危重病人病情觀察課件

危重病人的觀察和護(hù)理

腫瘤三區(qū)病情觀察

觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,從癥狀到體征,從生理到精神、心理，將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察，并貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程的始終。因此，護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。危重病人概述危重病人是指：病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。護(hù)理人員具備的條件

1)廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力。2）做到五勤：勤巡視、勤觀察、勤思考、勤記錄。病情觀察的方法

（一）直接觀察法視診聽(tīng)診觸診叩診

嗅覺(jué)詢問(wèn)

思考（二）間接觀察法1、通過(guò)與病人、醫(yī)生、家屬

親友的交談、各種交接班、閱讀病歷、報(bào)告單獲取病情的信息。2、借助儀器觀察病情觀察的內(nèi)容

1、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對(duì)稱性的年齡比較來(lái)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來(lái)判斷。病情觀察的內(nèi)容2、面容與表情面容與表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結(jié)核長(zhǎng)期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營(yíng)養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無(wú)力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無(wú)神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風(fēng)病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時(shí)病人常呈雙眉緊皺、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)不安等痛苦病容。病情觀察的內(nèi)容4、飲食與睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無(wú)厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切的關(guān)系。睡眠的深淺、時(shí)間的長(zhǎng)短、有無(wú)失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)傷失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無(wú)意識(shí)障礙。病情觀察的內(nèi)容2）尿液性質(zhì)顏色；正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時(shí)‘尿量增多且色淡；尿少時(shí)濃度高顏色加深；吃富含胡蘿卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時(shí)，尿呈黃褐色；尿中有血液時(shí)為紅色或棕色；有膿細(xì)胞時(shí)呈白色混濁；膽紅素尿呈黃核色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明、比重隨尿量而異，波動(dòng)范圍為1.003-1.030.平均值為1.010-1.025，通過(guò)尿比重的觀察，可以了解腎庒濃縮功能。正常尿液呈弱酸性，食物或藥物可以改變尿液酸堿度。大便的觀察1、顏色：正常糞便因含膽色素，呈黃褐色，或因攝入食物及藥物不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關(guān)；綠色糞便與攝人蔬菜有關(guān)?；野咨蛱胀辽Ｔ阡^劑檢查后或患阻塞性黃疽時(shí)出現(xiàn)；醬色或柏油色常見(jiàn)于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后；鮮紅色的血便常見(jiàn)于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息肉或腸癌等大便的觀察2、氣味：糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵面產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見(jiàn)于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。3、粘液和膿：正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見(jiàn)于腸道炎癥，兼有血液者常見(jiàn)于痢疾，腸套疊等，膿則常見(jiàn)于痢疾、肛門(mén)周圍膿瘍，及直腸癌等。痰液的觀察

肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴(kuò)張病人痰量多，每天可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色膿性痰，靜置后可分三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病的診斷有一定的幫助。體溫的觀察

正常人口腔舌下溫度為36.3－37.2℃，直腸溫度36.5-37.7℃，腋下溫度為36-37℃。根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可以分為低熱、中度熱、高熱以及超高熱。以口腔溫度為例，低熱不超過(guò)38℃，中度熱

38.1~39℃，高熱

39.1~41℃，超高熱

41℃及以上.發(fā)熱的類型

（1）稽留熱：體溫在39℃以上，每日波動(dòng)范圍不超1℃。

（2）弛張熱：體溫高時(shí)在39℃以上，低時(shí)可接近正常，每日波動(dòng)范圍很大，高低相差1℃以上。

（3）間歇熱：是發(fā)熱期與無(wú)熱期每隔一、二天交替出現(xiàn)，如：隔日發(fā)熱一次的瘧疾等。

（4）不規(guī)則發(fā)熱：每日發(fā)熱高低不等，沒(méi)有規(guī)律，呈不規(guī)則波動(dòng)。

呼吸的觀察

呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。呼吸主要是受神經(jīng)系統(tǒng)、化學(xué)及物理因素的調(diào)節(jié)，正常的呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘為16次-20次，深度較均勻，有一定的節(jié)律。吸氣較呼氣略長(zhǎng)，吸氣與呼氣之比為1:1.5-1:2。異常呼吸的觀察

（1）頻率異常：呼吸增快呼吸頻率增快，成人每分鐘超過(guò)24次，稱呼吸增快或氣促。見(jiàn)于高熱、缺氧等病人。呼吸減慢呼吸頻率減少，成人每分鐘少于10次，稱呼吸減慢。見(jiàn)于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。血壓的觀察

血壓是指在血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。當(dāng)血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓；當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，壓力降至最低位，稱為舒張壓。正常成人安靜時(shí)收縮壓為12－18kPa（90～140mmHg）舒張壓為8～12kPa（60～90mmHg），脈壓為4～5.3kPa（30～40mmHg），無(wú)年齡界限。意識(shí)狀態(tài)的觀察

1、意識(shí)：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞動(dòng)能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。

2、意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分4淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，生命體征無(wú)明顯改變，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，生理反應(yīng)存在，對(duì)疼痛刺激有保護(hù)性反應(yīng)，如痛苦表情、肢體退縮。大小便可能出現(xiàn)潴留或者失禁。若無(wú)癱瘓，深淺反射仍可存留。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分5、中昏迷：意識(shí)完全喪失，生命體征可有改變，呼之不應(yīng)也不睜眼，肢體偶有無(wú)目的活動(dòng)，有時(shí)躁動(dòng)不安。對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時(shí)，可有皺額或肢體抗拒動(dòng)作?？人院屯萄史瓷浯嬖?。有或無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對(duì)光反射可正常，角膜反射存在，有大小便失禁或潴留。腱反射可亢減退，淺反射消失或遲鈍。意識(shí)障礙根據(jù)程度可分6、深昏迷。對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，生命體征有明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓下降，角膜反射，瞳孔反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無(wú)自主活動(dòng)，伴深（腱）反射與病理反射。常有大小便失禁或潴留。

7、譫妄狀態(tài):有感知覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)異常，豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)。

異常瞳孔

雙側(cè)瞳孔：直徑<2mm（縮?。┮?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；瞳孔<1mm（針尖樣）氯丙存、嗎啡中毒；雙側(cè)瞳孔抗大，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，為腦疝早期的癥狀，因顱內(nèi)占位病變對(duì)腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔礦大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝，危重病人瞳孔突然礦大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。中心靜脈壓

是上下腔靜脈右心房處的壓力。通過(guò)上下靜脈或右心房?jī)?nèi)側(cè)管測(cè)得，它反映右心房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能、循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響，測(cè)定CVP對(duì)了解有循環(huán)備容量和右心功能有重要意義，正常值為（5-12cmH2O）。中心靜脈壓可作為臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)1、中心靜脈壓及血壓均低，示血容量不足2、中心靜脈壓低，血壓正常，示心臟手速功能良好，血容量輕度不足。3、中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低（常見(jiàn)于心衰），而血容量相對(duì)過(guò)多。中心靜脈壓動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)

適用于休克、重癥疾病、嚴(yán)重的周圍血管收縮、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)斌人的術(shù)中和手術(shù)后監(jiān)護(hù)，其他存在高危情況病人的監(jiān)護(hù)。

注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作2、測(cè)壓管的零點(diǎn)必須與右心房在同一水平面，體味變動(dòng)時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。3、保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測(cè)壓所流入打偶安的血液應(yīng)沖洗干凈。4、校零時(shí)，關(guān)閉病人端（一個(gè)大壓下），測(cè)量時(shí)，關(guān)閉大氣端（測(cè)病人的CVP）。注意事項(xiàng)導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)5-7天，以免引起靜脈脈炎。血管收縮藥物可導(dǎo)致性靜脈壓升高，因此，測(cè)壓前暫停使用。若導(dǎo)管不通時(shí)，可以變動(dòng)導(dǎo)管的位置或用肝素、3.8%枸櫞酸鈉沖洗。拔管時(shí)，應(yīng)用注射器抽吸，以防剪短有附著的血全脫落形成全塞。拔管后，要專人長(zhǎng)時(shí)間按壓半小時(shí)以上，防止出血或血腫的形成，了解病人的凝血功能，并動(dòng)態(tài)觀察拔管后的情況，及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。嚴(yán)防動(dòng)脈血栓形成

每次靜測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)街頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理出現(xiàn)漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。保持測(cè)壓管道暢通

妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲；應(yīng)使三通開(kāi)關(guān)保持在正確的方向。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作

穿刺部位第24h用安而碘消毒及更換敷料1次，并用無(wú)菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理；自動(dòng)脈壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染；測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)。防止氣栓發(fā)生。在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。防止穿刺針及測(cè)驗(yàn)管脫落。穿刺針與測(cè)壓均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。藥物應(yīng)用的觀察

藥物應(yīng)用時(shí)疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過(guò)程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同事對(duì)病人的血壓心律尿量等變化及主訴和神智均應(yīng)做細(xì)致觀察?；A(chǔ)護(hù)理

⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。心理狀態(tài)的觀察

病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療機(jī)愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語(yǔ)言表情情緒睡眠飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。作為一名護(hù)士，首先