頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)及鑒別診斷

關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)及鑒別診斷第1頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六2頸部淋巴結(jié)分區(qū)依照國(guó)際通用的7分區(qū)法：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)，位于頦下及頜下三角區(qū)內(nèi)，其邊界為舌骨、下頜體及二腹肌后腹。II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組，顱底（二腹肌后腹）至舌骨水平。III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組，舌骨至環(huán)狀軟骨下緣水平。IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組，環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨水平。第2頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六3頸部淋巴結(jié)分區(qū)V區(qū)：頸后三角區(qū)，又稱脊副鏈。胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)。VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)。上緣為舌骨，下緣為胸骨上切跡，兩側(cè)外緣為頸動(dòng)脈間隙。VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。其他組：咽后、頰組、腮腺內(nèi)、耳前、耳后、枕下組第3頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六4正常淋巴結(jié)血供解剖供應(yīng)淋巴結(jié)的小動(dòng)脈從淋巴結(jié)門進(jìn)入淋巴結(jié)區(qū)，部分分支直接進(jìn)入髓質(zhì)淋巴竇，部分分支循小梁入皮質(zhì)，到達(dá)淋巴小結(jié)時(shí)則分支成毛細(xì)血管，之后在胸腺依賴區(qū)匯合成血管后微靜脈，最后與動(dòng)脈并行成為小靜脈，出淋巴結(jié)門。所以淋巴結(jié)本身就是一個(gè)完整的血循環(huán)器官，當(dāng)腫瘤侵犯時(shí)產(chǎn)生一系列血管形態(tài)學(xué)變化。第4頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六5第5頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六6轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供特點(diǎn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供類型有兩種：?jiǎn)沃а┖投嘀а?。單支血供多提示癌腫浸潤(rùn)淋巴結(jié)的范圍較小，而多支血供提示癌腫侵犯淋巴結(jié)的范圍較廣泛。甚至多個(gè)淋巴結(jié)融合。第6頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六7CT掃描要點(diǎn)掃描范圍：自顱底至上縱隔氣管分叉水平。平掃加增強(qiáng)層厚/間隔5MM,連續(xù)掃描第7頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六8CT掃描在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值CT能發(fā)現(xiàn)觸診所無(wú)法檢查的淋巴結(jié)。CT能發(fā)現(xiàn)頸部隱匿的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（觸診陰性，術(shù)后病理陽(yáng)性）。CT能顯示淋巴結(jié)有否包膜外侵犯。CT能發(fā)現(xiàn)比觸診更多的淋巴結(jié)。并能發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)是否有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。第8頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六9頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)CT診斷指標(biāo)主要根據(jù):大小和形態(tài)強(qiáng)化特征鈣化包膜外侵犯第9頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六10頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)大小和形態(tài)：以淋巴結(jié)大小作為判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，徑線標(biāo)準(zhǔn)不一，結(jié)果也有明顯的差異。徑線大小不能作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移唯一可靠的方法。長(zhǎng)短徑之比大于2，多為炎性反應(yīng)，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)其長(zhǎng)短徑之比小于2。故近似球形淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大。在原發(fā)灶淋巴引流區(qū)3個(gè)或以上相鄰的淋巴結(jié)，即使不大，也應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能。羅德紅等以淋巴結(jié)橫斷面最小徑≧8mm為標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最小徑≧5mm，CT掃描發(fā)現(xiàn)氣管食管旁溝淋巴結(jié)即視為轉(zhuǎn)移。第10頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六11頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)：1）均質(zhì)軟組織密度，輕、中強(qiáng)化。2）血管樣強(qiáng)化。

3）不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度。

4）囊性變及囊壁明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。第11頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六12頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)鈣化：CT掃描發(fā)現(xiàn)鈣化的敏感性很高。常表現(xiàn)為顆粒狀、斑片狀鈣化。有系列研究表明，除治療后的淋巴瘤外，42%的頸部淋巴結(jié)鈣化為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。甲狀腺癌病人CT檢查要求平掃＋增強(qiáng)，避免直接增強(qiáng)時(shí)掩蓋了鈣化灶。第12頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六13頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)包膜外侵犯：淋巴結(jié)邊界不清和周圍脂肪間隙消失，提示包膜外侵犯，預(yù)后差，其局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加10倍，生存率降低50％。外侵明顯的可侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)，如氣管、食管、頸動(dòng)脈等。第13頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六14頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的好發(fā)部位

CT檢查對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅要能發(fā)現(xiàn)，還要對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，以便判斷原發(fā)灶的部位。上頸部轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多在鼻咽、口咽、口腔、腮腺、鼻腔、扁桃體及頭皮等部位。中頸部轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多在咽喉部、甲狀腺、下咽、舌根等部位。下頸部轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)灶多在梨狀窩、甲狀腺等。但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可能出現(xiàn)逆向轉(zhuǎn)移、越站轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)頸或全頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第14頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六15頭頸部不同原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的好發(fā)部位鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為雙側(cè)性，除常見(jiàn)于II、III、IV區(qū)外，咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多為單側(cè)性，常見(jiàn)于III、IV區(qū)，尤其發(fā)生氣管食管旁溝及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果是甲狀腺峽部癌，可出現(xiàn)雙側(cè)LNM。第15頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六16鑒別診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸動(dòng)脈體瘤鑒別。鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別鱗癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴瘤的鑒別第16頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六17甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸動(dòng)脈體瘤鑒別

頸動(dòng)脈體瘤：增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，部位特殊，位于頸總動(dòng)脈分叉處，分叉角增大，頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉夾著一個(gè)血供豐富的腫物，頸內(nèi)外動(dòng)脈受壓移位。血管樣強(qiáng)化的甲狀腺轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，頸總動(dòng)脈分叉角無(wú)增大，血管受壓向內(nèi)或內(nèi)后移位，以多發(fā)多見(jiàn)，密度可不均勻。第17頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六18鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度區(qū)（鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成），多為雙側(cè)，部分同時(shí)伴有Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的囊性變，伴有壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)血管樣強(qiáng)化，單側(cè)多見(jiàn)，少有Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大。第18頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六19鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴瘤的鑒別

淋巴瘤頸部淋巴結(jié)受累表現(xiàn)為雙側(cè)多組多個(gè)淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)表現(xiàn)多種多樣：（1）最常見(jiàn)表現(xiàn)為密度與肌肉相仿、質(zhì)地均勻的腫大淋巴結(jié)。（2）邊緣強(qiáng)化、中央低密度并非鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特有，見(jiàn)于37.5％的惡性淋巴瘤；強(qiáng)化的邊緣可光整、規(guī)則，呈均勻厚度的薄環(huán)狀，也可表現(xiàn)為邊緣不光整，與鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相似。（3）薄環(huán)狀強(qiáng)化、中央呈均勻軟組織密度，考慮為包膜強(qiáng)化所致，在淋巴瘤中出現(xiàn)率為26.8％，在鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中少見(jiàn)，僅為1.5％。（4）發(fā)現(xiàn)頸部大腫物，密度近等于肌肉，其內(nèi)僅有小的低密度區(qū)時(shí)，應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能性。（5）惡性淋巴瘤可有包膜外侵犯，較鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)少見(jiàn)。

——李靜，石木蘭，王爽.惡性淋巴瘤和頭頸部鱗癌頸部受累淋巴結(jié)的CT與病理比較第19頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六20鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之中心低密度區(qū)為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質(zhì)積液或水腫及存活的瘤細(xì)胞共同構(gòu)成.。淋巴瘤侵犯淋巴結(jié)之淋巴竇導(dǎo)致淋巴回流受阻,同時(shí)腫瘤壓迫或侵犯淋巴門供應(yīng)血管,導(dǎo)致淋巴結(jié)的雙重循環(huán)均被阻斷時(shí),可出現(xiàn)淋巴結(jié)的廣泛中央壞死。在顯微鏡下有3層結(jié)構(gòu):最外層為纖維包膜和腫瘤細(xì)胞;中間為均質(zhì)的、液化壞死的腫瘤細(xì)胞;最內(nèi)層為壞死、但仍保留細(xì)胞結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞。第20頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)53分，星期六21總結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強(qiáng)后呈血管樣強(qiáng)化，淋巴結(jié)內(nèi)呈顆粒樣及斑片狀鈣化，而淋巴結(jié)呈囊性變及囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)呈血管樣強(qiáng)化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性改變。