下肢靜脈血栓的防與治課件

靜脈血栓的診治及預(yù)防1婦產(chǎn)科XXX患者68歲老年女性，肥胖體型，G5P2A3，因“絕經(jīng)后陰道流血8個(gè)月”入院。2015年07月31日于我院門診行診刮術(shù)，病理報(bào)告：子宮內(nèi)膜樣腺癌。完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2015年8月22日在全麻下行“腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除+經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào)：1.子宮內(nèi)膜中高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌,侵及中肌層。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜癌ⅠB期。術(shù)后22日，患者自覺右下肢腫脹痛，查體見右下肢凹陷性水腫，雙下肢周徑相差大，腓腸肌無壓痛。查血管超聲提示：1.右側(cè)髂外靜脈遠(yuǎn)心段及股總靜脈、股淺靜脈近心段管腔未見明顯血流信號(hào)，考慮血栓形成（管腔閉塞）；2.余右側(cè)股淺靜脈及腘靜脈血栓形成（管腔不完全閉塞）；3.右側(cè)小腿外側(cè)中上段肌肉內(nèi)靜脈低回聲，考慮血栓形成；右側(cè)脛后靜脈血流緩?？紤]右下肢靜脈血栓形成。D-二聚體：9.19mg/L。病例1

患者69歲老年女性，G7P6A1，因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5月，右腹股溝區(qū)疼痛2月”入院。術(shù)前診斷：1.卵巢腫瘤2.陰道前后壁膨出3.子宮脫垂4.右側(cè)股疝5.高血壓病6.膽囊結(jié)石。2015年4月21日在全麻下行“經(jīng)腹雙側(cè)附件切除術(shù)+股疝修補(bǔ)術(shù)+陰道前壁修補(bǔ)術(shù)+宮頸部分切除術(shù)”。病理：1.雙側(cè)卵巢良性漿液性囊腺瘤。術(shù)后第3日，患者出現(xiàn)左下肢脹痛，查體腓腸肌壓痛。查血管超聲提示：左側(cè)小腿中段肌肉內(nèi)可見大小約20x3.4mm條狀低回聲，考慮左側(cè)小腿中段肌肉內(nèi)靜脈血栓形成。D-二聚體：1.99mg/L。病例2深靜脈血栓形成(DVT)：血液在深靜脈內(nèi)的不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。肺動(dòng)脈栓塞(PE)：血栓脫落引起的肺動(dòng)脈栓塞。靜脈血栓栓塞癥(VTE)VTE=DVT+PEDVT與PE：同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)DVT常導(dǎo)致PE和PTS（血栓后綜合征）概念VTE：

深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞

(PE)肺栓塞遷移栓子血栓病因及危險(xiǎn)因素RudolfVirchow

(1821-1902)臨床表現(xiàn)☆患肢腫脹、疼痛☆活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕☆淺靜脈顯露或擴(kuò)張☆Homans征（+）；Neuhof征（+）☆股白腫；股青腫DVT所帶來的嚴(yán)重后果肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）VTE復(fù)發(fā)1.臨床表現(xiàn)2.輔助檢查：血漿D-二聚體靈敏度較高（99%），>0.5mg/L有重要參考價(jià)值多普勒超聲檢查靈敏度、準(zhǔn)確度較高，首選螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確度高M(jìn)RI靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，小腿靜脈顯示不滿意

靜脈造影

準(zhǔn)確度高，金標(biāo)準(zhǔn)診斷早期治療

14(1)普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。早期治療

15(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。早期治療

16(3)直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。(4)間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。早期治療

17(5)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。早期治療

18(6)直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。20長(zhǎng)期治療

1.抗凝治療(1)抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。21長(zhǎng)期治療

（2）抗凝的療程對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更長(zhǎng);伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑；對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。VTE的預(yù)防至關(guān)重要！VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一；經(jīng)過預(yù)防可顯著降低由于VTE所導(dǎo)致的死亡事件?；绢A(yù)防間歇充氣加壓裝置梯度彈力襪間歇充氣加壓裝置31藥物預(yù)防32預(yù)防DVT形成，臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注以下幾方面：1.關(guān)注患者臥床/制動(dòng)的時(shí)間長(zhǎng)短！2.關(guān)注患者每日的出入水量（口渴、尿比重、皮膚彈性、血肌酐）3.血管有無損傷（PICC置管)4.血生化中球蛋白的高低、血沉的快慢，凝血的異常(APTT?)5.特殊止血藥物的應(yīng)用(止血或抗凝藥物）6.病史（既往病史、家族遺傳病史）332.靜脈炎后綜合征（postphlebiticsyndrome）表現(xiàn)為頑固性腫脹、水腫、行走后腫脹加劇、疼痛、變色。以后纖維化而產(chǎn)生結(jié)實(shí)的硬變、局部血液外滲而呈棕黃色素沉著，可有瘙癢及濕疹樣皮疹，最后發(fā)生潰瘍，靜脈曲張\蜂窩織炎。3.慢性血栓后肺動(dòng)脈高壓（CTEPH)PTE后的并發(fā)癥，PTE存活下來的患者0.1-0.5%發(fā)展為CTEPH運(yùn)動(dòng)后臨床表現(xiàn)：呼吸困難及運(yùn)動(dòng)耐力下降，最終死于右心功能衰竭。問題2.VTE的危害是什么？

（二）重視PE癥狀識(shí)別和初判：呼吸困難（84%～90%），尤其是呼吸困難（84%～90%）--勞力性