發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷課件

發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷發(fā)熱

當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。一、發(fā)生機(jī)制(一)致熱源所致分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩大類

1．外源性致熱源包括：①病原微生物及其產(chǎn)物；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。其特點(diǎn)為外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源而發(fā)揮作用，引起發(fā)熱。引起發(fā)熱的原因甚多，臨床上通常分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類。以前者多見。

(一)感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起感染，無論是急性還是慢性，局部性還是全身性，均可引起發(fā)熱。二、原因

(二)非感染性發(fā)熱

1．無菌性壞死物質(zhì)的吸收如大手術(shù)后組織損傷，大出血，大血腫，大面積燒傷等；血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致的內(nèi)臟梗死或肢體壞死；白血病，淋巴瘤，溶血反應(yīng)等細(xì)胞破壞。

2．抗原-抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱，血清病，藥物熱，結(jié)締組織病等。

3．內(nèi)分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重脫水等。

4．皮膚散熱減少如慢性心力衰竭，廣泛性皮炎，魚鱗癬等。

5．體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常也稱為中樞性發(fā)熱，如中暑，重度安眠藥中毒，腦震蕩，腦出血，顱骨骨折，顱內(nèi)壓增高等。

6．自主神經(jīng)功能紊亂如原發(fā)性低熱，感染后低熱，夏季低熱，生理性低熱等。

二、原因三、臨床表現(xiàn)

(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：

1．低熱體溫為37.3℃～38℃。

2．中度發(fā)熱體溫為38.1℃～39℃。

3．高熱體溫為39.1℃～41℃。

4．超高熱體溫為4l℃以上。三、臨床表現(xiàn)

(二)臨床過程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱的過程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。

1．體溫上升期此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，自覺外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達(dá)39℃以上，伴寒戰(zhàn)，常見于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。

三、臨床表現(xiàn)

3．體溫下降期體溫下降時(shí)可呈驟降型或漸降型。

驟降型是指病人的體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)驟退至正常水平，常見于瘧疾、大葉性肺炎、恙蟲病、輸液反應(yīng)等；

漸降型是指體溫于數(shù)日內(nèi)才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時(shí)常大量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。三、臨床表現(xiàn)3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾，急性腎盂腎炎等。4．回歸熱是指急升型高熱持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型，可見于回歸熱、霍奇金病等。5．波狀熱是指體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見于布魯菌病等。6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)律的熱型，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。三、臨床表現(xiàn)

2．皮下出血點(diǎn)常見于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。嚴(yán)重時(shí)形成皮下瘀斑。

3．淋巴結(jié)腫大多見于淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、恙蟲病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、局部化膿性感染等。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生質(zhì)地改變、壓痛、粘連等。

4．結(jié)膜充血可見于急性結(jié)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎等。結(jié)膜下出血常見于鉤端螺旋體病、敗血癥等。

5．肌痛多見于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等。鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為腓腸肌痛。

6．關(guān)節(jié)痛常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、布魯菌病等。

7．肝脾腫大見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。

腹瀉

腹瀉是指排便次數(shù)增加、糞便稀薄、帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性腹瀉兩種，腹瀉超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。

一、病因(一)急性腹瀉

1．腸道疾病包括病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。

2．全身性感染如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病。

3．急性中毒服食毒蕈、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷等引起的腹瀉。

4．其他如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物，如5-氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。一、病因

(二)慢性腹瀉

1．消化系統(tǒng)疾病

(1)胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。

(2)腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴性腸病、血吸蟲病、梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。

(3)腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。

(4)腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其他惡性腫瘤、小腸淋巴瘤。

(5)胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、囊性纖維化、胰腺廣泛切除。

(6)肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤滯性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。一、病因

2．全身性疾病

(1)內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、促胃液素瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

(2)藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消膽胺等。

(3)神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

4)其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、硬皮病、糖尿病、放射性腸炎等。

二、發(fā)生機(jī)制

(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見于各種炎癥。

(四)吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。二、發(fā)生機(jī)制

(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。這一分類較簡單明了，對理解腹瀉的發(fā)生機(jī)制甚為有用。不過，具體病例往往不是單一的機(jī)制致病，而可能涉及一種以上的原因，只是其中之一占優(yōu)勢而已。三、臨床表現(xiàn)

(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑饣驕p輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。

(四)伴隨癥狀了解腹瀉伴隨的癥狀，對了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價(jià)值。如：

(四)伴隨癥狀

①伴發(fā)熱者可見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、Cwhn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等；②伴里急后重者見于結(jié)腸病變?yōu)橹髡?，如急性痢疾、直腸癌等；③伴明顯消瘦者多見于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征；④伴皮疹或皮下出血者見于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、糙皮病等；

三、臨床表現(xiàn)

(五)化驗(yàn)檢查應(yīng)盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，以確定是否存在紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等病理成分。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應(yīng)作糞便孵化檢查。疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測定等。

(六)X線及結(jié)腸鏡檢查慢性腹瀉疑有結(jié)腸病變者可作鋇劑灌腸x線檢查。結(jié)腸鏡檢查對結(jié)腸