中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療課件

中

樞

神

經(jīng)

系

統(tǒng)

感

染治療北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院劉正印化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎顱內(nèi)膿腫脊髓局限性感染顱內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎病毒性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染----概述?狂犬病?脊髓灰質(zhì)炎?神經(jīng)系統(tǒng)慢性病毒感染?真菌性腦膜炎?原發(fā)性阿米巴腦膜炎?腦型瘧疾?鉤端螺旋體病腦膜炎型?弓形蟲性腦膜腦炎?萊姆病性腦膜炎病原學(xué)治療原則給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液的涂片革蘭染色檢查、腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng)；有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌。培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn)。

社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽(yáng)性率為

60%～90%，特異性為≥97%

；

革蘭氏染色細(xì)菌的檢出率還與致病菌種屬有

關(guān)：肺炎鏈球菌陽(yáng)性率90%，流感嗜血桿菌

陽(yáng)性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽(yáng)性率75%，革蘭

陰性桿菌陽(yáng)性率50%，單核細(xì)菌增多性李斯

德菌陽(yáng)性率約為1/3原則盡可能依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

選擇抗菌藥物；

病原菌尚未明確和（或）已接受不規(guī)

則治療的，先以大劑量青霉素和氯霉素

合應(yīng)用；

細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，根據(jù)病史、伴隨感染、

可能的入侵途徑、存在的原發(fā)病及其他

況，綜合分析來估計(jì)病原菌，選擇有效

的抗菌藥物治療。原則

選用易透過血腦屏障的抗菌藥物。

宜選用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。

細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5～7天，肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥10～14天；革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周；繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需4～6周。部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，需手術(shù)引流。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥?？股赝溉肽X脊液的情況易透入炎癥時(shí)達(dá)有效濃度炎癥時(shí)達(dá)一定濃度

不易透入二性霉素B多粘菌素類林可霉素克林霉素酮康唑萬(wàn)古霉素氨基糖苷類耐酶青霉素類第一代頭孢菌素頭孢哌酮酮康唑﹥800mg氯霉素磺胺藥甲硝唑異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶青霉素氨芐西林哌拉西林培氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星亞胺培南帕尼培南美羅培南頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟頭孢匹羅氨曲南磷霉素細(xì)菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程致病菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌無(wú)乳鏈球菌需氧革蘭陰性桿菌*單核細(xì)菌增多性李斯德菌療程（天）7710～1414～2121≥21細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治

療有何意義其早期依據(jù)來源于動(dòng)物感染模型，試驗(yàn)表明細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致?lián)p傷和死亡的主要因素。炎癥反應(yīng)的減弱可有效改善細(xì)菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變，例如通過炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦血流減少、腦血管炎以及神經(jīng)損害等。Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2011;52:1–38.中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病成人推薦劑量其他治療萬(wàn)古霉素IV(BⅡ)、利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、TMP-SMX

IV(CⅢ)或萬(wàn)古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流裝置感染時(shí)，建議移除裝置直到CSF培養(yǎng)陰性(AⅡ)腦膜炎腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥外科切開引流評(píng)估(AⅡ)感染鄰近部位或膿腫切開引流(AⅡ)Catherine

Liu

et

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2011;52:1–38.病毒性腦炎對(duì)于病毒性腦膜炎目前尚無(wú)針對(duì)腸道病毒的特異性抗病毒藥物；也無(wú)治療蟲媒病毒、流行性腮腺炎病毒、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒感染的特異性藥物。腎上腺皮質(zhì)激素

：能抑制腦部炎癥，降溫，抗過敏、減輕腦水腫以及橫紋肌張力等，目前主張?jiān)缙凇?、短程用于重癥患者。單純皰疹病毒感染引起的腦膜（腦）炎早期可給予阿昔洛韋和激素治療。無(wú)環(huán)鳥苷(acyclovir)，劑量為每次10mg／kg，溶于100ml溶液于1～2h內(nèi)滴完，每8h

1次，10d為1療程。②阿糖腺苷(adenine

arabinoside，Ara-A)5～20mg／kg，靜滴，1／d，5～10d為一療程，早期應(yīng)用。③干擾素：5ml肌注，1／d，療程視病情而定，早期應(yīng)用。對(duì)流行性乙型腦炎重點(diǎn)在于①高熱的處理②抽搐的控制③呼吸衰竭的搶救支持治療對(duì)癥是重點(diǎn)。結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)

結(jié)核菌素皮試

腦脊液

－抗酸桿菌

－結(jié)核桿菌DNA血或腦脊液T-SPOT-TB診斷治療治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程用藥的化療原則；選用有殺菌、滅菌作用，且可通過血腦屏障良好的藥物。英國(guó)：核心藥物有：異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）。第四種藥物之一：乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）或氟喹諾酮類中的一個(gè)。成人：INH300mg/d

12M，RPF450mg/d（體重﹤50kg）或600mg/d

12M，PZA1.5g/d（體重﹤50kg

）或2.0g/d

2M，EMB

15mg/kg

2M。我國(guó)INH

600～900mg/d，PO。糖皮質(zhì)激素：Dex

10mg

iv，3～5周后減量，總療程8～12周。潑尼松30mg/d，

4～6周后減量，總療程8

～12周

British

Infection

Society

guidelines

for

thediagnosis

and

treatment

of

tuberculosis

of

the

central

nervous

system

in

adults

and

children.JInfect.

2009;59(3):167-87臨床表現(xiàn)與結(jié)腦相似，病初多無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，病情進(jìn)展更為緩慢；多發(fā)生于兔疫能力低下者，如血液病、腫瘤、自身免疫、肝硬化、糖尿病等，特別應(yīng)用免疫抑制劑治療的病人；腦脊液變化與結(jié)腦類似；診斷依賴病原學(xué)檢查；治療較困難。隱球菌性腦膜炎顯示新生隱球菌的酵母被一個(gè)很寬的莢膜包圍的腦脊液的印度墨水染色標(biāo)本顱內(nèi)高壓的處理顱內(nèi)壓增高是指在病人側(cè)臥位時(shí)開放顱內(nèi)壓力>200mmH2O

反復(fù)腰穿：連續(xù)的腰穿間斷引流CSF

腰大池置管引流

側(cè)腦室引流：

腦室腹腔分流術(shù)：僅已接受或正在接受有效的

抗隱球菌治療，患者經(jīng)常規(guī)降顱內(nèi)壓治療，仍然居高不下者，可考慮進(jìn)行VP-shunt，即使腦脊液未能完全無(wú)菌。對(duì)長(zhǎng)期顱內(nèi)壓增高有癥狀而反復(fù)腰穿不能緩解者，也可以行VP-shunt。腰穿前一定要排除其存在占位性病變顱內(nèi)高壓的處理中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病通常是播散性念珠菌病的一種表現(xiàn)，也經(jīng)常是顱腦外科手術(shù)后的并發(fā)癥（特別是有腦脊液分流手術(shù)的病人），但經(jīng)常會(huì)伴有腦實(shí)質(zhì)的膿腫！白念珠菌最多，光滑念珠菌少有報(bào)道。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病The

weight

of

evidence

supports

voriconazole

as

theprimary

recommendation

for

systemic

antifungal

therapy

ofCNS

aspergillosis

(A-II).

Itraconazole,

posaconazole,

orLFAB

are

recommended

for

patients

who

are

intolerant

orrefractory

to

voriconazole

(B-III).

There

are

few

data

supporting

the

use

of

echinocandins

as

asingle

agent

in

salvage

treatment

of

CNS

aspergillosis.

Surgical

resection

of

lesions

may

be

the

definitive

treatment

andmay

prevent

serious

neurological

sequelae.

Surgical

resection

oflesions

that

would

not

result

in

worsening

of

neurological

deficitsalso

may

improve

outcome。Reversal

of

any

underlying

immune

deficits

is

paramount

forsuccessful

outcome

of

CNS

aspergillosis.備注無(wú)論那一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，至今美國(guó)食品藥品監(jiān)管局未批準(zhǔn)任何抗菌藥物用于腦室內(nèi)注射，適應(yīng)癥也無(wú)法確切定義。局部給藥應(yīng)盡量避免許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達(dá)有效濃度僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥給藥不當(dāng)可致驚厥、昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個(gè)腦室系統(tǒng)弓型蟲病腦炎首選治療方案為乙胺嘧啶（首劑100

mg，此后每日50～75mg，每日1次維持）+磺胺嘧啶（每次1.0～1.5g，每日4次），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學(xué)改善不滿意者療程可延長(zhǎng)至6周以上；次選治療為增效聯(lián)磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），療程同前；不能耐受者和磺胺過敏者可以選用克林霉素每次600

mg靜脈給藥，每6小時(shí)給藥1次，聯(lián)合乙胺嘧啶；為減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，可合用甲酰四氫葉酸每日10～20

mg；維持治療：乙胺嘧啶25-50mg/日，聯(lián)合磺胺嘧啶2-4g/日，或克林霉素300mg

q6h。艾滋病與弓型蟲病腦炎弓形體病-治療前后中樞神經(jīng)梅毒水劑青霉素：1800～2400萬(wàn)U，q4h，ivdrip連續(xù)10～14天；普魯卡因青霉素240萬(wàn)U/d，肌注連續(xù)10～14天。同時(shí)丙磺舒每天2g，分4

次口服。上述常規(guī)治療后繼以卞星青霉素240萬(wàn)U肌注，每周一次，連續(xù)3次。青霉素過敏者，推薦頭孢曲松2

靜脈滴注，連續(xù)10