靜脈輸液治療評估與輸液工具的選擇

關(guān)于靜脈輸液治療評估與輸液工具的選擇第1頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六16282011靜脈輸液治療發(fā)展史1628年WilliamHarvey提出關(guān)于血液循環(huán)的理論，是醫(yī)學(xué)史上最早涉及靜脈輸液治療方面最早的文獻(xiàn)記載資料，可稱為現(xiàn)代靜脈治療的鼻祖。1940年美國建立第一支靜脈輸液隊伍，稱為靜脈輸液護(hù)士。靜脈輸液僅用于少數(shù)病人，使用非一次性物品。1972年美國成立INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會）

1999年靜脈輸液學(xué)會在北京成立第2頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六頭皮針靜脈留置針PICC中線導(dǎo)管1957年發(fā)明頭皮針，之前使用注射器針頭進(jìn)行輸液。1964年發(fā)明了第一代靜脈留置針。1982年美國巴德公司上市第一支2F的硅膠材質(zhì)的PICC。80年代末PICC被廣泛用于各種疾病的患者。1990年MenloCareInc推出了第一支中線導(dǎo)管。靜脈輸液工具的歷史與發(fā)展第3頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管急性期使用CVC隧道型CVC完全植入型輸液港（經(jīng)由胸部或手臂埋植）靜脈輸液工具的種類外周靜脈輸液工具中心靜脈輸液工具頭皮鋼針套管針中線導(dǎo)管第4頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類外周輸液工具---頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本根據(jù)治療目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（＜4h）的靜脈輸液治療.化學(xué)性和機械性靜脈炎的增加：頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率。避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺。特點第5頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類

缺點不能超過96小時堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管外周輸液工具---套管針

優(yōu)點費用---價格低廉方便---操作步驟已被廣泛接受

通常為護(hù)士操作第6頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類

Maki1989關(guān)于靜脈炎的研究：1054例短期外周導(dǎo)管48-72小時后，39-50%套管針不得不被拔除，第5天70%失去通路，其中41.8%由于靜脈炎，27%由于藥物外滲、堵塞或漏液。24-48小時內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高30%的并發(fā)癥發(fā)生于置管后24-48小時內(nèi)。靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（INS）推薦：應(yīng)于72小時內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管，不能超過96小時。外周輸液工具---套管針第7頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類單腔或雙腔—從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達(dá)上臂的近端用于中期治療：2-4周外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉（三向瓣膜式）外周中期靜脈輸液工具—中線導(dǎo)管第8頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類中心靜脈輸液工具---輸液港輸液港是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，主要由供穿刺的注射座及靜脈導(dǎo)管兩部分組成。用配套的一次性無損傷針穿刺注射座來建立輸液通道。什么是輸液港？第9頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類中心靜脈輸液工具---輸液港穿刺隔膜---能讓22G的無損傷穿刺針穿刺2000次---能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次不會發(fā)生漏液蝶翼針可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺365/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年第10頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類注射座留置胸部或上臂導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式單腔或雙腔，兒童到成人規(guī)格硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管中心靜脈輸液工具---輸液港第11頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類優(yōu)點長期材料對活動的限制度最低使用無損傷針穿刺注射座鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座中心靜脈輸液工具---輸液港缺點在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰贸烦斠焊坌枰鲆淮涡⌒〉氖中g(shù)價格較昂貴第12頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六中心靜脈輸液工具---急救期CVC靜脈輸液工具的種類急性期治療---短期治療自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈單硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管單腔或雙腔，從兒童到成人規(guī)格都有短期治療：＜30天INS指南規(guī)定：7-10天第13頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六中心靜脈輸液工具---急救期CVC靜脈輸液工具的種類低值器材適用于所有類型的靜脈治療可用于監(jiān)測中心靜脈壓規(guī)格型號全插管操作較為復(fù)雜，損傷較大可能發(fā)生血氣胸、大血管穿孔，威脅到生命安全感染的發(fā)生率高其他并發(fā)癥發(fā)生也較多需要頻繁更換導(dǎo)管優(yōu)點缺點第14頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類與CVC相比：并發(fā)癥發(fā)生的危險降低中心靜脈輸液工具---PICC自肘前外周靜脈血管穿刺置入導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈單腔或雙腔，兒童到成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管單硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管特點第15頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）型號規(guī)格：三向瓣膜式：單腔（3F、4F）雙腔(5F、6F)末端開口式：單腔（2F/3F/4F/5F）雙腔（5F/6F）三腔（5F/6F）耐高壓注射型PICC（power）中心靜脈輸液工具---PICC第16頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類優(yōu)點插管操作簡單可床旁操作中長期導(dǎo)管5天-1年插管操作的并發(fā)癥少、安全與其他器材相比，感染率發(fā)生率較低維護(hù)問題局限性須有可穿刺的靜脈偶爾發(fā)生一過性機械性靜脈炎中心靜脈輸液工具---PICC第17頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六關(guān)于末端位置的規(guī)定：導(dǎo)管自外周靜脈穿刺,末端停留于上腔靜脈置入后需要攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置靜脈輸液工具的種類第18頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類

缺乏血管通道的通道五天以上的靜脈治療刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN需反復(fù)輸血或血制品或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液兒童輸液中心靜脈輸液工具---PICC適應(yīng)癥第19頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類上腔靜脈壓迫綜合癥插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道既往史：嚴(yán)重出血性疾病順應(yīng)性差中心靜脈輸液工具---PICC在預(yù)定插管部位有放射治療史有靜脈血栓形成史外傷史血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)等相對禁忌癥使用PICC禁忌癥第20頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的種類

外周穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺危險小盲穿穿刺成功率高，有可視血管穿刺并發(fā)癥危險外周置管軀干部位置管感染率低（＜2%）感染率高（1-10%）留置時間長（數(shù)月至一年）短期留置穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液急重癥、大手術(shù)測中心靜脈壓護(hù)士穿刺醫(yī)生穿刺PICC與CVC比較PICCCVC第21頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六在靜脈治療時完成任務(wù)性質(zhì)的，習(xí)慣性的器材使用，不對病人做全面、準(zhǔn)確性的評估，病人從使用外周通路器材開始靜脈治療，結(jié)果引發(fā)并發(fā)癥，最終喪失外周穿刺機會，影響治療效果。被動（傳統(tǒng)）靜脈治療觀念靜脈選擇:由遠(yuǎn)到近、由細(xì)到粗穿刺部位考慮不多：下肢、關(guān)節(jié)器材選擇：主要由病人或家屬選擇頭皮鋼針或套管針靜脈治療新理念

被動靜脈治療第22頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六外周靜脈損傷，被迫使用急性期cvc靜脈治療新理念

被動靜脈治療接診病人不做關(guān)于病人及血管通道器材的評估使用傳統(tǒng)外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器材第23頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六治療惡果外周靜脈損傷：靜脈炎、化療藥物滲漏導(dǎo)致周圍組織炎癥、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥頻繁更換血管通道器材，既增加病人痛苦又加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能喪失外周靜脈穿刺機會給藥可能被延誤治療可能被中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療靜脈治療新理念

最終第24頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六保護(hù)血管預(yù)防靜脈損傷靜脈治療新理念

治療還要繼續(xù)-------第25頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六主動靜脈治療靜脈治療新理念

靜脈治療新思路被動靜脈治療第26頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈治療新理念

主動靜脈治療接診病人護(hù)理評估選擇合適的靜脈輸液工具完成全部靜脈治療，并發(fā)癥降到最低第27頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六患者病情文化程度經(jīng)濟(jì)狀況當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件靜脈評估治療需要護(hù)理人員醫(yī)生患者家屬文化程度、對患者的支持度、對導(dǎo)管維護(hù)存在較大的影響病人的評估是十分嚴(yán)格而且至關(guān)重要靜脈治療評估護(hù)理評估醫(yī)療診斷、出凝血功能、既往史、穿刺部位、皮膚情況第28頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六開始進(jìn)行病例管理靜脈治療評估選擇使用靜脈輸液工具評估多種情況，選定器材獲得醫(yī)囑由專業(yè)的靜脈治療醫(yī)護(hù)人員留置器材第29頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇選擇工具的三方面標(biāo)準(zhǔn)治療因素藥物的特性治療的時間器材因素考慮最小及潛在并發(fā)癥價格維護(hù)病人因素血管條件生活質(zhì)量病人自己的意愿病情允許職業(yè)第30頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇藥物化學(xué)特性滲透壓PH值輸注時間治療因素第31頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六直接毒性作用化療藥物無選擇性，殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，對正常組織細(xì)胞也具有一定損傷，從而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的代謝及功能，最終導(dǎo)致靜脈的損傷強刺激性藥物在很短時間內(nèi)大量快速進(jìn)入血管內(nèi)，一旦超過血管本身的緩沖應(yīng)急能力或在血管受損處堆積，就會引起血管內(nèi)膜受累。輸注的靜脈發(fā)生痙攣，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使細(xì)胞毒藥物發(fā)生滲漏.化療藥物對血管刺激性大，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎和靜脈周圍炎藥物外泄，造成組織損傷壞死藥物化學(xué)特性靜脈輸液工具的選擇第32頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇常見的刺激性及發(fā)皰劑能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和壞死的又稱為發(fā)皰劑常見的刺激性藥物常見的發(fā)皰性藥物青霉素頭孢菌素二性霉素B阿昔洛韋甘昔洛韋苯丙巴比妥二氮卓平（安定）鉀制劑抗腫瘤藥物長春堿長春新堿鹽酸阿霉素其它腸外輸注藥物鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺硝化鈉制劑10，20，50%的葡萄糖制劑第33頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇低滲等滲高滲滲透壓第34頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇正常280-320mmol/L

甘露醇1098TPN700-14003%Nacl103050%GS2526VCR6105-Fu6500.9%Nacl308常見藥物的滲透壓第35頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇臨床常用稀釋液的影響注射用水 0mmol/L0.45生理鹽水 154-155mmol/L5%葡萄糖 250-253mmol/L0.9生理鹽水 308-310mmol/L利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險第36頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇藥物pH值對靜脈的影響低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋第37頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇常見藥物的pH值A(chǔ)mpicillin（氨芐青霉素）10.0Cipro（環(huán)丙沙星） 3.3-4.6Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5

Potassium（鉀） 4.0 Vancomycin（萬古霉素）2.5-4.50.9%Nacl4.5-7Acyclovir（無環(huán)鳥苷，pH11）

第38頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇手背及前臂靜脈≤95ml/分肘部及上臂靜脈100-300ml/分鎖骨下靜脈1-1.5l/分上腔靜脈2-2.5L/分血流量的影響第39頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇

治療時間

套管針中線導(dǎo)管PICC中線導(dǎo)管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC輸液港>6個月4周—6個月3天—4周48-72小時第40頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六靜脈輸液工具的選擇化療藥外滲血液制品外滲第41頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六建議選擇中心靜脈輸注靜脈輸液工具的選擇藥物PH值＜5或＞9藥物的滲透壓＞500omOSM/L藥物對血管內(nèi)膜有損傷性藥物一旦發(fā)生外漏對組織有損傷性選擇合適的靜脈輸液工具？？？第42頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六PICC置管方法簡單介紹改良塞丁格技術(shù)B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)普通PICC置管術(shù)最先進(jìn)的PICC穿刺技術(shù)第43頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六塞丁格穿刺技術(shù)塞丁格技術(shù)（MST）是一種經(jīng)皮血管穿刺的方法，主要應(yīng)用于置管術(shù)中。塞丁格技術(shù)最初由瑞典的DrSven－IvarSeldinger發(fā)明，并一直沿用至今。使用21Ga注射針進(jìn)行靜脈穿刺進(jìn)入血管后，從針孔置入導(dǎo)絲到上腔靜脈及右心房的連接處（在熒光鏡透視檢查下）移出針頭，使用解剖刀擴(kuò)大穿刺點沿導(dǎo)絲推進(jìn)血管擴(kuò)張器，擴(kuò)皮后撤除PICC沿導(dǎo)絲送入上腔靜脈及右心房的連接處。PICC置管方法簡單介紹第44頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六改良后的塞丁格技術(shù)用套管針或小號針頭進(jìn)行靜脈穿刺通過套管及穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲（穿刺點處行局部麻醉）

拔出穿刺針或套管使用解剖刀做皮膚切開，擴(kuò)大穿刺口部位

插管器（擴(kuò)張器／插管鞘）（可撕裂型）組件沿導(dǎo)絲送入同時拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，留下插管鞘

通過插管鞘置入PICC到預(yù)測量的長度。PICC置管方法簡單介紹第45頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六改良型塞丁格穿刺套件PICC置管方法簡單介紹改良的塞丁格爾穿刺技術(shù)（MST）與其他穿刺技術(shù)相比，在無創(chuàng)傷靜脈穿刺和提高穿刺成功率上是一種可靠的技術(shù)。小技術(shù)，大革新第46頁，共56頁，2022年，5月20日，15點8分，星期六B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置管穿刺方法傳統(tǒng)的盲穿-