胸外科疾病患者的護(hù)理

胸部損傷

第一頁，共八十一頁。目的要求：了解：胸部損傷的分類和病因、病理。

熟悉：胸部損傷的診斷、治療及剖胸探查的指征。

掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)及治療原則。

熟練掌握：開放性氣胸及張力性氣胸的緊急處理原則。

第二頁，共八十一頁。解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：-8~-10cmH2O第三頁，共八十一頁。第一節(jié)概論

第四頁，共八十一頁。分類：

胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性和開放性兩大類。

閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。

開放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。

胸腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時累及的多發(fā)性損傷的統(tǒng)稱。（閉合性或開放性）

第五頁，共八十一頁。按受傷器官和組織分：胸壁、肋骨和胸骨損傷；心臟和大血管損傷；肺和支氣管損傷；食管損傷；胸導(dǎo)管損傷；膈損傷。第六頁，共八十一頁。病因：利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷?；鹌鱾簶尅⑴趶椈驈椘仍斐?。暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。第七頁，共八十一頁。第八頁，共八十一頁。病理：胸壁：軟組織挫傷、肋骨骨折；內(nèi)臟：肺——?dú)庑匮堋匦呐K——心包腔積血靜脈壓↑：創(chuàng)傷性窒息沖擊波：肺爆震傷第九頁，共八十一頁。處理1、院前急救2、院內(nèi)急診第十頁，共八十一頁。

第二節(jié)肋骨骨折（RibFracture）第十一頁，共八十一頁。肋骨骨折是最常見的胸部損傷。以第4~7肋多見，可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。

第十二頁，共八十一頁。病因

直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲折斷。

間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。第十三頁，共八十一頁。病理生理

骨折斷端刺破胸膜和肺組織

→

氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。

換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動

靜脈回流↓→循環(huán)衰竭第十四頁，共八十一頁。第十五頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)

癥狀：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇。可有呼吸及循環(huán)障礙。體征：局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感；胸廓擠壓痛；多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運(yùn)動。皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。第十六頁，共八十一頁。第十七頁，共八十一頁。治療1、閉合性單處肋骨骨折：

重點(diǎn)是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。固定：大號傷膏藥或?qū)捘z布敷貼局部胸廓，有止痛效果。

止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。

防治并發(fā)癥：鼓勵咳嗽排痰。

第十八頁，共八十一頁。2、閉合性多根多處肋骨骨折：控制反常呼吸運(yùn)動，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁軟化范圍?。褐雇?局部加壓包扎。胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動或氣道不暢者，需緊急處理：

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。第十九頁，共八十一頁。胸壁反常呼吸運(yùn)動的局部處理：

①包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者。②牽引固定法：

大塊胸壁軟化或包扎固定無效者。

③內(nèi)固定法：錯位較大、

病情嚴(yán)重者。

第二十頁，共八十一頁。3、開放性肋骨骨折：

清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。第二十一頁，共八十一頁。護(hù)理措施1、處理連枷胸2、嚴(yán)密觀察病情變化3、保持呼吸道通暢4、減輕疼痛與不適5、臥位6、飲食第二十二頁，共八十一頁。7、并發(fā)癥8、胸部情況的觀察9、外固定的護(hù)理10、氣管切開的護(hù)理11、補(bǔ)充血容量第二十三頁，共八十一頁。12、咯血的護(hù)理13、預(yù)防感染14、胸腔閉式引流的護(hù)理15、心理護(hù)理16、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理第二十四頁，共八十一頁。第三節(jié)損傷性氣胸（Traumatic

Pneumothorax）

第二十五頁，共八十一頁。定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（Pneumothorax）。病理：

肺組織、支氣管破裂→空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔。分類：

閉合性、開放性、張力性。

第二十六頁，共八十一頁。一、閉合性氣胸

（ClosePnrumothorax）病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負(fù)壓↓→肺萎陷第二十七頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。第二十八頁，共八十一頁。X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。第二十九頁，共八十一頁。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。第三十頁，共八十一頁。二、開放性氣胸

（OpenPneuthorax）病因：

刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。第三十一頁，共八十一頁。病理生理：

①傷側(cè)胸膜腔消失→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴(kuò)張受限②吸氣時→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙

縱隔撲動呼氣時→縱隔傷側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧第三十二頁，共八十一頁?？v隔撲動：第三十三頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克；體征：呼吸時可聽見空氣進(jìn)出傷口的吹風(fēng)聲、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。

第三十四頁，共八十一頁。急救處理：

迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進(jìn)一步處理。進(jìn)一步處理：胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補(bǔ)液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵咳嗽排痰和早期活動。第三十五頁，共八十一頁。三、張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax/TensiongPneumothorax）

病因病理：

胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺→呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙及皮下氣腫。

第三十六頁，共八十一頁。第三十七頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感；體征：視——傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度↓；觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位、皮下捻發(fā)感；叩——傷側(cè)高度鼓音；聽——呼吸音消失。第三十八頁，共八十一頁。胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、X線：心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。第三十九頁，共八十一頁。胸穿：

有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。

第四十頁，共八十一頁。急救處理：

立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：

急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。

轉(zhuǎn)運(yùn)——針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。第四十一頁，共八十一頁。正規(guī)處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時尚需用負(fù)壓吸引裝置排氣，促進(jìn)肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。第四十二頁，共八十一頁。三種氣胸比較閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸

病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖第四十三頁，共八十一頁。胸膜腔閉式引流的實(shí)施與護(hù)理（一）目的（二）原理（三）適應(yīng)證（四）胸膜腔閉式引流裝置（五）胸膜腔閉式引流管的安置（六）護(hù)理措施第四十四頁，共八十一頁。（一）目的1.排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體，并預(yù)防其反流。2.重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。3.平衡壓力，預(yù)防縱隔移位（全肺切除）。第四十五頁，共八十一頁。胸膜腔閉式引流裝置

第四十六頁，共八十一頁。（二）原理胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶內(nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。

第四十七頁，共八十一頁。（三）適應(yīng)證

氣胸血胸膿胸心胸手術(shù)后第四十八頁，共八十一頁。

胸膜腔閉式引流管的安置目的管徑部位————————————————排液腋中/后線第6~8肋間————————————————排氣鎖骨中線第2肋間————————————————排膿膿腔最低點(diǎn)

————————————————第四十九頁，共八十一頁。第五十頁，共八十一頁。（六）護(hù)理措施1.保持管道的密閉2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通暢4.觀察和記錄5.拔管（指征、方法）6.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理第五十一頁，共八十一頁。1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。第五十二頁，共八十一頁。2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。第五十三頁，共八十一頁。3.保持引流管通暢（1）半臥位（2）定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵病人咳嗽、深呼吸及變換體位第五十四頁，共八十一頁。開胸術(shù)后第一個24小時⑴水柱無波動表示引流管有堵塞、漏氣、脫出或長玻璃管插入水封瓶過深、玻璃管離開水面等原因⑵波動過大，因?yàn)樾啬で粌?nèi)壓力與外界壓力的壓力差過大或胸膜腔內(nèi)正壓，多見于肺不張或肺膨脹不全胸膜腔內(nèi)有較大殘腔，多見于慢性膿胸、肺膿腫術(shù)后呼吸道阻塞肺切除術(shù)后肺斷面有漏氣，或支氣管胸膜漏發(fā)生第五十五頁，共八十一頁。4.觀察和記錄（1）注意觀察長玻璃管中的水柱波動：上下波動4-6cm（2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄第五十六頁，共八十一頁。⑴量從多—少，第一個2小時約100—300毫升，第一個24小時約500毫升⑵顏色從鮮紅—暗紅或淡紅—黃色血清樣⑶每小時流出紅色液體100毫升，連續(xù)4小時或24小時超過500毫升，要警惕內(nèi)出血。第五十七頁，共八十一頁。5、拔管指征：引流48-72小時后，引流液明顯變淺，24小時引流量少于50ml，膿液少于10ml，X線肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難或氣促第五十八頁，共八十一頁。5、拔管拔管：閉式引流后，小裂口一般3~7天閉合。漏氣停止后24小時經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張者，可拔除引流管。長期漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)及時行剖胸探查術(shù)，修補(bǔ)裂口。第五十九頁，共八十一頁。

6、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（一）胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血如果術(shù)后24小時內(nèi)，每小時引流量大于200毫升，連續(xù)3—4小時，引流液為鮮紅，血色素6g%，胸腔積液陰影擴(kuò)大，即可判斷第六十頁，共八十一頁。（二）吻合口瘺⑴原因：如發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)：縫合不嚴(yán)密，有撕裂傷如發(fā)生在術(shù)后7天：局部吻合口感染、血運(yùn)不佳、組織不愈合，張力過大⑵觀察：引流液有膽汁、胃液、唾液、氣泡，如果病人已進(jìn)食，可有食物殘?jiān)?，讓病人口服鎂藍(lán)或碳末，從引流管中排出⑶病人表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液增多，有中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，休克，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高）

第六十一頁，共八十一頁。

（三）乳糜胸

引流量明顯增多，24小時大于600毫升，如病人進(jìn)食，進(jìn)脂肪類食物，引流量可達(dá)1000—2000毫升，從深紅—粉紅—橘紅—典型乳白色第六十二頁，共八十一頁。護(hù)理評估1、術(shù)前評估健康史和相關(guān)因素身體狀況心理和社會支持狀況2、術(shù)后評估術(shù)中情況生命體征心理狀態(tài)與認(rèn)知程度第六十三頁，共八十一頁。常見護(hù)理診斷1.氣體交換受損2.心輸出量減少3.疼痛4.焦慮/恐懼5.清理呼吸道無效6.潛在并發(fā)癥肺不張、肺部或胸腔感染、心臟壓塞第六十四頁，共八十一頁。

護(hù)理措施一、急救二、嚴(yán)密觀察病情1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、

節(jié)律、幅度。3.有無氣管移位、皮下氣腫。4.有無心包填塞征象三、減輕疼痛與不適四、保持呼吸道通暢第六十五頁，共八十一頁。五、維持呼吸功能1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息2.吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵病人作深呼吸運(yùn)動，協(xié)助病人咳嗽排痰5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥8.必要時吸痰9.必要時行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸第六十六頁，共八十一頁。六、補(bǔ)充血容量七、合并肋骨骨折的護(hù)理八、咯血的護(hù)理九、預(yù)防感染十、胸腔閉式引流的護(hù)理十一、胸腹聯(lián)合傷患者的護(hù)理十二、心理護(hù)理十三、并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理第六十七頁，共八十一頁。二、減輕疼痛與不適1.肋骨骨折：胸帶固定

1%普魯卡因封閉2.連枷胸：懸吊牽引內(nèi)固定術(shù)3.非藥物性4.遵醫(yī)囑使用止痛劑第六十八頁，共八十一頁。

第四節(jié)損傷性血胸（Traumatic

Hemothorax）

第六十九頁，共八十一頁。病因病理：胸膜腔積血來源：肺組織破裂，肋間動脈破裂，心臟、大血管破裂。

第七十頁，共八十一頁。

呼吸功能障礙→呼吸衰竭

積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭血液凝固→凝固性血胸↓機(jī)化性血胸細(xì)菌繁殖→膿胸第七十一頁，共八十一頁。臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征；②積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；③X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見液平面。④胸穿：抽出血液可確診。

第七十二頁，共八十一頁。第七十三頁，共八十一頁。第七十四頁，共八十一頁。進(jìn)行性血胸：①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。③閉式引流血量>200ml/h連續(xù)3小時。④重復(fù)測定HB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。第七十五頁，共八十一頁。血胸并感染：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)↑；胸穿液涂片RBC：WBC達(dá)100：1（正常500：1）、細(xì)菌培養(yǎng)（+）。

第七十六頁，共八十一頁。治療：

1、非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)早期胸穿抽除積血并注入抗生素，早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無活動性出血。2、進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，及時剖胸探查。3、凝固性