如何發(fā)現(xiàn)病情變化課件

如何發(fā)現(xiàn)病情突變

---評判性思維的應(yīng)用

病情突變患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。——評判性思維差錯事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”為什么需要評判性思維患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護理要點不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護理技能的模式化實施難以保證患者的安全。評判性思維的發(fā)展評判性思維（CriticalThinking），也譯為批判性思維，是由20世紀30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評判性思維理論被引入了護理領(lǐng)域。1989年，美國護理聯(lián)明（thenationalLeagueforNursing,NLN)在護理本科認證指南中將評判性思維能力作為衡量護理教育水平的一項重要指標。提高護士的評判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結(jié)合。護士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”，提高護士的評判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程不斷提出問題——產(chǎn)生新的觀點。對思維的再思維。對自己或他人已有的某種觀點和思想，利用批判性思維加以審查，評價、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。警惕以下患者---高危患者急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全觀察項目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP等等生命體征vitalsigns生命體征是標志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。體溫（bodytemperature）

正常范圍體溫低于35℃或突然升高達40℃以上如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時候需要處理？脈搏（pulse）

脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min血壓（Bloodpressure）血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強。血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正常化趨勢”。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準確性中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12CMH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負荷過大瞳孔正常瞳孔直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；觀察項目：大小、對稱性、對光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。常見癥狀－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險。出血的速度量代償程度其他臟器的危害常見癥狀－缺血性疾患心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā)常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴重呼吸困難不會持久。低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測值低限成年人在海平面靜息時，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75常見癥狀－少尿、無尿腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿－補還是利？常見癥狀－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用常見臨床表現(xiàn)－