胰腺超聲診斷

第九章胰腺超聲診斷目標：1、掌握胰腺的切面解剖及其與周圍臟器及血管的關系。2、熟悉胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰腺炎及腺腺囊腫超聲表現(xiàn)及其鑒別診斷。3、了解胰島β細胞瘤及胰腺囊性腫瘤的超聲表現(xiàn)。第一頁，共五十五頁。

第一節(jié)正常胰腺的超聲基礎

胰腺的超聲解剖位于上腹部，為無包膜的腹膜后臟器，長12-15cm，寬3-4cm，厚，重60-100g，分為：頭、頸、體、尾四部分長軸斷面的形態(tài)分型：蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型第二頁，共五十五頁。胰腺的位置和毗鄰關系體表投影：上緣相當于臍上10cm，下緣相當于臍上5cm。第三頁，共五十五頁。胰腺的血管解剖胰頭埋于十二指腸彎內(nèi)，上方是門靜脈和肝動脈。右前方為膽囊；后方是下腔靜脈；末段膽總管穿行于胰頭實質(zhì)后部。鉤突前方腸系膜上靜脈；后方是下腔靜脈。胰頸前方是胃幽門，后方腸系膜上靜脈穿行。胰體前方是胃、小網(wǎng)膜囊；后方腹主動脈；上緣為腹腔干及其分支（脾A、肝總A、胃左A）胰尾位于脾靜脈前方；前方是胃體后壁，直胰尾指脾門。第四頁，共五十五頁。二、胰腺的探測方法和途徑1、檢查前的準備清晨空腹，必要時可飲水或胃腸對比劑，以胃為聲窗，減少胃腸道的氣體干擾。2、儀器的選擇選用腹部超聲探頭，3.5MHZ，獲得高分辨力和高清晰度的圖像要調(diào)試放大器和增益的深淺，調(diào)節(jié)聚焦數(shù)等，以胰腺輪廓清楚、形態(tài)結(jié)構(gòu)可見為準。3、體位仰臥位、側(cè)臥位、半坐位或站立位

第五頁，共五十五頁。檢查方法：胰腺位于腹膜后，位置深，大部分位于脊柱前，探頭受脊柱遮擋無法顯示。先在1-2腰椎平行橫切掃查腹部，然后上下移動，亦可行右低左高位楔形掃查，顯示胰腺的全貌。不受呼吸及血管搏動的影響，恰好利用呼吸以便找到胰腺，橫切后用縱切作為補充。第六頁，共五十五頁。

胰腺長軸斷面－上腹橫切掃查第七頁，共五十五頁。

胰體橫斷面－上腹縱切掃查第八頁，共五十五頁。正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測值橫切面分為：蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型大小（橫切面，前后徑）:

胰頭<2.02.1～2.5>2.5cm

胰體尾<1.51.6～

2.0>2.0cm

胰管≤0.2cm

第九頁，共五十五頁。超聲表現(xiàn)：1、胰腺沒有致密的纖維包膜，輪廓一般比較清晰，顯示取決于胰腺周圍鄰近臟器及脂肪組織的回聲。2、內(nèi)回聲均勻，細小的中等回聲，比肝臟的回聲略強，隨著老年化和脂肪組織的含量胰腺回聲略偏強。3、正常人的胰管顯示為橫貫胰腺實質(zhì)的兩條平行的中強回聲線，平整明亮，中間為管腔。第十頁，共五十五頁。

正常胰腺超聲探測要點利用標識血管來判斷胰腺的位置：觀察胰腺大小、邊界、回聲。觀察胰管管徑和走行。觀察是否有占位，如有病灶判斷是否受到擠壓、推移、包繞、或血栓。

第十一頁，共五十五頁。注意事項1、空腹8h以上，必要時飲水500ml。2、變換檢查體位和探頭角度，確保胰頭的顯示程度，坐位檢查，以肝臟作為透聲窗，胃內(nèi)的氣體上升到賁門避免干擾。3、注意判斷腹膜后腫物和胰腺本身的腫物。第十二頁，共五十五頁。

胰腺疾病的超聲診斷炎性病變

急/慢性胰腺炎、局限性胰腺炎囊性病變胰腺真/假性囊腫、胰腺囊腺瘤/癌實性腫瘤

胰腺癌、壺腹部腫瘤、胰島細胞瘤第十三頁，共五十五頁。急性胰腺炎

病因：各種原因?qū)е碌囊裙芏氯?，胰腺分泌過多，消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周圍發(fā)生自身消化的過程。誘因：膽系結(jié)石、飲酒、ERCP和穿刺活檢后臨床表現(xiàn)：急性上中腹痛、持續(xù)加重、惡心嘔吐、腹脹；血、尿淀粉酶升高分為：1.水腫型胰腺炎2.出血壞死型胰腺炎第十四頁，共五十五頁。水腫型急性胰腺炎的超聲表現(xiàn)1、胰腺彌漫性腫大，形態(tài)飽滿，超出正常值，輪廓清晰、整齊。2、實質(zhì)回聲減低，炎性發(fā)作時減低程度較少。3、胰管多無擴張，脾靜脈、腸系膜上靜脈及下腔靜脈受壓變細。4、可見膽系病變，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽道結(jié)石。5、上腹部胰腺區(qū)可見較多腸道積氣，雖然導致胰腺顯示不清，但從另外角度間接提示胰腺炎的存在。6、胰腺周圍出現(xiàn)滲出。肝腎隱窩或盆腔可有少量液性暗區(qū)。第十五頁，共五十五頁。急性胰腺炎水腫型水腫型急性胰腺炎聲像圖第十六頁，共五十五頁。出血壞死型急性胰腺炎聲像圖1、胰腺腫大，輪廓不清晰，邊緣不規(guī)則。2、實質(zhì)回聲減低伴不均勻壞死強回聲。3、胰腺周圍組織層次結(jié)構(gòu)模糊增強。4、胰腺局部滲出積液或血腫和假性囊腫形成。5、麻痹性腸梗阻導致腸道積氣、腸蠕動差。第十七頁，共五十五頁。出血壞死型急性胰腺炎聲像圖第十八頁，共五十五頁。

鑒別診斷：1、與急性膽囊炎、胃穿孔、腸梗阻及腸系膜血管栓塞等急腹癥相鑒別。（急性膽囊炎有膽囊腫大，壁水腫。胃穿孔時腹部可見氣體多重反射顯像。腸梗阻時腸管內(nèi)徑增寬，可見內(nèi)容物回聲，胰腺炎時也可出現(xiàn)腸梗阻聲像。結(jié)合淀粉酶檢查。）2、與胰腺腫瘤相鑒別。腫瘤時邊緣不規(guī)則，內(nèi)回聲不均，胰管與腫塊區(qū)域中斷，遠端胰管擴張。3、與慢性胰腺炎相鑒別。慢性炎癥畸形發(fā)作時內(nèi)回聲不均，胰管內(nèi)可見強回聲光斑，胰管可見擴張。第十九頁，共五十五頁。注意事項：1、急性胰腺炎時不宜做飲水胃充盈下檢查。2、早期時腫大的程度和回聲變化不明顯，須結(jié)合臨床表現(xiàn)。3、如變換體位或探頭加壓后胰腺仍不能顯示清晰，結(jié)合氣體影像學檢查。第二十頁，共五十五頁。

慢性胰腺炎由于炎癥反復遷延發(fā)作，國外以慢性酒精中毒為主要原因。主要癥狀：長期反復發(fā)作的上腹痛及消化道癥狀。重癥者因腺泡和胰島大部破壞，胰液和胰島素分泌減少，出現(xiàn)脂肪性腹瀉及糖尿病，膽總管受阻時可導致持續(xù)性和間歇性黃疸。病理:胰腺細胞壞死、纖維組織增生，脂肪壞死處可有鈣鹽沉積。第二十一頁，共五十五頁。慢性胰腺炎聲像圖1、約半數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型（整體輕度腫大、部分腫大或局限性腫大）和縮小型2、形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清3、實質(zhì)回聲粗糙，可見鈣化增強斑、點、條4、主胰管變化:不規(guī)則擴張，內(nèi)可有結(jié)石或強回聲斑塊。5、胰腺內(nèi)或胰周可合并胰腺假性囊腫。第二十二頁，共五十五頁。慢性胰腺炎胰管結(jié)石第二十三頁，共五十五頁。探測要點：1、觀察胰腺大小是否正常2、觀察胰腺邊界清晰程度3、觀察胰腺實質(zhì)回聲4、觀察胰管的走形和內(nèi)徑3、觀察有無假性囊腫第二十四頁，共五十五頁。慢性局限型胰腺炎

胰腺炎反復發(fā)作所引起。好發(fā)于胰頭部，局部呈結(jié)節(jié)狀病理:局部炎性水腫、出血壞死及炎性纖維瘢痕組織增生、炎性肉芽腫等改變。臨床表現(xiàn)不典型，常主訴腹痛，部分累及膽管者可出現(xiàn)黃疸易被誤診為腫瘤。第二十五頁，共五十五頁。超聲表現(xiàn)：1、好發(fā)于胰頭部，局部輕度腫大，邊界欠清，呈圓形的腫塊。2、腫塊內(nèi)回聲不均，呈低回聲，伴粗大的強回聲，可有聲影。3、腫塊內(nèi)存在炎性的水腫，所以腫塊的后方無明顯的衰減。4、胰頭和體補的炎性腫塊引起胰管不同程度的擴張，胰頭還可以引起膽道輕度的擴張。5、腫塊的周邊可見點狀的血流信號。6、鄰近的血管受壓變形，胰腺周邊可見邊界較清晰的腫大淋巴結(jié)。第二十六頁，共五十五頁。慢性胰腺炎局部增大，回聲減低第二十七頁，共五十五頁。鑒別診斷：與胰腺的癌腫相鑒別：胰腺癌腫1、邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則。2、多呈低-無回聲，較慢性胰腺炎均勻，不伴有強回聲光斑或聲影。3、造成胰腺、膽管走形的截斷，膽管的擴張程度明顯嚴重于炎癥的腫塊。4、周邊的淋巴結(jié)有浸潤。第二十八頁，共五十五頁。第二十九頁，共五十五頁。胰腺囊性病變

假性囊腫

.真性囊腫

囊腺瘤與囊腺癌第三十頁，共五十五頁。

胰腺的假性囊腫占胰腺囊腫的50%，繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺的損傷，由于局部的壞死、滲出、胰液不能吸收而外溢，刺激局部的周圍組織被纖維組織包裹形成囊腫，囊壁本身無上皮，稱為假性囊腫。為胰腺炎的常見并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：上腹部包塊或持續(xù)性疼痛，囊腫巨大時可占據(jù)整個上腹部，液體可達1000ml。第三十一頁，共五十五頁。

超聲表現(xiàn)：1、胰腺局部可見一無回聲，邊界光滑，整齊，多呈圓形或分葉狀與胰腺相連。2、囊腫后壁回聲增強，后壁側(cè)方可見聲影。3、囊腫單發(fā)多見，也可多發(fā)，內(nèi)可見分隔。4、囊腫巨大時，可擠壓周圍組織，使其移位失去正常胰腺的形態(tài)。第三十二頁，共五十五頁。

鑒別診斷1、與周圍臟器的囊腫鑒別：肝囊腫、右腎囊腫、胃內(nèi)積液、網(wǎng)膜囊腫、女性患者與巨大卵巢囊腫相鑒別。2、巨大囊腫與腹膜后淋巴結(jié)相鑒別。3、與胰腺的囊腺瘤相鑒別，后者是囊實性，有乳頭狀結(jié)構(gòu)向囊內(nèi)突起，無胰腺炎病史。第三十三頁，共五十五頁。胰腺真性囊腫胰腺組織本身發(fā)生的囊腫，囊壁來自腺管或腺泡上皮組織。主要包括：先天性、潴留性和寄生蟲性三種。真性囊腫多較小，不引起明顯癥狀。

第三十四頁，共五十五頁。先天性囊腫胰腺導管或腺泡發(fā)育異常所致，多見于小兒，與遺傳因素有關。囊腫較小，呈單房或多房，內(nèi)為黃色液體。多伴多囊肝和多囊腎，有2者并發(fā)時首先考慮先天性胰腺囊腫的診斷。第三十五頁，共五十五頁。

潴留性囊腫常見的一種真性囊腫，由于胰腺炎癥和胰管狹窄或阻塞，引起胰腺分泌液潴留形成。多單發(fā)，一般較小。超聲顯示為胰管膨大，呈無回聲區(qū)，胰腺組織常有炎癥改變，如邊界不清，回聲增強，體積增大。第三十六頁，共五十五頁。

寄生蟲性囊腫常見：包蟲囊腫，雖多發(fā)生于肝臟，也可發(fā)生與胰腺內(nèi)。超聲提示：囊腫壁回聲增高，邊界光滑，整齊，內(nèi)為無回聲，發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)子囊。第三十七頁，共五十五頁。胰腺囊腺瘤與囊腺癌囊腺瘤：胰腺導管上皮的良性腫瘤，發(fā)病率低，多見于中年女性好發(fā)于胰腺體、尾部腫瘤較大，圓形或分葉狀，有完整纖維包膜，切面呈蜂窩狀或多房樣改變，囊內(nèi)含有液體分為兩類：漿液性囊腺瘤：蜂窩狀、不伴乳頭突起，間隔較均勻纖細，無惡變傾向。黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實性隆起，間隔厚薄不一，有惡變傾向囊腺瘤生長緩慢，癥狀隱匿。胰腺囊腺癌極為罕見，多由胰腺囊腺瘤惡變而來，惡變時間一般較長，生長緩慢。第三十八頁，共五十五頁。超聲表現(xiàn)：1、漿液性囊腺瘤：蜂窩狀的大量小囊結(jié)構(gòu)，內(nèi)回聲偏強，后方回聲增強，病變部分呈實性腫塊，，分隔成纖維，內(nèi)未見血流信號。第三十九頁，共五十五頁。2、黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實性隆起，間隔厚薄不一，彩色血流顯示在增厚的分隔或?qū)嵭酝黄鸩课豢梢娚倭康难餍盘?。第四十頁，共五十五頁。鑒別診斷1、囊腺癌鑒別：部分囊腺癌是有囊腺瘤轉(zhuǎn)變，囊腺瘤發(fā)展緩慢，如果流體生長較快應警惕囊腺癌。2、包蟲囊腫鑒別：包蟲多見于肝臟，可見囊中囊表現(xiàn)，實驗室檢查取主導。3、胰腺癌鑒別：多房型囊腺瘤與胰腺癌液化、壞死相鑒別，胰腺癌回聲不均，囊性部分及分隔不明顯。第四十一頁，共五十五頁。

胰腺實性腫瘤

胰腺癌多發(fā)于男性，男＞女；發(fā)生在胰腺的任何部位，可浸潤整個胰腺內(nèi)。腫塊質(zhì)硬，灰白色，邊界不清。惡性度高，發(fā)展快，預后差；早期臨床癥狀不明顯、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀。第四十二頁，共五十五頁。

超聲表現(xiàn)直接征象：1、多局限性增大，少數(shù)彌漫性腫大團塊狀、分葉狀，邊界不清，輪廓不規(guī)整。2、腫物內(nèi)部回聲不均勻減低。3、內(nèi)可有強回聲斑和無回聲區(qū)后方多回聲衰減。4、胰頭癌胰管可擴張，呈串珠樣，多倍腫塊截斷。第四十三頁，共五十五頁。間接征象：1、梗阻水平以上膽道擴張，由于胰頭癌浸及胰腺實質(zhì)內(nèi)的膽總管引起。第四十四頁，共五十五頁。2、可有腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移下腔靜脈、脾靜脈、門脈、腸系膜上動脈受累。上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形第四十五頁，共五十五頁。飲水后上腹部橫切，顯示胰尾部占位與胃體后壁的關系3、周圍臟器浸潤（胃后壁、十二指腸）及種植晚期時可有腹水。第四十六頁，共五十五頁。鑒別診斷1、與胰腺本身疾病相鑒別：彌漫性胰腺癌與胰腺炎鑒別：胰腺癌整體腫大，變形，邊界不清，內(nèi)回聲不均。2、與周圍臟器相鑒別：與膽管下段癌或壺腹癌，與膽總管結(jié)石相鑒別，胰體癌與肝癌相鑒別。第四十七頁，共五十五頁。

壺腹癌又稱壺腹周圍癌，發(fā)生于十二指腸壺腹區(qū)腫瘤可來自主胰管末端、膽總管末端上皮或來自十二指腸乳頭部。臨床表現(xiàn)：以膽總管伴胰管阻塞現(xiàn)象為主，并因癌性潰瘍致消化道出血，發(fā)生貧血患者常有進行性黃疸，持續(xù)背部隱痛。壺腹癌進展迅速凡有進行性黃疸、經(jīng)常消化道出血，且有頑固的脂肪性腹瀉者，應考慮壺腹癌。第四十八頁，共五十五頁。超聲表現(xiàn)：1、膽道梗阻；肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊腫大。壺腹部占位導致左右肝內(nèi)膽管擴張第四十九頁，共五十五頁。2、胰管擴張，較胰頭癌輕。3、膽管壁增厚，其末端、胰頭、下腔靜脈區(qū)可見腫塊。4、腫塊邊界不清，內(nèi)回聲偏低。壺腹部低回聲占位，膽總管擴張第五十頁，共五十五頁。鑒別診斷：1、與胰頭癌鑒別：壺腹癌胰頭正常大小，胰管輕度擴張，腫塊內(nèi)可見強回聲潰瘍，下腔靜脈位置形態(tài)正常。胰頭癌胰頭腫大，胰管重度擴張。2、與十二指腸腫瘤相鑒別：很難區(qū)分。第五十一頁，共五十五頁。胰島β細胞瘤胰島細胞瘤屬少見病，分為功能性于無功能性兩類屬β細胞發(fā)生的腫瘤，呈內(nèi)源性高胰島素血癥，多為良性腫瘤，一般較小，約1～2cm常單發(fā)，好發(fā)于胰腺體及尾部，質(zhì)軟，圓形邊界清楚，有包膜。臨床：以反復發(fā)作的空腹低血糖為特征。實驗室檢查：空腹及發(fā)作期血糖多降低在40mg以下。第五十二頁，共五十五頁。超聲表現(xiàn)：1、腫瘤大于10