疼痛藥物的相關(guān)知識

腫瘤化療科疼痛藥物的相關(guān)知識魏靜第一頁，共二十二頁。

癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則癌性鎮(zhèn)痛治療指基本原則：1.口服給藥2.按階梯給藥3.按時給藥4.個體化5.注意具體細節(jié)

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛輕度重度中度疼痛消失第二頁，共二十二頁。

常見的鎮(zhèn)痛藥分級第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛(對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）西樂葆(塞來昔布)第三頁，共二十二頁。第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主1奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)2路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)3泰諾因（可待因+對乙酰氨基酚）4氨酚待因（可待因+對乙酰氨基酚)第三階梯

重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥物1美施康定（硫酸嗎啡控釋片）2奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）3鹽酸嗎啡針

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解熱鎮(zhèn)痛類藥物機理抑制前列腺素合成。前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引起發(fā)熱，故對輕度疼痛伴癌熱者有效。還可能直接作用于脊髓水平降低機體對脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過度敏感性。這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)，即超過最大有效劑量，止痛效果也不再增加。第五頁，共二十二頁。非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用通過抑制環(huán)氧化酶，導致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮(zhèn)痛、消炎、解熱的主要作用機制非甾類消炎藥有多種分類方法，如－根據(jù)作用的受體分為COX1和COX2抑制劑－根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類－根據(jù)化學結(jié)構(gòu)分為乙酸類、丙酸類、烯酸類、昔康類、昔布類等－根據(jù)作用時間和強度可分為如高強度長時間、低強度短時間等第六頁，共二十二頁。

第一階梯藥物阿司匹林(0.3／片)，一般一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會繼續(xù)增加；腸溶阿司匹林片胃刺激較小；賴氨匹林(賴氨酸阿司匹林)為針劑(0.9／支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次。對乙酰氨基酚止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不明顯，胃腸道反應(yīng)及腎毒性小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。對乙酰氨基酚控釋片(泰諾林控釋片)650mg／片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長達8小時。第七頁，共二十二頁。

對乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥－pKa為中性－血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%)，全身均勻分布－僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無抗炎作用易于透過血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用－通過抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)－可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物－嚴重副作用發(fā)生率低，主要表現(xiàn)在肝臟,以中樞作用為主－劑量不超過4克/天或合劑不超過2克/天－當大劑量（10-15克）使用時，可能出現(xiàn)嚴重的肝臟副作用第八頁，共二十二頁。

第二階梯中度疼痛---曲馬多

阿片及非阿片機制1阿片鎮(zhèn)痛效應(yīng)曲馬多及其主要代謝物通過作為激動劑與mu受體結(jié)合2非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重攝取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果第九頁，共二十二頁。

曲馬多(Tramadol)不良反應(yīng)惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性女性>男性（20%）非煙民>煙民（20%）與年齡相關(guān)老年人、女性、體弱者是較容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的人群！惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的預(yù)防和處理方法低劑量起步，首劑1片甚至0.5片，逐步加量服用后減少活動或睡前服用加用胃復安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐劑*此類不良反應(yīng)都是一過性的，多數(shù)病人3-5天即可耐受

*作用機制不涉及前列腺素，沒有潛在消化道或心血管損傷危險

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第二階梯中度疼痛1可待因(30mg／片)止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-60mg作用與0.6阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3—4次，嚴重疼痛時可增加到100mg但每次量不>100mg，每日總量不>250mg。2雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12小時服用一次。3二氫埃托菲(DHE)是一種新型阿片受體純激動劑，其鎮(zhèn)痛作用劑量應(yīng)與嗎啡相似。舌下含化20-40ug(1—2片)，10～15分鐘疼痛可獲明顯減輕，于3-4小時后重復使用，給藥方便，顯效快。由于該藥的毒性成癮作用可被利用己退出臨床使用。第十一頁，共二十二頁。

第三階梯重度疼痛1給予強阿片類藥物，該類屬于中樞麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。此階梯常用藥物為嗎啡，其緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。2嗎啡為中樞阿片受體激動劑，誘導內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(如視、聽及觸覺等)。阿片類作用還包括抗焦慮和安定作用以及鎮(zhèn)靜作用。3其副作用：對呼吸中樞有抑制作用，可降低對C0?張力的反應(yīng)性；興奮平滑肌，對腸道平滑肌的作用引起便秘、并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。第十二頁，共二十二頁。

奧施康定鹽酸羥考酮控釋片是口服的阿片類鎮(zhèn)痛劑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)羥考酮是純阿片類激動劑，其主要的治療作用是鎮(zhèn)痛。

在腦和脊髓中存在特殊的具有阿片樣作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性化合物阿片受體，并在本品的鎮(zhèn)痛作用方面起著重要的作用。藥效是嗎啡的兩倍。適用于中重度疼痛，包括癌痛和非癌痛

奧施康定是羥考酮這一純阿片受體激動劑的單一制劑，無極量封頂效應(yīng)，隨著疼痛強度的增加允許進行劑量滴定，以達到在鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)之間的最佳平衡，

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美施康定別名：鹽酸嗎啡,路泰；美施康定,嗎啡控釋片,硫酸嗎啡控釋片

美施康定為強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12hr。晚期癌癥患者第三階梯止痛及緩解劇痛。

功用作用：硫酸嗎啡控釋片為強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12hr。本藥對呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、身體依賴性和成癮性。

第十四頁，共二十二頁。

嗎啡劑量的個體化速釋嗎啡推薦劑量是每次5～10mg，4小時1次，劑量由小逐步增大。如給藥后4小時內(nèi)不能止痛可按起始量增加60%重復給藥直至不痛，多數(shù)病人24小時可測出需要量和固定量。長期服藥即按此給藥，大多數(shù)病人每次5～30mg，每4小時一次即可獲較好的止痛效果。睡前可增加50%～100%的劑量，使病人在半夜不需要再吃藥。第十五頁，共二十二頁。

嗎啡劑量的個體化*目前，尚無嗎啡最高限制劑量的報導。由于個體差異存在，嗎啡口服劑量可在60-3000mg／日、美施康定可在10～3600mg／日。*劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標。*國家食品藥品監(jiān)督管理局已取消了癌癥病人使用嗎啡的極量限制，體現(xiàn)政府對于推廣癌痛三階梯治療的決心。第十六頁，共二十二頁。

嗎啡的“成癮性”*長期反復使用阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，可能會使人對之產(chǎn)生癮癖，原因是這類藥物有耐受性和藥物依賴性。*“成癮性”已被“藥物依賴性”取代，并分為身體依賴性(亦稱生理依賴性)和精神依賴性(亦稱心理依賴性)兩種。*臨床上應(yīng)正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性，而不能將三者混為一談。第十七頁，共二十二頁。

第三階梯重度疼痛1給予強阿片類藥物，該類屬于中樞麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。此階梯常用藥物為嗎啡，其緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。2嗎啡為中樞阿片受體激動劑，誘導內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(如視、聽及觸覺等)。阿片類作用還包括抗焦慮和安定作用以及鎮(zhèn)靜作用。3其副作用：對呼吸中樞有抑制作用，可降低對C0?張力的反應(yīng)性；興奮平滑肌，對腸道平滑肌的作用引起便秘、并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。第十八頁，共二十二頁。

嗎啡常見不良反應(yīng)*頭昏給予平臥休息；*便秘用輕瀉劑或大便軟化劑即可，如便塞停，杜秘克、番瀉葉等；*惡心、嘔吐發(fā)生后可用胃復安或普瑞博思等；預(yù)防性口服胃復安可與阿片類藥物同時用，連用3～7天，然后停用止吐劑能減少惡心、嘔吐發(fā)生。氯丙嗪可用來加強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果。第十九頁，共二十二頁。

嗎啡過量問題*嗎啡過量指嗎啡不適量的服用產(chǎn)生的毒性作用。*急性嗎啡過量中毒表現(xiàn)為呼吸抑制，睡眠加深到昏迷狀態(tài)，骨骼肌松馳，發(fā)冷，皮膚濕冷，瞳孔縮小，有時還有心動過緩和低血壓。*治療嗎啡過量首先要促使恢復自主呼吸。納洛酮是阿片受體阻滯劑，不具有阿片受體激動劑效應(yīng)，因此對懷疑服用過量嗎啡造成昏迷或困倦的病人給予納洛酮作為治療試驗是安全的。第二十頁，共二十二頁。該藥已被建議不再用來治療慢性疼痛，其止痛作用僅為嗎啡的八分之—，而且作用時間短，用法為肌注50-100mg，極量為600mg，兩次給藥間隔不短于4小時，但往往維持時間越來越短。臨床上用該藥只能暫緩解疼痛，而做不到長期堅持用藥以達到無痛及改善癌痛患者生活質(zhì)量的目的。哌替啶(杜冷丁)使用問題第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容梗概腫瘤化療科。非阿片類藥物±輔助藥物。前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引起發(fā)熱，故對輕度疼痛伴癌熱者有效。還可能直接作用于脊髓水平降低機體對脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過度敏感性。通過抑制環(huán)氧化酶，導致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮(zhèn)痛、消炎、解熱的主要作用機制。－根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類。－根據(jù)作用時間和強度可分為如高強度長時間、低強度短時間等。－通過抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放。－對有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)。－劑量不超過4克/天或合劑不超過2克/天。阿片及非阿片機制。是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果。*此類不良反應(yīng)都是一過性的，多數(shù)病人3-5天即可耐受

*作用機制不涉及前列腺素，沒有潛在消化道或