認(rèn)識(shí)、鑒別TEG診斷報(bào)告

TEG血栓彈力圖試驗(yàn)臨床使用介紹第一頁，共七十五頁。個(gè)性化凝血管理里程碑

合理用藥的優(yōu)選工具Thrombelastograph(TEG)發(fā)明

(’48)肝移植采用TEG技術(shù)(’80s)198019902000心血管手術(shù)采用TEG技術(shù)(’95–’96)TEG?5000系統(tǒng)獲得專利

(‘00)診斷樹獲得專利(‘03)1995全院化PlateletMapping專利(‘04)成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段TEG在40個(gè)國(guó)家使用第二頁，共七十五頁。凝血檢測(cè)能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer第三頁，共七十五頁。TEG?5000

彈力圖儀

如何工作？測(cè)試杯震動(dòng)杯蓋和懸垂絲附著在一起e血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到凝血開始到纖溶原始的物理信息進(jìn)行分析第四頁，共七十五頁。TEG和其他檢測(cè)的關(guān)系TEGAnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACT第五頁，共七十五頁。血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例第六頁，共七十五頁。R凝血時(shí)間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%第七頁，共七十五頁。血栓彈力圖----獨(dú)特的診斷功能正常圖形第八頁，共七十五頁。TEG?

診斷示意圖以高嶺土樣本為例灰色部分是正常TEG?圖形U.S.專利號(hào)6,787,363第九頁，共七十五頁。目前TEG實(shí)驗(yàn)種類和主要用途種類主要作用血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定各類抗血小板藥物的療效2.評(píng)估再缺血事件的幾率3.評(píng)估纖維蛋白原活性普通檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷維生素K拮抗劑、凝血酶抑制劑等藥物的療效如華法令、比伐盧定等5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn)1.評(píng)估肝素、低分子肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果3.指導(dǎo)各種血制品使用第十頁，共七十五頁。TEG5000實(shí)際圖例分析凝血因子缺乏第十一頁，共七十五頁。TEG5000實(shí)際圖例分析低纖維蛋白原水平第十二頁，共七十五頁。TEG5000實(shí)際圖例分析低血小板或功能不良第十三頁，共七十五頁。高血小板活性高凝第十四頁，共七十五頁。高凝血因子活性高凝第十五頁，共七十五頁。高凝血因子和高血小板活性高凝第十六頁，共七十五頁。

普通檢測(cè)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)1.評(píng)估凝血全貌，綜合診斷患者凝血變化:低凝/高凝/纖溶亢進(jìn)2.指導(dǎo)各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷凝血相關(guān)藥物如華法林、諾其、比伐盧定、tPA、止血環(huán)酸等的療效5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生6.術(shù)后監(jiān)測(cè)引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)第十七頁，共七十五頁。指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG?monitoringvs.30patientsafterTEG?monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).總費(fèi)用減少58%第十八頁，共七十五頁。TEG監(jiān)測(cè)華法林效果選擇TEG普通檢測(cè)R值有效范圍10-14min第十九頁，共七十五頁。香豆素治療范圍:10-14min第二十頁，共七十五頁。基線rFVIIa治療后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:309TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療第二十一頁，共七十五頁。TEG監(jiān)測(cè)rFVIIa治療和FXIII第二十二頁，共七十五頁。TEG監(jiān)測(cè)直接凝血酶抑制劑比伐盧定第二十三頁，共七十五頁。TEG監(jiān)測(cè)tPA使用第二十四頁，共七十五頁。哪個(gè)需要用6-氨基己酸

AorB?AB第二十五頁，共七十五頁。原發(fā)性纖溶亢進(jìn)第二十六頁，共七十五頁。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第二十七頁，共七十五頁。用6-氨基己酸治療后Pre-amicar第二十八頁，共七十五頁。TEG?圖形正常為什么病人還在出血？外科原因?(90%可能)血管內(nèi)皮相關(guān)的問題?血小板抑制藥的使用?第二十九頁，共七十五頁。用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層非心外手術(shù)病人(n=240)McCrathetal.AnalgAnesth2005;100:1576ColumbiaUniversityCollegeofPhysicians&Surgeons,NewYork,第三十頁，共七十五頁。用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層高M(jìn)A是評(píng)估缺血事件最敏感的參數(shù)PCI(n=192)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana第三十一頁，共七十五頁。

肝素酶檢測(cè)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)（肝素對(duì)比）判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果判斷肝素抵抗第三十二頁，共七十五頁。TEG?肝素酶檢測(cè)第三十三頁，共七十五頁。臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法APTT:（內(nèi)源性凝血旁路）

參考值為30－45秒。有效范圍:比參照長(zhǎng)1-1.5倍

敏感范圍為

缺點(diǎn)：

受多種因素影響，如不同的試劑、同一廠家不同批號(hào)，不同的測(cè)定儀器等。對(duì)于高肝素水平的監(jiān)測(cè)不夠準(zhǔn)確（測(cè)定值過高）第三十四頁，共七十五頁。臨床常用普通肝素監(jiān)測(cè)方法

ACT:

激活凝血時(shí)間(內(nèi)源性凝血系統(tǒng))特點(diǎn)：使用全血，方法比APTT簡(jiǎn)化有床旁儀器，方便、快速缺點(diǎn)：在1-5U/ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性

ACT在低抗凝水平與APTT或肝素濃度相關(guān)性較差第三十五頁，共七十五頁。臨床常用低分子量肝素

(LMWH)監(jiān)測(cè)方法

抗-Xa活性特點(diǎn):快速，可靠，重復(fù)性好，被推薦作為監(jiān)測(cè)LMWH的首選指標(biāo)缺點(diǎn):暫無POCT-第三十六頁，共七十五頁。37用TEG?分析儀監(jiān)測(cè)和抗Xa對(duì)比KleinSMetal.AnesthAnalg.2000;91:1091.

第三十七頁，共七十五頁。使用TEG肝素對(duì)比實(shí)驗(yàn)檢測(cè)肝素TEG–R參數(shù)參考值：是原來R值的1-2倍過量：R>20min優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶測(cè)試檢測(cè)范圍廣，能檢測(cè)出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD

第三十八頁，共七十五頁。TEG?檢測(cè)肝素的存在綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提示沒有肝素存在（或未起效）第三十九頁，共七十五頁。TEG?檢測(cè)肝素的存在R值

KH<K提示有肝素存在（或起效）綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)第四十頁，共七十五頁。TEG?檢測(cè)肝素的存在R值

KH<K

提示有肝素存在且肝素過量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值綠色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)第四十一頁，共七十五頁。TEG?檢測(cè)肝素的存在R值KH<K

，提示有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時(shí)間長(zhǎng)（49.7分鐘）2.肝素酶杯中和肝素后凝血時(shí)間仍長(zhǎng)黑色=kaolin和肝素酶(KH)綠色=只有kaolin(K)第四十二頁，共七十五頁。肝素檢測(cè)的敏感性除了抗FXa活性測(cè)試以外.,TEG普通測(cè)試的敏感性比其他傳統(tǒng)凝血測(cè)試對(duì)低濃度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶測(cè)試能檢測(cè)出極低濃度(0.005U/ml)的UFH,LMWH,DPD.對(duì)于低濃度(0.005-0.05U/ml)的UFH,TEG肝素酶測(cè)試的敏感性比抗FXa活性測(cè)試高.《TEG檢測(cè)與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)(PT,aPTT,TT,抗FXa活性測(cè)試)對(duì)UFH,LMWH,DPD監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較》

BloodCoagulFibrinolysis.2006Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.第四十三頁，共七十五頁。肝素檢測(cè)的敏感性“……對(duì)于殘留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素測(cè)試的敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT檢測(cè)肝素:凝血測(cè)試與肝素測(cè)試敏感性的比較》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.第四十四頁，共七十五頁。肝素檢測(cè)的敏感性

“……TEG能及時(shí)準(zhǔn)確地反映血凝塊的形成、溶解的全過程，對(duì)術(shù)中的異常出血能在短時(shí)間內(nèi)作定性診斷，尤其是在魚精蛋白綜合肝素不全時(shí)，TEG的R值明顯增加，其敏感性與特異性明顯優(yōu)于ACT……”血栓彈性描記儀的臨床應(yīng)用初探劉克玄黃文起等.中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)儀器與應(yīng)用》2000年12卷3期第四十五頁，共七十五頁。肝素檢測(cè)的敏感性“……雖然術(shù)后ACT恢復(fù)到術(shù)前水平,但魚精蛋白難以中和敏感性小分子量肝素,殘余肝素仍影響術(shù)后凝血功能,不能僅憑ACT判斷魚精蛋白中和肝素的滿意程度,提示我們,體外循環(huán)中應(yīng)選用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映實(shí)際凝血功能,迅速排除肝素影響,也可在體外循環(huán)中進(jìn)行監(jiān)測(cè),及早提供凝血異常的資料,指導(dǎo)術(shù)后治療……”用血栓彈力圖評(píng)價(jià)體外循環(huán)中凝血功能的改變王仕剛、倪虹、龔慶成。阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科《中華胸心血管外科雜志》2003年10月第19卷第5期

第四十六頁，共七十五頁。血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

TEG血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)血小板圖測(cè)試分別判斷使用不同抗血小板藥物后病人的藥物療效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立維，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分層使用過抗血小板藥物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纖維蛋白原活性第四十七頁，共七十五頁。血小板圖檢測(cè)(PlateletMapping?)

優(yōu)點(diǎn)微量全血，不需處理血樣檢測(cè)時(shí)間短，30分鐘出結(jié)果聯(lián)合用藥可同時(shí)分類檢測(cè)結(jié)果不受肝素類藥物影響重復(fù)性好第四十八頁，共七十五頁。ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中的重要性~80%血塊強(qiáng)度取決于血小板激活的血小板纖維蛋白(原）第四十九頁，共七十五頁。PlateletMapping

與MA參數(shù)血塊強(qiáng)度以

MA測(cè)定并表示MA第五十頁，共七十五頁。PlateletMapping?

檢測(cè)示意圖A–激活劑F?ADP–ADP激活劑AA–AA激活劑CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin第五十一頁，共七十五頁。PlateletMapping

血小板圖檢測(cè)

圖形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA第五十二頁，共七十五頁。PlateletMapping

血小板圖檢測(cè)

結(jié)果%Inhibition:21.5第五十三頁，共七十五頁。血小板圖檢測(cè)測(cè)定抑制的程度選自TEG軟件中的血小板圖接軌示意圖%Aggregation

=100%-%Inhibition第五十四頁，共七十五頁。血小板圖檢測(cè)

計(jì)算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活的血小板強(qiáng)度）MAfMAfibrin(只有纖維蛋白的MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板強(qiáng)度）第五十五頁，共七十五頁。血小板圖藥物檢測(cè)分類AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率：Clopidogrel(Plavix)波立維Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制劑(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)第五十六頁，共七十五頁。Plavix

病人有無出血風(fēng)險(xiǎn)?有無血栓風(fēng)險(xiǎn)?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后第五十七頁，共七十五頁。阿司匹林325mg

病人病人抱怨有出血第五十八頁，共七十五頁。病人潘生丁治療ADP第五十九頁，共七十五頁。使用替羅非班病人ADP第六十頁，共七十五頁。TEG普通檢測(cè)和肝素酶測(cè)試報(bào)告第六十一頁，共七十五頁。認(rèn)識(shí)TEG檢測(cè)的樣本類型名稱縮寫描述意義選擇CKH枸櫞酸化全血、高嶺土激活、肝素酶杯中和凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內(nèi)能檢測(cè)CK枸櫞酸化全血、高嶺土激活凝血酶激活的全部血小板功能未使用肝素或低分子肝素的病人血樣5-120分鐘內(nèi)能檢測(cè)第六十二頁，共七十五頁。認(rèn)識(shí)血小板圖檢測(cè)的樣本類型名稱縮寫描述意義選擇A激活劑F激活的血樣只激活血樣中的纖維蛋白任何檢測(cè)需要AA花生四烯酸+激活劑F激活的血樣未被藥物抑制的能被花生四烯酸激活的血小板功能測(cè)定阿司匹林藥物效果ADPADP+激活劑F激活的血樣未被藥物抑制的能被ADP激活的血小板功能測(cè)定氯吡格雷、培達(dá)、潘生丁、GPIIb/IIIa藥物效果第六十三頁，共七十五頁。PlateletMapping?結(jié)果

使用藥物后

程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感<20%起效>50%較好抑制>75%第六十四頁，共七十五頁。報(bào)告讀圖第六十五頁，共七十五頁。第六十六頁，共七十五頁。第六十七頁，共七十五頁。用TEG?MA進(jìn)行血栓事件分層高M(jìn)A是評(píng)估缺血事件最敏感的參數(shù)PCI(n=192)Gurbeletal.JACC2005;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana第六十八頁，共七十五頁。血小板圖看圖順序12341.藥物對(duì)血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A樣本的MA第六十九頁，共七十五頁。國(guó)外應(yīng)用----介入前的草案

SinaiCenter,

Maryland,USA介入前服用ASA325毫克+波立維300-600毫克后第七十頁，共七十五頁。維持草案第七十一頁，共七十五頁。TEG檢測(cè)血樣要求

普通和肝素酶檢測(cè)檢測(cè)用血1毫升靜脈或動(dòng)脈全血：安靜環(huán)境，一針見血枸櫞酸(藍(lán)蓋）抗凝管一份采血量：按刻度要求抽滿