良性陣發(fā)性位置性眩暈

良性陣發(fā)性位置性眩暈

（BPPV）神經(jīng)內(nèi)科李躍五2016.03第一頁，共一百六十三頁。主要內(nèi)容一、眩暈診治的現(xiàn)狀與誤區(qū)二、眩暈的概念三、眩暈的解剖基礎(chǔ)四、BBPV的概念五、BBPV的病因六、BBPV的發(fā)生機(jī)制七、BBPV的診斷八、BBPV的治療第二頁，共一百六十三頁。眩暈診治的現(xiàn)狀與誤區(qū)

單希征武警總醫(yī)院中美眩暈病研究所眩暈作為臨床癥狀占據(jù)門診患者主訴中的第2～3位，眩暈的患病率約為4.9%，報(bào)道最多的是成年人的年發(fā)病率為5%。眩暈性疾病涉及多個(gè)學(xué)科，很多醫(yī)院又沒有設(shè)立眩暈?？疲颊甙l(fā)病后往往憑主觀印象掛號(hào)看病，醫(yī)院也無法指導(dǎo)，導(dǎo)致患者輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室，做了一系列的檢查后仍難以明確診斷，給后續(xù)治療帶來了困難和盲目性，經(jīng)常是“對(duì)癥治療”而達(dá)不到“病因治療”，其診斷治療水平較低。第三頁，共一百六十三頁。眩暈起病突然，癥狀較重，伴隨癥狀復(fù)雜，患者首先想到可能是腦血管疾病，因此，大部分患者去神經(jīng)內(nèi)科就診，由于患者大多不了解內(nèi)耳疾病也可以引起眩暈，因此，盡管耳性眩暈很多，但到耳鼻喉科就診者并不多，這是患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。各個(gè)學(xué)科的醫(yī)師重視的是本學(xué)科的主流疾病，因此，不專門研究眩暈的耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)眩暈重視不夠，而神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師亦有自己的主流疾病，長期以來對(duì)眩暈關(guān)注不夠，再加上絕大多數(shù)的眩暈與內(nèi)耳有關(guān)聯(lián)，由于缺乏神經(jīng)耳科知識(shí)，致使臨床醫(yī)師對(duì)跨學(xué)科的眩暈診治面臨一定的障礙。第四頁，共一百六十三頁。眩暈患者主要就診于神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、急診科、骨科和老年科。由于眩暈患者多，病因涉及多個(gè)學(xué)科，各科臨床醫(yī)師對(duì)跨學(xué)科知識(shí)缺乏重視和研究，以至于眩暈診斷泛濫和用藥泛濫。多年以來，“椎基底動(dòng)脈供血不足”成為醫(yī)師對(duì)診斷不明的眩暈使用最多的一個(gè)籠統(tǒng)診斷，擴(kuò)血管藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥成了眩暈的常規(guī)治療方法，形成醫(yī)師對(duì)眩暈診治的誤區(qū)。第五頁，共一百六十三頁。

眩暈—讓醫(yī)生感到“頭暈”

第六頁，共一百六十三頁。

易于混淆的幾個(gè)概念

眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，或者說是一種幻覺，感覺自身或環(huán)境在旋轉(zhuǎn)、升降、直線、傾斜等，不敢睜眼，視物旋轉(zhuǎn)，頭部活動(dòng)后加重。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，物體向眼震的慢相方向旋轉(zhuǎn)，有明顯的惡心，發(fā)作時(shí)伴隨嘔吐。第七頁，共一百六十三頁。易于眩暈混淆的幾個(gè)概念頭暈：常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。常見而重要的有：1、眼性頭暈；2、深感覺性頭暈；3、小腦性頭暈；4、耳石性頭暈。第八頁，共一百六十三頁。易于眩暈混淆的幾個(gè)概念頭昏：常表現(xiàn)為持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重，不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀，系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病所致。第九頁，共一百六十三頁。易于眩暈混淆的幾個(gè)概念暈厥：強(qiáng)調(diào)的是以突發(fā)一過性意識(shí)障礙為主癥，可能在發(fā)病之初有眩暈或頭暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適。系由多種原因?qū)е乱贿^性血壓低、心跳慢、短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心原性暈厥。這四種癥狀對(duì)絕大多數(shù)人、甚至部分醫(yī)生也不能正確區(qū)分，這也正是造成誤診和混亂的原因之一第十頁，共一百六十三頁。眩暈解剖基礎(chǔ)---平衡三聯(lián)

維持正常的空間位象，有賴于：視覺、深感覺、前庭系統(tǒng)視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。深感覺（本體）：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺。前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。前庭系統(tǒng)、深感覺、視覺的感覺信息流經(jīng)小腦中樞整合，并受錐體外系的影響，維持人體平衡。視覺、深感覺、前庭系統(tǒng)，合稱平衡三聯(lián)。第十一頁，共一百六十三頁。平衡的調(diào)節(jié)

BalanceControl第十二頁，共一百六十三頁。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。第十三頁，共一百六十三頁。耳的解剖結(jié)構(gòu)耳，包括外耳、中耳和內(nèi)耳，又稱前庭蝸器。外耳和中耳是聲波的收集和傳導(dǎo)裝置，內(nèi)耳接受聲波和位覺的刺激。聽覺感受器和位覺感受器位于內(nèi)耳。第十四頁，共一百六十三頁。耳的解剖結(jié)構(gòu)第十五頁，共一百六十三頁。耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳三個(gè)部分外耳中耳內(nèi)耳第十六頁，共一百六十三頁。第十七頁，共一百六十三頁。內(nèi)耳的解剖結(jié)構(gòu)主要學(xué)習(xí)內(nèi)耳的解剖結(jié)構(gòu)第十八頁，共一百六十三頁。內(nèi)耳的構(gòu)造

內(nèi)耳，也叫迷路，位于顳骨巖部的骨質(zhì)內(nèi)，復(fù)雜而精細(xì)，包括骨迷路與膜迷路，骨迷路與膜迷路之間充滿外淋巴，膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴，內(nèi)外淋巴互不相通。根據(jù)功能可以分為以下兩個(gè)部分：

1.聽覺部分,主要為耳蝸;2.前庭部分:包括半規(guī)管、球囊和橢圓囊。第十九頁，共一百六十三頁。內(nèi)耳結(jié)構(gòu)第二十頁，共一百六十三頁。骨迷路：包括前庭、骨半規(guī)管和耳蝸。前庭：是骨迷路的中部，位于耳蝸和半規(guī)管之間，內(nèi)有球囊隱窩和橢圓囊隱窩，分別含有球囊和橢圓囊。骨半規(guī)管：位于前庭的后上方，每側(cè)有三，即外半規(guī)管（水平半規(guī)管）、前半規(guī)管（前垂直半規(guī)管）和后半規(guī)管（后垂直半規(guī)管）。每個(gè)半規(guī)管彎曲2/3的環(huán)狀，管腔直徑為0.8--1mm，其一端膨大成內(nèi)徑約2mm的壺腹。由于前半規(guī)管的內(nèi)端與后半規(guī)管上端合成一總腳，外半規(guī)管為單腳，故3個(gè)半規(guī)管共有5孔通入前庭。每側(cè)三個(gè)半規(guī)管互成直角，兩側(cè)前半規(guī)管所在平面向后延伸互相垂直；兩側(cè)后半規(guī)管所在平面向前延伸也互相垂直。一側(cè)前半規(guī)管和對(duì)側(cè)后半規(guī)管所在平面互相平行。當(dāng)身體直立兩眼向前平視時(shí)，外半規(guī)管的平面約與地面成30°角，若頭前傾30°時(shí)，外半規(guī)管即與地面平行。第二十一頁，共一百六十三頁。半規(guī)管的構(gòu)造

第二十二頁，共一百六十三頁?？臻g位置第二十三頁，共一百六十三頁。頭與半規(guī)管

第二十四頁，共一百六十三頁。前庭部分

第二十五頁，共一百六十三頁。半規(guī)管標(biāo)本

VestibularLabyrinthSample第二十六頁，共一百六十三頁。乳突側(cè)面觀

ViewfromtheMastoid第二十七頁，共一百六十三頁。半規(guī)管的組織學(xué)

兩側(cè)耳共有三對(duì)半規(guī)管，分別稱為外、上和后半規(guī)管，如下：1.呈不完全的環(huán)形；2.外側(cè)為骨性半管，內(nèi)側(cè)系膜性結(jié)構(gòu)；3.管腔內(nèi)分別充滿內(nèi)外淋巴液；4.主要感受器是壺腹

第二十八頁，共一百六十三頁。內(nèi)淋巴的動(dòng)力模式

第二十九頁，共一百六十三頁。壺腹

第三十頁，共一百六十三頁。壺腹嵴

壺腹嵴位于半規(guī)管的壺腹端，主要有毛細(xì)胞和支柱細(xì)胞構(gòu)成，毛細(xì)胞的頂部有動(dòng)和靜兩種纖毛，而纖毛的上覆蓋著一層如同僧帽一樣的膠質(zhì)，即嵴帽。壺腹嵴與半規(guī)管長軸的垂直，形成半規(guī)管和橢圓囊之間的膜性膈，第三十一頁，共一百六十三頁。第三十二頁，共一百六十三頁。顯微照片

第三十三頁，共一百六十三頁。超微結(jié)構(gòu)第三十四頁，共一百六十三頁。去極化模式

壺腹嵴兩側(cè)的內(nèi)淋巴液流動(dòng)，都能夠沖擊這個(gè)部位發(fā)生偏移，從而是的毛細(xì)胞的纖毛發(fā)生傾斜，最終引發(fā)毛細(xì)胞的去極化過程。外半規(guī)管內(nèi),內(nèi)淋巴液朝向壺腹方向的流動(dòng)可以引發(fā)興奮,而兩個(gè)垂直半規(guī)管則相反。

第三十五頁，共一百六十三頁。感覺性毛細(xì)胞第三十六頁，共一百六十三頁。橢圓囊與球囊球囊和橢圓囊膜迷路在前庭內(nèi)形成兩個(gè)球形的腔隙球囊位于前庭內(nèi)側(cè)壁下方的球囊隱窩內(nèi)橢圓囊腔位于球囊的上方，呈卵圓形，經(jīng)過五個(gè)孔與膜性半規(guī)管連接。球囊和橢圓囊斑的感覺區(qū)域都是囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑第三十七頁，共一百六十三頁。囊斑

囊斑，系內(nèi)側(cè)壁膜的分化斑，呈鉤狀的垂直隆起。橢圓囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一種由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成的結(jié)構(gòu)。第三十八頁，共一百六十三頁。第三十九頁，共一百六十三頁。耳石與耳石膜

組織學(xué)上，橢圓囊和球囊的囊斑上面存在著耳石膜的結(jié)構(gòu)，由一層粘多糖類的物質(zhì)和碳酸鈣結(jié)晶顆粒組成，覆蓋在毛細(xì)胞的纖毛頂部。第四十頁，共一百六十三頁。第四十一頁，共一百六十三頁。第四十二頁，共一百六十三頁。光學(xué)顯微鏡第四十三頁，共一百六十三頁。掃描電鏡（耳石）第四十四頁，共一百六十三頁。第四十五頁，共一百六十三頁。囊斑的毛細(xì)胞

囊斑毛細(xì)胞的靜毛突入耳石膜內(nèi)，將每個(gè)囊斑分成兩個(gè)區(qū)域；囊斑的耳石膜沿著一個(gè)方向的移動(dòng)對(duì)溝紋兩側(cè)的毛細(xì)胞產(chǎn)生相反的生理學(xué)影響。囊斑對(duì)多個(gè)方向敏感。第四十六頁，共一百六十三頁?？偨Y(jié)人體的平衡需要視覺、前庭和本體感覺加以維系；外周的前庭器官包括三管兩囊，即三個(gè)半規(guī)管、一個(gè)球囊和一個(gè)橢圓囊；半規(guī)管的感受部位在壺腹嵴，球囊和橢圓囊則是囊斑；耳石位于囊斑，脫落后游離在內(nèi)耳液中，隨著體位變化能夠刺激前庭感受器，形成耳石癥。第四十七頁，共一百六十三頁。耳石癥的病理生理基礎(chǔ)正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域；內(nèi)淋巴液構(gòu)成了周圍的動(dòng)力環(huán)境；壺腹嵴和囊斑的存在，構(gòu)成了前庭器官興奮的組織學(xué)基礎(chǔ)；耳石癥=囊斑的耳石脫落+體位變化+內(nèi)淋巴液的流動(dòng)-耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身-前庭器官興奮-雙側(cè)前庭系統(tǒng)不對(duì)稱-眩暈第四十八頁，共一百六十三頁。病因多數(shù)患者的真正病因不明，占39%；病因不明時(shí)，50歲以下，最常見的原因包括頭外傷；50歲以上，前庭系統(tǒng)的感染或退行性變可能是原因，特別是橢圓囊耳石膜的變性。第四十九頁，共一百六十三頁。定義

理論上，發(fā)病必備的條件：

1.耳石從囊斑上面的脫落;2.在內(nèi)淋巴液中的游離狀態(tài);3.外力作用下,隨內(nèi)淋巴液的飄動(dòng);4.撞擊前庭感受器,如半規(guī)管的壺腹嵴或囊斑;5.引發(fā)單側(cè)前庭的興奮性反應(yīng).第五十頁，共一百六十三頁。臨床的界定

良性:無中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,不威及生命；陣發(fā)性:發(fā)病短暫,癥狀反復(fù)；位置性:特定的體位可以誘發(fā)癥狀；聽覺功能正常。第五十一頁，共一百六十三頁。耳石癥的類型

理論上，耳石脫落后飄在內(nèi)淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根據(jù)它留置的位置，可以分為1半規(guī)管型2嵴帽頂3前庭結(jié)石癥第五十二頁，共一百六十三頁。半規(guī)管型的分類

半規(guī)管型BPPV分為以下類型:1.后半規(guī)管型；

2.外半規(guī)管型;3.上半規(guī)管型。第五十三頁，共一百六十三頁。半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率后半規(guī)管型最常見，占95%；水平半規(guī)管型次之，3%；上半規(guī)管型最少，2%。第五十四頁，共一百六十三頁。誘發(fā)試驗(yàn)的解剖依據(jù)解剖學(xué)上,迷路的三個(gè)半規(guī)管分別處于三個(gè)平面,即外半規(guī)管-水平面;前半規(guī)管–前后矢狀面;后半規(guī)管–左右冠狀面.第五十五頁，共一百六十三頁。有效刺激的形式半規(guī)管含有液態(tài)的內(nèi)淋巴液,運(yùn)動(dòng)是最有效的刺激;沿半規(guī)管平面的角加速度刺激最強(qiáng);第五十六頁，共一百六十三頁。雙側(cè)半規(guī)管的三維關(guān)系第五十七頁，共一百六十三頁。后半規(guī)管型

人體直立時(shí)，三個(gè)半規(guī)管中后半規(guī)管壺腹的位置最低，耳石自身的質(zhì)量使得它很容易沉積在這個(gè)部位，所以后半規(guī)管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。

第五十八頁，共一百六十三頁。后半規(guī)管BPPV最常用的體位實(shí)驗(yàn)是Dix-Hallpike

試驗(yàn)。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察典型的眼球運(yùn)動(dòng)。第五十九頁，共一百六十三頁。Dix-Hallpike

試驗(yàn)

第六十頁，共一百六十三頁。耳石和壺腹的移動(dòng)模式第六十一頁，共一百六十三頁。第六十二頁，共一百六十三頁。第六十三頁，共一百六十三頁。

Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程第六十四頁，共一百六十三頁。Dix-Hallpike試驗(yàn)的結(jié)果判斷

隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動(dòng)45度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運(yùn)動(dòng)?；紓?cè)后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，眼震方向朝向患側(cè),即下面的耳側(cè)。持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。倘若看到眼震的同時(shí)，病人也有頭暈的主觀感覺;眼震和頭暈感覺持續(xù)15-20秒后逐漸減弱和消失。

第六十五頁，共一百六十三頁。恢復(fù)體位后重新坐起時(shí)，會(huì)再次發(fā)生眩暈;同樣產(chǎn)生短暫的眩暈癥狀;但形成的眼震卻是朝向?qū)?cè)的，恢復(fù)體位后,眼震朝向?qū)?cè)耳眼震方向與前述臥位時(shí)相反,程度也較輕.反應(yīng)呈疲勞性質(zhì),在立即反復(fù)的試驗(yàn)下,反應(yīng)會(huì)減退

第六十六頁，共一百六十三頁。眼震

耳石運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn)

Dix-Hallpike試驗(yàn)過程中所觀察到的眼震持續(xù)時(shí)間也就是半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒從離壺腹運(yùn)動(dòng)到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過程，同時(shí)，眼震的強(qiáng)度也與耳石的沉降速度具有一致關(guān)系。

第六十七頁，共一百六十三頁。眼震的觀察

Franchze眼鏡，即20D的凸透鏡，使患者不能夠看清外面的景物，消除固視的抑制;同時(shí)，也可以放大眼震,便于觀察。但是，不能夠營造暗視野的眼震觀察狀態(tài)。

第六十八頁，共一百六十三頁。眼震電圖描記

眼震電圖描記可以客觀地記錄眼震的物理特征,不受體位和光線的影響，便于進(jìn)行定量分析。

第六十九頁，共一百六十三頁。第七十頁，共一百六十三頁。

右側(cè)BPPV患者Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)出的眼震電圖曲線第七十一頁，共一百六十三頁。外半規(guī)管型

外半規(guī)管型BPPV占3-12%，絕大多數(shù)是Epley氏復(fù)位法造成的結(jié)果。體位改變使耳石通過后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳時(shí),很容易造成耳石意外地沉降在外半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV。

第七十二頁，共一百六十三頁?？偨Y(jié)

人體的平衡需要視覺、前庭和本體感覺加以維系；外周的前庭器官包括三管兩囊，即三個(gè)半規(guī)管、一個(gè)球囊和一個(gè)橢圓囊；半規(guī)管的感受部位在壺腹嵴，球囊和橢圓囊則是囊斑；耳石位于囊斑，脫落后游離在內(nèi)耳液中，隨著體位變化能夠刺激前庭感受器，形成耳石癥。第七十三頁，共一百六十三頁。耳石癥的病理生理基礎(chǔ)Pathophysiology正常狀態(tài)下，耳石固定在囊斑區(qū)域；內(nèi)淋巴液構(gòu)成了周圍的動(dòng)力環(huán)境；壺腹嵴和囊斑的存在，構(gòu)成了前庭器官興奮的組織學(xué)基礎(chǔ)；耳石癥=囊斑的耳石脫落+體位變化+內(nèi)淋巴液的流動(dòng)-耳石撞擊壺腹嵴或囊斑本身-前庭器官興奮-雙側(cè)前庭系統(tǒng)不對(duì)稱-眩暈第七十四頁，共一百六十三頁。概念良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種陣發(fā)性、由頭位變動(dòng)引起的，伴有特征性眼震的短暫的發(fā)作性眩暈，是最常見的前庭疾病。BPPV靜止時(shí)沒有癥狀，只有與重力垂直線夾角有變化的頭動(dòng)才能出現(xiàn)癥狀。第七十五頁，共一百六十三頁。歷史背景

HsitoricBackground

Robert.Barany(1876–1936)，奧地利醫(yī)生，由于他發(fā)現(xiàn)半規(guī)管對(duì)冷熱溫度刺激發(fā)生反應(yīng)，提出了內(nèi)耳的冷熱水試驗(yàn)診斷內(nèi)耳的疾病，1914年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)和生理學(xué)獎(jiǎng)。繼1897年TomasAdler首先報(bào)告后，他還提出了指鼻試驗(yàn)評(píng)價(jià)大腦疾病的方法。早在1921年，他曾經(jīng)描述了一種以發(fā)作性眩暈為特點(diǎn)的征候群，尤其是將患者頭部擺放在與重力相關(guān)的特定位置時(shí)發(fā)病。

第七十六頁，共一百六十三頁。1910至

1921英國神經(jīng)科醫(yī)生Dix和耳科學(xué)家Hallpike重新確定認(rèn)了這個(gè)綜合癥，將其稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈(簡(jiǎn)稱BPPV)。他們發(fā)現(xiàn)低頭時(shí)位于下方的耳就是引起旋轉(zhuǎn)性眼震的責(zé)任側(cè)。

Dix與Hallpike第七十七頁，共一百六十三頁。HaroldE.SchuknechtHaroldE.Schuknecht1917–1996，美國哈佛大學(xué)麻省眼耳科醫(yī)院耳鼻喉科主任，世界著名耳科醫(yī)生、病理學(xué)家和學(xué)者，著有《PathologyoftheEar》一書。1962至1969年他從組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管內(nèi)嗜酸性顆粒的存在，是引發(fā)BPPV的真正原因。第七十八頁，共一百六十三頁。JohnEpley

1980年,AlainSemon發(fā)現(xiàn)一種治療BPPV的方法.1990年美國波特蘭耳科醫(yī)院的創(chuàng)始人，在國際耳與耳神經(jīng)學(xué)界享有盛譽(yù)。他曾經(jīng)提出了BPPV的耳石復(fù)位技術(shù)，該法具有無創(chuàng)、安全和有效的優(yōu)點(diǎn)，被稱為Epley復(fù)位法。由于他在前庭疾病的診斷與治療方面的杰出貢獻(xiàn)，獲得了Barany學(xué)會(huì)2002年度Hallpike-Nylen獎(jiǎng)。第七十九頁，共一百六十三頁。病因多數(shù)患者的真正病因不明，占39%；病因不明時(shí)，50歲以下，最常見的原因包括頭外傷；50歲以上，前庭系統(tǒng)的感染或退行性變可能是原因，特別是橢圓囊耳石膜的變性。

第八十頁，共一百六十三頁。定義

理論上，發(fā)病必備的條件：

1.耳石從囊斑上面的脫落;2.在內(nèi)淋巴液中的游離狀態(tài);3.外力作用下,隨內(nèi)淋巴液的飄動(dòng);4.撞擊前庭感受器,如半規(guī)管的壺腹嵴或囊斑;5.引發(fā)單側(cè)前庭的興奮性反應(yīng).第八十一頁，共一百六十三頁。臨床的界定

良性:無中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,不威及生命；陣發(fā)性:發(fā)病短暫,癥狀反復(fù)；位置性:特定的體位可以誘發(fā)癥狀；聽覺功能正常。第八十二頁，共一百六十三頁。耳石癥的類型

理論上，耳石脫落后飄在內(nèi)淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根據(jù)它留置的位置，可以分為1半規(guī)管型2嵴帽頂型3前庭結(jié)石癥

第八十三頁，共一百六十三頁。半規(guī)管型的分類

半規(guī)管型BPPV分為以下類型:1.后半規(guī)管型；

2.外半規(guī)管型;3.上半規(guī)管型。第八十四頁，共一百六十三頁。半規(guī)管耳石癥的發(fā)病率后半規(guī)管型最常見，占95%；水平半規(guī)管型次之，3%；上半規(guī)管型最少，2%。第八十五頁，共一百六十三頁。誘發(fā)試驗(yàn)的解剖依據(jù)解剖學(xué)上,迷路的三個(gè)半規(guī)管分別處于三個(gè)平面,即外半規(guī)管-水平面;前半規(guī)管–前后矢狀面;后半規(guī)管–左右冠狀面.第八十六頁，共一百六十三頁。有效刺激的形式半規(guī)管含有液態(tài)的內(nèi)淋巴液,運(yùn)動(dòng)是最有效的刺激;沿半規(guī)管平面的角加速度刺激最強(qiáng);第八十七頁，共一百六十三頁。后半規(guī)管型

人體直立時(shí)，三個(gè)半規(guī)管中后半規(guī)管壺腹的位置最低，耳石自身的質(zhì)量使得它很容易沉積在這個(gè)部位，所以后半規(guī)管是最容易受到這些脫落顆粒影響的部位。

第八十八頁，共一百六十三頁。后半規(guī)管BPPV

最常用的體位實(shí)驗(yàn)是Dix-Hallpike

試驗(yàn)。首先，讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊，將頭朝向檢查耳側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，注意觀察典型的眼球運(yùn)動(dòng)。

第八十九頁，共一百六十三頁。Dix-Hallpike

試驗(yàn)

第九十頁，共一百六十三頁。耳石和壺腹的移動(dòng)模式第九十一頁，共一百六十三頁。第九十二頁，共一百六十三頁。第九十三頁，共一百六十三頁。

Dix-Hallpike試驗(yàn)的連續(xù)過程第九十四頁，共一百六十三頁。Dix-Hallpike試驗(yàn)的結(jié)果判斷隨著頭部的后垂和轉(zhuǎn)動(dòng)45度，內(nèi)淋巴液以及其中的耳石離開壺腹運(yùn)動(dòng)?；紓?cè)后半規(guī)管處于興奮狀態(tài)，眼震方向朝向患側(cè),即下面的耳側(cè)。持續(xù)很短，多為數(shù)秒鐘。倘若看到眼震的同時(shí)，病人也有頭暈的主觀感覺;眼震和頭暈感覺持續(xù)15-20秒后逐漸減弱和消失。

第九十五頁，共一百六十三頁。恢復(fù)體位后

重新坐起時(shí)，會(huì)再次發(fā)生眩暈;同樣產(chǎn)生短暫的眩暈癥狀;但形成的眼震卻是朝向?qū)?cè)的，恢復(fù)體位后,眼震朝向?qū)?cè)耳眼震方向與前述臥位時(shí)相反,程度也較輕.反應(yīng)呈疲勞性質(zhì),在立即反復(fù)的試驗(yàn)下,反應(yīng)會(huì)減退

第九十六頁，共一百六十三頁。眼震

耳石運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn)

Dix-Hallpike試驗(yàn)過程中所觀察到的眼震持續(xù)時(shí)間也就是半規(guī)管內(nèi)脫落的耳石顆粒從離壺腹運(yùn)動(dòng)到沉降穩(wěn)定在半規(guī)管的過程，同時(shí)，眼震的強(qiáng)度也與耳石的沉降速度具有一致關(guān)系。

第九十七頁，共一百六十三頁。眼震的觀察

Franchze眼鏡，即20D的凸透鏡，使患者不能夠看清外面的景物，消除固視的抑制;同時(shí)，也可以放大眼震,便于觀察。但是，不能夠營造暗視野的眼震觀察狀態(tài)。

第九十八頁，共一百六十三頁。眼震電圖描記

眼震電圖描記可以客觀地記錄眼震的物理特征,不受體位和光線的影響，便于進(jìn)行定量分析。

第九十九頁，共一百六十三頁。第一百頁，共一百六十三頁。外半規(guī)管型

外半規(guī)管型BPPV占3-12%，絕大多數(shù)是Epley氏復(fù)位法造成的結(jié)果。體位改變使耳石通過后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳時(shí),很容易造成耳石意外地沉降在外半規(guī)管的單腳，形成外半規(guī)管型BPPV。

第一百零一頁，共一百六十三頁。外半規(guī)管位置

正常人直立時(shí)，水平半規(guī)管并不是處于水平位置，而是與水平面構(gòu)成30

度的夾角。

第一百零二頁，共一百六十三頁。

外半規(guī)管內(nèi)的耳石

第一百零三頁，共一百六十三頁。誘發(fā)試驗(yàn)RollTest隨著身體向一側(cè)的90度傾倒，該側(cè)外半規(guī)管弓的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低部位，耳石顆粒朝下運(yùn)動(dòng);除了主觀的眩暈外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳側(cè)。對(duì)于這類BPPV的診斷主要是分別向兩耳方向側(cè)臥位進(jìn)行激惹誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。第一百零四頁，共一百六十三頁。上半規(guī)管型

解剖上，上半規(guī)管位于所有半規(guī)管的最上方;耳石顆粒借助質(zhì)量很難漂移到該管；后半規(guī)管耳石復(fù)位過程中，耳石可以通過總腳偶爾進(jìn)入上半規(guī)管。上半規(guī)管位于水平和后半規(guī)管的內(nèi)側(cè)面，司理著近乎矢狀面的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

第一百零五頁，共一百六十三頁。第一百零六頁，共一百六十三頁。上半規(guī)管的空間位置第一百零七頁，共一百六十三頁。

正前位左旋45度第一百零八頁，共一百六十三頁。誘發(fā)試驗(yàn)

第一百零九頁，共一百六十三頁。圖示第一百一十頁，共一百六十三頁。誘發(fā)試驗(yàn)的連續(xù)過程體位變化端坐仰臥再端坐眼震方向無同側(cè)對(duì)側(cè)第一百一十一頁，共一百六十三頁。誘發(fā)要點(diǎn)1.頭向受檢耳旋轉(zhuǎn)45度，使上半規(guī)管與頭的矢狀面平行；2.沿身體長軸做坐–仰臥–再坐的變動(dòng)體位，使后半規(guī)管受到最大的角加速度刺激；3.隨著坐位–仰臥–再坐位的變化，眼震的方向也由同側(cè)轉(zhuǎn)為對(duì)側(cè)方向。第一百一十二頁，共一百六十三頁。嵴帽結(jié)石癥

這類BPPV

很少見，起初被認(rèn)為屬于單獨(dú)的類型；體位激發(fā)試驗(yàn)時(shí)眩暈和眼震持續(xù)存在，可加確認(rèn)。原因可能是

1.耳石黏附在壺腹嵴上；2.比重增加，嵴帽隨穩(wěn)定體位后仍處于偏斜狀態(tài)。第一百一十三頁，共一百六十三頁。

總結(jié)

Summary半規(guī)管型BPPV分為后、外和上半規(guī)管三型，診斷手段是誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，包括

1.后半規(guī)管:頭朝患耳旋轉(zhuǎn)45度,后仰臥垂位；

2.外半規(guī)管:朝患耳側(cè)臥；

3.上半規(guī)管:頭向患耳旋轉(zhuǎn)45度,后仰垂頭。第一百一十四頁，共一百六十三頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

體位試驗(yàn)是診斷BPPV的必需手段:Dix-Hallpike試驗(yàn);側(cè)臥試驗(yàn);翻滾試驗(yàn).

第一百一十五頁，共一百六十三頁。界定

陣發(fā)性位置性眩暈定義為頭部運(yùn)動(dòng)或身體姿勢(shì)變動(dòng)誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種最常見的外周前庭功能紊亂，屬于內(nèi)耳疾病。病史可呈自限性。其中，50~70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因；30–50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎、前庭神經(jīng)炎、頭外傷、偏頭痛、梅尼埃病發(fā)作期、突發(fā)性耳聾、耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。第一百一十六頁，共一百六十三頁?？剂恐笜?biāo)1.與重力作用方向相關(guān)（受累的半規(guī)管與引力一致）的頭部運(yùn)動(dòng)或身體姿勢(shì)變動(dòng)誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作。2.TheDix-Hallpike

氏實(shí)驗(yàn)誘發(fā)出特征性眼震伴眩暈，這種眼震的特征包括

①短潛伏期，一般1-5秒；

②持續(xù)時(shí)間<30秒；

③患耳向下時(shí)誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向上為后半規(guī)管BPPV,快相向下為前半規(guī)管BPPV；

④恢復(fù)坐立位時(shí)出現(xiàn)反向眼震；

⑤反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱，即具有疲勞性；。.

第一百一十七頁，共一百六十三頁。主觀性BPPV

1.有上述病史;2.TheDix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)不出明顯眼震,

但伴有眩暈癥狀;3.管石復(fù)位治療有效。第一百一十八頁，共一百六十三頁。商榷的問題

誘發(fā)方法的含蓋不完善Dix-Hallpike氏實(shí)驗(yàn)僅對(duì)后半規(guī)管形成激惹刺激,因此,僅僅用于后半規(guī)管型耳石癥的診斷;該實(shí)驗(yàn)不能夠成為診斷另外兩個(gè)類型BPPV的最佳或唯一手段，至少，需要補(bǔ)充諸如側(cè)臥或仰臥垂頭且向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45度的變位實(shí)驗(yàn)，才能夠顧及到外和后半規(guī)管型。

第一百一十九頁，共一百六十三頁。治療方法

目前,BPPV的治療方法包括

1.物理治療;2.外科手術(shù).第一百二十頁，共一百六十三頁。手法復(fù)位

1.Epley復(fù)位法;2.Semont耳石釋放法;3.Brandt-Daroff鍛煉方法。第一百二十一頁，共一百六十三頁。Epley復(fù)位法EpleyManeuver

Epley氏復(fù)位方法使耳石復(fù)位的簡(jiǎn)略圖，目的在于通過體位的連續(xù)變化，使脫落到后半規(guī)管內(nèi)的耳石顆粒回到原來的位置，即橢圓囊斑,并固定不動(dòng)。。

第一百二十二頁，共一百六十三頁。體位變化

耳石移動(dòng)的動(dòng)力第一百二十三頁，共一百六十三頁。俯視圖第一百二十四頁，共一百六十三頁。第1步

患者端坐在診斷床上，頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，背后放置一個(gè)枕頭以便仰臥時(shí)墊肩。第一百二十五頁，共一百六十三頁。圖示第一百二十六頁，共一百六十三頁。第2步快速躺下患耳向下。對(duì)于后半規(guī)管來說，這個(gè)位置也正是后半規(guī)管BPPV誘發(fā)的位置，即Dix-Hallpick實(shí)驗(yàn)的體位，這個(gè)位置時(shí)引發(fā)的眩暈和眼震更為顯著，產(chǎn)生同側(cè)的眼震，伴隨眩暈癥狀。至少，保持這種位置直至眩暈或眼震消失，隨著眼震和眩暈的消失，推知耳石已經(jīng)被移動(dòng)到了新的位置，而且，不再活動(dòng)。保持這個(gè)位置給予足夠的時(shí)間，以便耳石充分沉降在半規(guī)管的中部，為下一步向總腳的移動(dòng)奠定基礎(chǔ)。

第一百二十七頁，共一百六十三頁。圖示第一百二十八頁，共一百六十三頁。第3步將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°；使耳石移近總腳；此時(shí)，耳石可能誤進(jìn)上半規(guī)管形成上半規(guī)管的耳石癥。在這個(gè)位置，不要把頭部后垂過低，否則，容易造成耳石脫落到上半規(guī)管內(nèi)。

第一百二十九頁，共一百六十三頁。圖示第一百三十頁，共一百六十三頁。第4步頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)135°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。解剖學(xué)上，水平半規(guī)管的單腳位于總腳的前下方，此時(shí)，耳石容易進(jìn)入水平半規(guī)管造成該管的耳石癥。注意頭部的旋轉(zhuǎn)不要大于45度，不要抬頭過高，否則，可能造成水平半規(guī)管的位置過低，耳石利用自身的質(zhì)量下沉到水平半規(guī)管內(nèi)。

第一百三十一頁，共一百六十三頁。圖示第一百三十二頁，共一百六十三頁。第5步頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。耳石已經(jīng)進(jìn)入橢圓囊近囊斑的位置，耳石所處的空間突然增大，面對(duì)著三個(gè)半規(guī)管的五個(gè)腳，所以誤進(jìn)入半規(guī)管形成前庭結(jié)石的可能性也最大，尤其是后半規(guī)管的前庭結(jié)石癥。至此，Epley耳石復(fù)位已經(jīng)全部完成。

第一百三十三頁，共一百六十三頁。圖示第一百三十四頁，共一百六十三頁。變位過程的頭旋轉(zhuǎn)角度

第一百三十五頁，共一百六十三頁。各個(gè)位置的眼震方向

第一百三十六頁，共一百六十三頁。復(fù)位后醫(yī)囑

1.治療后休息10分鐘再回家，切勿駕車返回；

2.半臥位休息兩個(gè)晚上，白天，盡可能保持頭部的垂直位置，不要護(hù)發(fā)和看牙醫(yī)，不要進(jìn)行活動(dòng)頭部的鍛煉；

3.至少保持一周，避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位，諸如睡覺時(shí)填上兩個(gè)枕頭，避免朝患側(cè)臥位，不要過于抬頭和低頭，小心避免仰臥時(shí)頭部過于后仰，盡量保持直立位。

第一百三十七頁，共一百六十三頁。Semont鍛煉法

又稱為翻滾法，主要是利用身體左右翻動(dòng)，分別向左右的側(cè)臥變位促使耳石漂流到橢圓囊原來的位置，達(dá)到控制眩暈的目的。

第一百三十八頁，共一百六十三頁。第1步

1.患者側(cè)臥位，患耳朝向下面;2.水平半規(guī)管弓部的外側(cè)處于整個(gè)管腔的最低位;3.耳石朝向壺腹方向流動(dòng)，

4.同側(cè)的眼震。

5.耳石逐漸沉落在半規(guī)管弓的最外側(cè)。

第一百三十九頁，共一百六十三頁。圖示第一百四十頁，共一百六十三頁。第2步1.患者轉(zhuǎn)向仰臥位，2.水平半規(guī)管弓的后部處于最低位;3.耳石便沿著管腔下沉到弓的后部，接近單腳的部位。4.眼震朝向?qū)?cè)耳。

第一百四十一頁，共一百六十三頁。圖示第一百四十二頁，共一百六十三頁。第3步

1.隨著體位轉(zhuǎn)向?qū)?cè)臥位，使得健耳朝下;2.患側(cè)水平半規(guī)管的單腳位置更低;3.促使耳石進(jìn)一步向單腳方向沉降，更接近于單腳與橢圓囊的交界處;4.眼震自然還是朝向健側(cè)耳。

第一百四十三頁，共一百六十三頁。圖示第一百四十四頁，共一百六十三頁。坐位法

第1步

身體端坐，脫落的耳石很容易沉落在半規(guī)管的外弓的后方;

第2步頭部隨著身體側(cè)臥，使患側(cè)耳朝下接觸床面,驅(qū)使耳石向壺腹的方向移動(dòng)，出現(xiàn)朝向患側(cè)的水平性眩暈;

第3步再端坐，脫落的耳石重新回到半規(guī)管的外弓的后方，引發(fā)內(nèi)淋巴液的離壺腹流動(dòng)，眼震方向朝向?qū)?cè);

第4步

朝向?qū)?cè)耳方向側(cè)臥，耳石朝向半規(guī)管的單腳方向漂動(dòng)，內(nèi)淋巴液仍然是離開壺腹的流動(dòng)，對(duì)半規(guī)管的功能產(chǎn)生抑制作用，是的眼震方向轉(zhuǎn)向?qū)?cè)耳。

第5步然后，坐起頭低位時(shí)，耳石通過單腳進(jìn)入橢圓囊內(nèi)。

第一百四十五頁，共一百六十三頁。第一百四十六頁，共一百六十三頁。第一百四十七頁，共一百六十三頁。第一百四十八頁，共一百六十三頁。療效標(biāo)準(zhǔn)

Parnes等提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，患者在完成治療后2–4周復(fù)查。其中，I級(jí)為治愈；II-III為有效。

I

級(jí)

眩暈消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)（-）；

II

級(jí)

無體位性眩暈，但有頭昏,不平衡感，Dix-Hallpike試驗(yàn)（+）或（-）；

III級(jí)

體位性眩暈癥狀改善；Dix-Hallpike(+);

IV

級(jí)

BPPV無效變成加重。

第一百四十九頁，共一百六十三頁。手術(shù)治療

BPPV主要存在耳石漂移的流體動(dòng)力學(xué)和前庭感受器受到刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)基礎(chǔ)。據(jù)此,將BPPV的手術(shù)治療分為：

1.流體動(dòng)力學(xué)技術(shù):包括半規(guī)管阻塞術(shù)

2.神經(jīng)阻斷方法:單孔神經(jīng)或前庭神經(jīng)切斷術(shù)。

第一百五十頁，共一百六十三頁。半規(guī)管阻塞術(shù)

原理正常情況下，半規(guī)管的內(nèi)淋巴液隨著頭部的運(yùn)動(dòng)而沿管腔的軸線發(fā)生流動(dòng)，沖擊壺腹端的嵴帽偏斜形成半規(guī)管感受器的刺激。內(nèi)淋巴液具有不可壓縮性，半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動(dòng)必須形成流體的循環(huán)。

第一百五十一頁，共一百六十三頁。耳石癥的發(fā)病機(jī)理膜性半規(guī)管位于骨半管內(nèi)，所處的空間受到很大的限制；同時(shí)，內(nèi)淋巴液具有不可壓縮的物理特征，因此，半規(guī)管內(nèi)淋巴液的流動(dòng)必須形成流體的循環(huán)。

第一百五十二頁，共一百六十三頁。治療機(jī)理半規(guī)管阻塞后，頭部的運(yùn)動(dòng)就不能夠形成有效的內(nèi)淋巴液流動(dòng)，耳石不能夠撞擊感受器產(chǎn)生興奮。據(jù)此，采用手術(shù)方法阻塞半規(guī)管破壞內(nèi)淋巴液的有效流動(dòng)，有效緩解這類患者的眩暈癥狀。第