2022年醫(yī)學(xué)專題-第二節(jié)-產(chǎn)后出血

產(chǎn)后(chǎnhòu)出血一、概述產(chǎn)后出血(Postpartumhemorrhage)

指胎兒(tāiér)娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml。發(fā)生率：2%～3%，占我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。預(yù)后與失血量、產(chǎn)婦體質(zhì)、失血速度有關(guān)(yǒuguān)。胎兒娩出------胎盤娩出胎盤娩出------產(chǎn)后2小時(shí)：80%

產(chǎn)后2小時(shí)-----產(chǎn)后24小時(shí)第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。希恩綜合征(Sheehansyndrome)：產(chǎn)后出血(chūxiě)過(guò)多、休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第三頁(yè)，共二十八頁(yè)。（一）原因(yuányīn)1、子宮(zǐgōng)收縮乏力：最常見(jiàn)（70%～80%）。2、胎盤因素：3、軟產(chǎn)道損傷：4、凝血功能障礙：少見(jiàn)難以控制。5、子宮內(nèi)翻

子宮(zǐgōng)內(nèi)翻第二節(jié)產(chǎn)后出血第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。

子宮(zǐgōng)收縮乏力1、全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)渡(guòdù)緊張、產(chǎn)程長(zhǎng)、難產(chǎn)、體力衰竭臨產(chǎn)后過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)婦合并急慢性的全身性疾病。2、局部因素：子宮過(guò)度膨脹、子宮肌水腫、纖維發(fā)育不良及子宮肌胎盤卒中第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第五頁(yè)，共二十八頁(yè)。

胎盤(tāipán)因素胎盤(tāipán)剝離不全；胎盤剝離后滯留；胎盤嵌頓；胎盤粘連；胎盤植入；胎盤和胎膜殘留。

第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。

軟產(chǎn)道(chǎndào)損傷急產(chǎn)；子宮收縮過(guò)強(qiáng)；產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快；胎兒過(guò)大；保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)；助產(chǎn)手術(shù)操作(cāozuò)不當(dāng)；未做會(huì)陰側(cè)切、切口過(guò)小等。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。

凝血功能障礙1、妊娠合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎(ɡānyán)等。2、妊娠并發(fā)凝血功能障礙：重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久等。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。（二）臨床表現(xiàn)1陰道流血(liúxuè)過(guò)多（主要）。2貧血、休克的表現(xiàn)。3尿頻、肛門墜張感及排尿困難。4子宮軟、輪廓不清，按摩后子宮變硬。5子宮底升高。6軟產(chǎn)道可有裂傷。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。（三）處理(chǔlǐ)原則三大原則1、針對(duì)病因迅速止血；2、補(bǔ)充(bǔchōng)血容量、糾正休克；3、防治感染。注意：分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。二、護(hù)理(hùlǐ)（二）護(hù)理評(píng)估1、病史是否有出血性疾病、重癥肝炎、子宮肌瘤等；多次人工流產(chǎn)及產(chǎn)后出血(chūxiě)史；妊娠合并癥；精神過(guò)渡緊張；鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。2、身體、心理狀況評(píng)估產(chǎn)后出血量；貧血、休克；感染；尿頻或臟門墜脹感、排尿(páiniào)疼痛；精神緊張。

第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血①準(zhǔn)確測(cè)量出血量②鑒別出血原因③隱性出血④宮縮乏力、胎盤(tāipán)因素、軟產(chǎn)道損傷同時(shí)存在的情況第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。

出血量的估計(jì)(gūjì)①容積法：量杯測(cè)定出血量②稱重法：分娩后敷料(濕重)－分娩前敷料(干重)＝失血(shīxuè)量（g）（ml＝

g/1.05）

(血液比重為1.05g=1ml)第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。3、診斷(zhěnduàn)性檢查測(cè)生命(shēngmìng)體征及中心靜脈壓：改變體位收縮壓下降﹥10mmHg,脈搏﹥20次/分，提示血容量丟失20～25%；中心靜脈壓﹤2cmH2O提示血容量不足。體溫、呼吸、脈搏可反應(yīng)有無(wú)感染軟產(chǎn)道檢查、胎盤檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血RT、BT、CT、纖維蛋白原測(cè)定等第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。（二）可能(kěnéng)的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1、潛在并發(fā)癥：出血性休克(xiūkè)。2、有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。3、恐懼：與大出血威脅生命有關(guān)。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。（三）預(yù)期(yùqī)目標(biāo)1、產(chǎn)婦血容量24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常。2、產(chǎn)后不現(xiàn)感染(gǎnrǎn)，T、WBC、DC正常，惡露傷口無(wú)異常。3、產(chǎn)婦主訴生理及心理上舒適增加。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。（四）護(hù)理(hùlǐ)措施1、預(yù)防產(chǎn)后出血（1）妊娠期加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查及時(shí)治療高危妊娠(rènshēn)，或早孕時(shí)終止妊娠(rènshēn)。高危妊娠提前住院。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。（2）分娩期第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程；保證基本(jīběn)需要；必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二產(chǎn)程嚴(yán)格無(wú)菌；指導(dǎo)使用(shǐyòng)腹壓；適時(shí)會(huì)陰切開(kāi)；應(yīng)用縮宮素胎頭、肩娩出要慢；第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。第三產(chǎn)程嚴(yán)禁過(guò)早牽拉(qiānlā)臍帶、按摩子宮仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整軟產(chǎn)道有無(wú)損傷第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。

產(chǎn)后期(hòuqī)產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后出血80%出現(xiàn)在2h內(nèi)。排空膀胱早哺乳有出血危險(xiǎn)的保持靜脈通道、做好輸血(shūxuè)、急救的準(zhǔn)備保暖第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。2、止血(zhǐxuè)（1）子宮收縮乏力性出血按摩子宮；應(yīng)用縮宮劑：催產(chǎn)素、麥角新堿、地諾前列酮；填塞(tiánsāi)紗布：按摩及縮宮劑治療無(wú)效、情況危急時(shí)使用；結(jié)扎盆腔血管及子宮切除。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。（2）軟產(chǎn)道(chǎndào)損傷所致的出血：及時(shí)準(zhǔn)切地修復(fù)是止血的有效措施。血腫先切開(kāi)，消除血腫再縫合。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。（3）胎盤因素所致的出血（4）凝血功能障礙：針對(duì)(zhēnduì)病因護(hù)理（5）子宮內(nèi)翻

內(nèi)翻子宮(zǐgōng)復(fù)位示意圖第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。3、失血性休克(xiūkè)的護(hù)理補(bǔ)充血容量：必要時(shí)開(kāi)放多條靜脈通道環(huán)境安靜、平臥、吸氧注意意識(shí)狀態(tài)、皮膚(pífū)顏色、呼吸、血壓、脈搏、尿量、宮縮、惡露、會(huì)陰傷口做好會(huì)陰護(hù)理遵囑用抗幫生素防治感染。飲食護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。4、預(yù)防感染做好會(huì)陰護(hù)理(hùlǐ)；遵囑用抗生素防治感染；觀察子宮收縮、惡露；觀察會(huì)陰傷口、做好會(huì)陰護(hù)理。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。5、心理護(hù)理及健康教育關(guān)心照顧病人，增加安全感。鼓勵(lì)訴說(shuō)內(nèi)心感受。出院指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)、注意活動(dòng)、子宮復(fù)舊和惡露、明確產(chǎn)后檢查的時(shí)間和意義，按時(shí)產(chǎn)后檢查、計(jì)劃生育指導(dǎo)、禁盆浴、性生活、晚期產(chǎn)后出血等。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。（五）效果(xiàoguǒ)評(píng)價(jià)1、產(chǎn)婦沒(méi)有出現(xiàn)出血性休克，血壓、血紅蛋白正常、全身狀況改善。2、產(chǎn)婦沒(méi)有感染、體溫、白細(xì)胞正常、惡露正常、傷口(shāngkǒu)愈合好。3、產(chǎn)婦疲勞感減輕，子宮復(fù)舊好，無(wú)壓痛，生活能自理。第二節(jié)產(chǎn)后(chǎnhòu)出血第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)產(chǎn)后出血。胎兒娩出------胎盤娩出。1、妊娠(rènshēn)合并凝血功能障礙：再生障礙性貧血、重癥肝炎等