醫(yī)院質(zhì)控分析

醫(yī)院質(zhì)控分析醫(yī)院質(zhì)控分析醫(yī)院質(zhì)控分析資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院質(zhì)控分析版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：2017年質(zhì)控科第3、4季度醫(yī)療質(zhì)量與安全專(zhuān)題分析匯總報(bào)告通過(guò)第3、4季度醫(yī)療質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)日常醫(yī)療活動(dòng)中存在不少問(wèn)題。為使各科能將工作中存在的缺點(diǎn)及時(shí)糾正，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報(bào)如下：1.內(nèi)二科老年患者多，存在發(fā)生墜床潛在危險(xiǎn)，帶有護(hù)欄的病床不足。與總務(wù)科聯(lián)系，增加防護(hù)。2.個(gè)別病歷及病程書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，較多病程記錄中病情變化用藥變化及輔助檢查結(jié)果不進(jìn)行記錄分析。3.4.部分新聘護(hù)士對(duì)吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用操作不熟練，對(duì)部分搶救流程、搶救設(shè)施不熟悉。責(zé)令科室加大對(duì)新聘護(hù)士各項(xiàng)操作技能的培訓(xùn)力度，并組織應(yīng)急演練，護(hù)理部組織各科護(hù)士長(zhǎng)抽查培訓(xùn)、演練效果，確保人人通關(guān)。5.內(nèi)一科大病房陪護(hù)人員較多，存在發(fā)生交叉感染的潛在危險(xiǎn)。對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，禁止患者到其他病房走動(dòng)，減少陪護(hù)人員。6.內(nèi)三科清潔床單放在衛(wèi)生間，不符合院感管理要求。責(zé)令其將清潔物品存放于庫(kù)房，規(guī)范物品管理。7.手麻科醫(yī)護(hù)人員通道的三扇窗戶下由于融化的冰水順窗流下致墻壁潮濕，出現(xiàn)霉斑，不符合院感管理要求。建議相關(guān)部門(mén)對(duì)長(zhǎng)有霉斑的墻面鏟除2cm以下，并重新做好防護(hù)。

8.由于近期兒科患兒較多，門(mén)診輸液室和病房中午安排的護(hù)士少，存在安全隱患。通過(guò)調(diào)整護(hù)士上下班時(shí)間等排班方式，中午各增加1名護(hù)士。9.由于患者較多，醫(yī)生（尤其具有執(zhí)業(yè)資格者）數(shù)量不足，都在超負(fù)荷工作，存在一定安全隱患，特別是內(nèi)一科和內(nèi)三科。目前全院存在人員年齡老化的問(wèn)題，每年退休人員有13-14人，各科、各專(zhuān)業(yè)存在人員嚴(yán)重?cái)鄼n現(xiàn)象。20170930（五）急診科：1、留觀病歷書(shū)寫(xiě)較簡(jiǎn)單，特別是體格檢查；2、搶救記錄不完善；3、急診就診病人登記項(xiàng)目不全；4、檢驗(yàn)單不全。三、整改措施

各科室將針對(duì)上述存在問(wèn)題及類(lèi)似情況認(rèn)真檢查落實(shí)，并迅速進(jìn)行糾正，以后檢查中再不能出現(xiàn)。各科質(zhì)控小組加強(qiáng)活動(dòng)，把醫(yī)療質(zhì)量放在工作首位。具體措施如下：1.責(zé)令被檢查科室立即對(duì)所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行整改。

2.今后醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科對(duì)病程記錄內(nèi)容加強(qiáng)檢查和處罰力度，盡可能完善相關(guān)病情和治療的分析。

3.加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，盡可能減少醫(yī)療糾紛，做到對(duì)醫(yī)療糾紛分析總結(jié)，切實(shí)教育廣大職工和當(dāng)事人。

4.今年打算在衛(wèi)生局指導(dǎo)下力爭(zhēng)將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)活動(dòng)開(kāi)展起來(lái)。5.X線和CT檢查陽(yáng)性率低于72%，建議臨床科室醫(yī)師嚴(yán)格掌握病癥，對(duì)一些不必要做X線和CT檢查的患者不要開(kāi)單檢查。X線和CT診斷醫(yī)師進(jìn)一步提高診斷能力，加強(qiáng)陽(yáng)性征象的發(fā)現(xiàn)，定期展開(kāi)與臨床科室間聯(lián)席會(huì)議，商議如何提高陽(yáng)性率的辦法，配備陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)兼職人員1名，經(jīng)常對(duì)陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、匯報(bào)。三、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作1.個(gè)別患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目填寫(xiě)不全，加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)。

2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理宣傳少，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組的監(jiān)管作用，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

3.以各種形式宣傳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)流程，不斷深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)。四、醫(yī)院感染管理個(gè)別科室醫(yī)療廢物處理交接手續(xù)不完善，加強(qiáng)科室醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)章制度和處理交接流程的學(xué)習(xí)，規(guī)范交接并記錄，院感科定期或不定期監(jiān)督檢查醫(yī)療廢物處理流程和記錄情況。麻醉藥品庫(kù)窗戶安裝護(hù)窗，安裝了警報(bào)系統(tǒng)和攝像系統(tǒng)，提高了安全系數(shù)。中心醫(yī)院2017年9月21日1.內(nèi)二科老年患者多，存在發(fā)生墜床潛在危險(xiǎn)，帶有護(hù)欄的病床不足。與總務(wù)科聯(lián)系，增加防護(hù)。2.手麻科手術(shù)間吸痰器數(shù)量不足，不能滿足臨床使用。與設(shè)備科聯(lián)系，計(jì)劃購(gòu)買(mǎi)吸痰器。3.外一科、外二科、內(nèi)科東區(qū)：氧氣瓶、氧氣車(chē)、氧氣流量表配置不全，與設(shè)備科聯(lián)系盡快解決配齊。4.部分新聘護(hù)士對(duì)吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸氣囊的使用操作不熟練，對(duì)部分搶救流程、搶救設(shè)施不熟悉。責(zé)令科室加大對(duì)新聘護(hù)士各項(xiàng)操作技能的培訓(xùn)力度，并組織應(yīng)急演練，護(hù)理部組織各科護(hù)士長(zhǎng)抽查培訓(xùn)、演練效果，確保人人通關(guān)。5.內(nèi)一科大病房陪護(hù)人員較多，存在發(fā)生交叉感染的潛在危險(xiǎn)。對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，禁止患者到其他病房走動(dòng)，減少陪護(hù)人員。6.內(nèi)三科清潔床單放在衛(wèi)生間，不符合院感管理要求。責(zé)令其將清潔物品存放于庫(kù)房，規(guī)范物品管理。7.手麻科醫(yī)護(hù)人員通道的三扇窗戶下由于融化的冰水順窗流下致墻壁潮濕，出現(xiàn)霉斑，不符合院感管理要求。建議相關(guān)部門(mén)對(duì)長(zhǎng)有霉斑的墻面鏟除2cm以下，并重新做好防護(hù)。

8.由于近期兒科患兒較多，門(mén)診輸液室和病房中午安排的護(hù)士少，存在安全隱患。通過(guò)調(diào)整護(hù)士上下班時(shí)間等排班方式，中午各增加1名護(hù)士。9.由于患者較多，醫(yī)生（尤其具有執(zhí)業(yè)資格者）數(shù)量不足，都在超負(fù)荷工作，存在一定安全隱患，