂不但能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)，而且能減輕妊娠32周早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。對產(chǎn)前子癇和子癇患者，<32孕周的早產(chǎn)，ACOG（產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會）推薦應(yīng)用硫酸鎂，但對使用時(shí)機(jī)和使用劑量目前尚無統(tǒng)一意見，加拿大醫(yī)師協(xié)會指南推薦孕32周前早產(chǎn)臨產(chǎn)，宮口擴(kuò)張用藥，負(fù)荷劑量4.0g靜脈點(diǎn)滴，30min滴完，然后以1g/h維持至分娩（II級B）。美國ACOG指南無明確劑量推薦，但建議應(yīng)用硫酸鎂時(shí)間不超過48小時(shí)。我國指南建議24h總量不超過30g。第三十頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療三、糖皮質(zhì)激素胎肺成熟代表藥物倍他米松、地塞米松，兩者效果相當(dāng)。用法倍他米松12mg，肌注，24h重復(fù)1次，共2次。地塞米松6mg肌注，12h重復(fù)1次，共4次。所有妊娠28-34+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予一療程的糖皮質(zhì)激素。若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成整療程者，也應(yīng)給藥。第三十一頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療四、抗生素對于胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性，否則不推薦應(yīng)用抗生素。第三十二頁，共三十五頁。早產(chǎn)的治療五、產(chǎn)時(shí)處理與分娩方式1）早產(chǎn)兒尤其是<32周的極早產(chǎn)兒需要良好的新生兒救治條件，故對有條件者可轉(zhuǎn)入有早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)院分娩；2）產(chǎn)程中加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)有助于識別胎兒窘迫，盡早處理；3）分娩鎮(zhèn)痛以硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛相對安全；4）不提倡常規(guī)會陰側(cè)切，也不支持沒有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用；5）對臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護(hù)理?xiàng)l件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方式；6）早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長30-120s后斷臍帶，可減少新生兒輸血的需要，大約可減少50%的新生兒腦室內(nèi)出血。第三十三頁，共三十五頁。謝謝！第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容梗概早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南。產(chǎn)二科譚育松。4、孕婦年齡過小或過大者：孕婦≦17歲或>35歲。5、妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18-23個(gè)月，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相對較低（III級）。7、多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%。2）提倡合理的妊娠間隔（大于6個(gè)月）。對于計(jì)劃妊娠婦女注意期早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進(jìn)行針對性處理。經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術(shù)（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）。三種方法效果相當(dāng)，但改良的McDonalds術(shù)式侵入性最小，而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)僅應(yīng)用于經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者。1、目的：防止即刻早產(chǎn)，為完成