靶控和恒速輸注與個(gè)體化麻醉

關(guān)于靶控和恒速輸注與個(gè)體化麻醉第1頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六靶控輸注法與

傳統(tǒng)的給藥方法有什麼不同？1．單次靜脈注入法2．持續(xù)靜脈輸注法3．靶濃度控制靜脈輸注法第2頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六靶控輸注法的理論基礎(chǔ)是什麼？1．效應(yīng)室的概念2．Ke03．t1/2ke04．t1/2CS:持續(xù)輸注半衰期(Context-SensitiveHalfTime)第3頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)理論效應(yīng)室：是指藥物發(fā)揮作用的部位。麻醉藥物的效應(yīng)取決于效應(yīng)室濃度而非血漿濃度，而效應(yīng)室濃度與血漿濃度間有滯后現(xiàn)象。第4頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六效應(yīng)室靶控輸注則是以藥物的效應(yīng)室濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，給予負(fù)荷量后暫時(shí)停止輸注，當(dāng)血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡一致時(shí)再開始維持輸注。與血漿靶控相比，使用同一藥物時(shí)平衡時(shí)間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大。藥物時(shí)平衡時(shí)間短、誘導(dǎo)快，負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大。因此適合于T1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者。第5頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六血漿靶控輸注是以藥物的血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，開始給予一定的負(fù)荷量，當(dāng)血漿計(jì)算濃度達(dá)到預(yù)定的靶濃度時(shí)即維持在這一濃度。效應(yīng)室濃度隨之逐漸升高，將遲滯一定時(shí)間（相對對血漿濃度）后最終與血漿濃度平衡一致。適合于年老體弱的患者，因其負(fù)荷量較小，循環(huán)波動(dòng)較小。第6頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)理論（Keo）效應(yīng)室消除速率常數(shù)：藥物從效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至體外的一級(jí)速率常數(shù)，但現(xiàn)在常用于表示效應(yīng)室轉(zhuǎn)運(yùn)至周圍室的速率常數(shù)。第7頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六藥代動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)理論效應(yīng)室消除半衰期t1/2Keo：維持恒定的血漿藥物濃度時(shí)，效應(yīng)室的藥物濃度達(dá)到50%血漿藥物濃度的時(shí)間，與Keo的關(guān)系為t1/2Keo=0.693/Keo，藥物的keo越大，其t1/2keo越小，說明該藥物峰值效應(yīng)出現(xiàn)快第8頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六消除半衰期（t1/2）藥物分布半衰期（小時(shí)）消除半衰期（小時(shí)）芬太尼

4.2

舒芬太尼2.3~4.5min2.5瑞芬太尼0.5~1.5min9.5min咪達(dá)唑侖0.1~0.61.6~3.2丙泊酚2~4min0.5~1第9頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六持續(xù)輸注即時(shí)半衰期（contextsensitivehalftime,t1/2CS）：

指持續(xù)恒速給藥一段時(shí)間后，停止輸注，血漿藥物濃度下降50%所需要的時(shí)間。與消除半衰期不同，持續(xù)輸注即時(shí)半衰期不是一個(gè)常數(shù)，隨著持續(xù)輸注時(shí)間從幾分鐘到幾小時(shí)的變化，其持續(xù)輸注即時(shí)半衰期會(huì)有顯著的增加。持續(xù)輸注即時(shí)半衰期概念的提出，對于臨床麻醉有著極為重要的意義：如異丙酚的消除半衰期為0.5~1.5小時(shí)，但是即使在較長時(shí)間（>3小時(shí)）的靜脈輸注后，其持續(xù)輸注即時(shí)半衰期仍小于25分鐘。如果控制合理的血漿異丙酚濃度，病人就可以很快的蘇醒和恢復(fù)。第10頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六穩(wěn)態(tài)濃度：穩(wěn)態(tài)濃度的大小與輸注速度（給藥量的大小）及消除有關(guān)，藥物的輸注速率大，其穩(wěn)態(tài)濃度值也會(huì)增大，但不會(huì)影響達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間。恒速輸注達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的時(shí)間與藥物的半衰期有關(guān)，經(jīng)過5個(gè)半衰期藥物的血藥濃度可以達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度的97%，停止給藥后，濃度呈相反過程變化，經(jīng)過5個(gè)半衰期97%的藥物被排除。第11頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六三室模型的示意圖及簡介K12、K21、K13、K31、和K1e、是室間分布速率常數(shù)，K10

代表從中央室消除速率常數(shù)，Keo代表從效應(yīng)室消除速率常數(shù)第12頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六單次給藥后藥物的峰效應(yīng)分布容積和達(dá)峰時(shí)間

藥物

峰效應(yīng)分布容積達(dá)峰時(shí)間

Vpeakeffect(L)min丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4蘇芬太尼895.6雷米芬太尼171.6第13頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六靜脈麻醉給藥方法單次靜脈注射重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注（TCI）第14頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六靜脈給藥方法--單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度治療窗（TherapeuticWindow）不能維持麻醉藥的有效濃度；重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大；藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到滿意的平衡狀態(tài)第15頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六靜脈給藥方法--持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥治療窗(TherapeuticWindow)持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4~5個(gè)半衰期，芬太尼等藥物需15h以上達(dá)穩(wěn)態(tài)，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。隨輸注時(shí)間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度第16頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六為什么使用

TCI使靜脈麻醉深淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標(biāo)準(zhǔn)揮發(fā)罐調(diào)節(jié)那樣簡單

第17頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六TCI的優(yōu)點(diǎn)－實(shí)踐方面操作簡單能持續(xù)顯示所計(jì)算的血藥濃度對中斷輸注有補(bǔ)償作用避免了對輸注速率的復(fù)雜計(jì)算第18頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六TCI的優(yōu)點(diǎn)－理論方面麻醉深度的良好控制改善了對循環(huán)，呼吸功能的影響

誘導(dǎo)期的反應(yīng)可作為預(yù)設(shè)麻醉維持的參考，比手控更精確

第19頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六靜脈給藥方法--靶控輸注（TCI）維持恒定的血漿濃度快速隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡治療窗第20頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六靶控輸注的不足TCI系統(tǒng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理自動(dòng)完成預(yù)期的靜脈給藥以產(chǎn)生預(yù)計(jì)的麻醉或鎮(zhèn)痛效應(yīng)。然而它并不能滿足個(gè)體間的藥代動(dòng)力學(xué)的差異。TCI系統(tǒng)可以維持一個(gè)穩(wěn)定的預(yù)設(shè)靶濃度，但并不能自動(dòng)適應(yīng)外科手術(shù)刺激或其他因素引起的麻醉期間的生理波動(dòng)。TCI系統(tǒng)顯示的血漿和效應(yīng)室的靶濃度是根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)推算出來的，前提是假設(shè)病人血漿藥物濃度為零，實(shí)際濃度并不知道。第21頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六閉環(huán)輸注系統(tǒng)第22頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六影響TCI系統(tǒng)性能的因素系統(tǒng)硬件：主要指輸液泵的準(zhǔn)確性。系統(tǒng)軟件：主要指藥代動(dòng)力學(xué)模型數(shù)學(xué)化的精度。藥代動(dòng)力學(xué)的變異性：這是影響TCI系統(tǒng)準(zhǔn)確性的最主要因素。包括兩個(gè)部分：一是所選擇的藥代模型本身是錯(cuò)誤的，個(gè)體的生物學(xué)變異性或病人的生理狀態(tài)的不同均能改變藥代學(xué)特性，從而導(dǎo)致模型對濃度預(yù)測值的誤差。二是TCI系統(tǒng)的藥代參數(shù)只是對群體的平均估計(jì)，與個(gè)體實(shí)際的藥代參數(shù)之間有著相當(dāng)?shù)牟罹唷Ｈ朔N、性別、年齡、身高、體重等第23頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六第24頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六第25頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六個(gè)體化麻醉靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測（閉環(huán)系統(tǒng)）丙泊酚靶控輸注+麻醉深度監(jiān)測（BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend）瑞芬太尼靶控輸注+疼痛應(yīng)激監(jiān)測超短效肌松藥靶控輸注+肌松監(jiān)測第26頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六藥物切皮大手術(shù)小手術(shù)自主呼吸清醒鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜芬太尼（ng/ml）3~64~82~5<1~2--1~2瑞芬太尼（ng/ml）4~84~82~4<1~3--1~2丙泊酚（μg/ml）2~62.5~7.52~6--0.8~1.81.0~3.0依托咪酯（ng/ml）400~600500~1000300~600--200~350100~300外科手術(shù)時(shí)所需麻醉藥血漿濃度第27頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六第28頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六異丙酚、咪達(dá)唑侖和芬太尼等6種常見靜脈麻醉鎮(zhèn)痛藥的CSHT模擬曲線圖第29頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六什么是“Diprifusor”TCI得普利麻的靶控輸注系統(tǒng)全球第一個(gè)商業(yè)化的TCI系統(tǒng)使得普利麻靜脈麻醉更方便更可控使靜脈麻醉像使用“揮發(fā)罐”一樣方便與著名輸注泵廠商合作開發(fā)第30頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六

Diprifusor/TCI都包括什么?藥物得普利麻預(yù)充注射器(Pre-FilledSyringe)帶有識(shí)別標(biāo)記輸注系統(tǒng)Diprifusor軟件

內(nèi)裝有Diprifusor軟件的輸注泵有關(guān)資料阿斯利康公司提供的得普利麻的處方資料泵生產(chǎn)廠家提供的詳細(xì)的輸注泵使用說明第31頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六得普利麻預(yù)充注射器(PFS)專用于內(nèi)裝置Diprifusor的TCI輸注泵亦可用于普通輸注泵可用作普通注射器第32頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六得普利麻預(yù)充注射器(PFS)每支藥物只用于一個(gè)病人不可重復(fù)使用保持得普利麻及輸注設(shè)備無菌剩余的藥物必須丟棄第33頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六PFS的識(shí)別標(biāo)記藥物識(shí)別與安全使用‘Diprifusor’TCI只能使用標(biāo)記的

PFS，不能使用其它藥物核對注射器內(nèi)‘Diprivan’的濃度(藍(lán)=1%，紅=2%)才可按要求正確輸注

當(dāng)一支PFS用完后，為避免重復(fù)使用，標(biāo)記自動(dòng)清除

第34頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六*?UniversityofGlasgow‘Diprifusor’TCI軟件

安裝于“Diprifusor”TCI亞系統(tǒng)內(nèi) 三室藥代模型及得普利麻(丙泊酚)的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

兩套獨(dú)立的運(yùn)算系統(tǒng)，維持正常輸注，保證病人安全

第35頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六Graseby3500泵第36頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六信息鍵(效應(yīng)部位濃度、達(dá)到靶濃度的時(shí)間)微調(diào)微調(diào)輸入得普利麻的總量TCI模式提示TCI模式提示靶血藥濃度

計(jì)算的血藥濃度液晶顯示ConsultInstructionManualfordetailsofdisplayandoperationGraseby3500的面板設(shè)置第37頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六ConsultDirectionsforUsefordetailsofdisplayandoperation調(diào)節(jié)鍵計(jì)算濃度的趨勢圖效應(yīng)部位濃度得普利麻輸注量泵工作狀態(tài)計(jì)算的血藥濃度靶血藥濃度預(yù)計(jì)的清醒時(shí)間ALARISIVACTIVATCI的面板顯示第38頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六Consultpumpmanufacturerfordetailedspecification商業(yè)化的TCI泵的一般特征ü輸入病人詳細(xì)資料

–age 16–100years–bodyweight 30–150kgü識(shí)別‘Diprivan’的濃度(1%or2%)ü設(shè)置并調(diào)整靶濃度0.1–15μg/mlü顯示要求的靶濃度ü持續(xù)顯示計(jì)算的血藥濃度變化ü顯示計(jì)算的效應(yīng)部位(腦)的藥物濃度ü預(yù)計(jì)達(dá)到靶濃度時(shí)間及病人清醒時(shí)間ü顯示輸注速率和使用藥物總量第39頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六TCI的意義微處理器控制輸注泵改變了按mg/kg/h計(jì)算劑量的概念麻醉醫(yī)生僅需要輸入病人的體重病人的年齡所需的血藥濃度(靶濃度g/ml)第40頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六Consultfull,localprescribinginformation靶濃度與誘導(dǎo)時(shí)間

源于‘Diprifusor’TCI的臨床驗(yàn)證結(jié)果根據(jù)病人反應(yīng)滴定而達(dá)到所需麻醉深度成人(<55years)–通常4to8μg/ml術(shù)前用藥病人–初始靶濃度4μg/ml無術(shù)前用藥病人–初始靶濃度6μg/ml如下病人應(yīng)使用更低初始濃度:>55yearsASAIIIorIV級(jí)通常在60to120秒達(dá)到誘導(dǎo)水平第41頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六誘導(dǎo)期的初始靶濃度25%50%75%100%靶血藥濃度n=20n=20n=2040%75%90%3μg/ml4μg/ml5μg/ml成功誘導(dǎo)的百分比ChaudhriSetal.1992Failureofinduction(patientsnotinducedwithin3minutesofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6μg/ml第42頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)時(shí)間20406080‘Diprifusor’TCIn=79人工控制輸注n=805575(SD10.6)(SD18.8)p<0.01平均誘導(dǎo)時(shí)間(seconds)RussellDetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)UK的研究，ASAIorII級(jí)病人第43頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六‘Diprifusor’TCI的誘導(dǎo)質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)優(yōu)良74.7%好

22.8%優(yōu)良72.5%好

22.5%不良2.5%n=79n=80不良5.0%‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人的百分比UK的研究，ASAIorII級(jí)病人第44頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六

病人類別平均維持麻醉的靶濃度健康成人(ASAIorII)心臟病人(ASAII,IIIorIV)

>55years3.5μg/ml2.8to3.4μg/ml3.5to5.3μg/ml麻醉維持時(shí)的靶濃度第45頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六‘Diprifusor’TCI維持麻醉的質(zhì)量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor′TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan′administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor′TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)‘Diprifusor’TCI人工控制輸注病人百分比(主要通過觀察來估計(jì))優(yōu)良77.6%好

22.4%優(yōu)良68.7%好27.5%不良0%n=76n=80不良3.8%UK的研究，ASAIorII級(jí)病人第46頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六手術(shù)切皮時(shí)病人體動(dòng)10%20%30%人工控制輸注n=80病人的百分比‘Diprifusor’TCIn=7628.8%19.7%NSp=0.19RussellDetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h)UK的研究，ASAIorII級(jí)病人第47頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六對間斷補(bǔ)充給藥的需要25%50%為加深麻醉需間斷補(bǔ)充用藥的病人百分比人工控制輸注n=80‘Diprifusor’TCIn=7540%1–2doses10%3–5doses0%HuttonPetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h).Settingahighertargetconcentrationwith‘Diprifusor’TCIresultsinautomaticadministrationofabolus第48頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六優(yōu)點(diǎn)通過增減靶濃度可精確地控制血藥濃度減少低氧或窒息的危險(xiǎn)第49頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六‘Diprifusor’TCI的恢復(fù)與

得普利麻快速早期恢復(fù)特點(diǎn)相符恢復(fù)迅速且頭腦清晰短小手術(shù)(<40分鐘)平均恢復(fù)時(shí)間5.0–10.3分鐘長時(shí)間手術(shù)(>6hours),平均恢復(fù)時(shí)間9.6–21.3分鐘清醒(睜眼)通常在計(jì)算的血藥濃度1-2μg/ml時(shí)第50頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六n=317‘Diprifusor’TCI的耐受性使用TCI時(shí)得普利麻的耐受性無變化不論使用‘Diprifusor’TCI還是人工控制輸注法，副作用無差別發(fā)生率超過1%的副反應(yīng)僅有低血壓(1.58%)和竇緩(1.26%)無意外的副作用術(shù)中無知曉第51頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六‘Diprifusor’TCI帶來的好處比人工控制輸注更方便節(jié)省了計(jì)算輸注率的時(shí)間將麻醉誘導(dǎo)與維持有機(jī)地結(jié)合在一起，改變誘導(dǎo)用靜脈，維持用吸入的傳統(tǒng)格局改善了對循環(huán)呼吸的影響使麻醉醫(yī)生對靜脈麻醉更具信心第52頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六總結(jié)TCI全憑靜脈麻醉控制呼吸：異丙酚：3-4μg/ml；瑞芬太尼：4-8ng/ml。第53頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六總結(jié)

TCI全憑靜脈麻醉保留自主呼吸：異丙酚：3-4μg/ml；瑞芬太尼：1-3ng/ml。第54頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六總結(jié)TCI復(fù)合吸入全身麻醉：N2O:O260%:40%；異氟醚0.6-1%；瑞芬太尼1-2ng/ml。第55頁，共68頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)27分，星期六問題

1.一定要選擇適合的病人和手術(shù)；

2.盡量選擇T1/2keo和T1/2cs小的藥物，其它藥物并非TCI首選藥物；

3.要結(jié)合病人的具體情況選擇TCI模式（血漿靶控或效應(yīng)室靶控）；第56頁，共6