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體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)的麻醉討論一、病人情況介紹患者劉清,男,38歲。主訴:勞力性心悸、氣促一年余。現(xiàn)病史:自訴于一年前開始每于勞累即出現(xiàn)心慌氣促,偶有咳嗽咳痰,曾在今年2月份出現(xiàn)過(guò)三次夜間端坐呼吸,休息后自然緩解,無(wú)咯血,無(wú)雙下肢水腫,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳,至外院行心臟彩超檢查示風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄。四天前受涼,出現(xiàn)咳嗽,咳白色粘痰,無(wú)畏寒發(fā)熱。既往無(wú)暈厥,紫紺及喜蹲踞病史,年輕時(shí)曾有膝關(guān)節(jié)疼痛史。入院診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄,心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查:RBC4.93*10^9/L,Hb150g/L,WBC6.68*10^9/L,

PLT87*10^9/L,PT13.1s,APTT38.2s,TT16.0s,FiB3.9g/L.

肝腎功能正常,血糖4.43mmol/L.血沉13mm/H,血清肌鈣蛋白I測(cè)定0.01,

蛋白基本正常,類風(fēng)濕因子、抗O正常。心臟彩超AOD主動(dòng)脈根徑31(20-37),LAD左房?jī)?nèi)徑46(19-40),EF左室射血分?jǐn)?shù)60(50-75),LVDd左室舒張末徑53(35-56),IVSd室間隔厚度9(6-11),SV左室每搏量80(60-120)ml/B,LVDs左室收縮末徑36,LVPWd左室后壁厚度9(6-11),FS左室縮短率32(34±8)%.風(fēng)濕性心臟?。?、二尖瓣狹窄(中重度)MVA1.12、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全

3、肺動(dòng)脈高壓46(輕度)。術(shù)前用藥:原則是在不影響病人呼吸循環(huán)功能的前提下,給病人以充分的鎮(zhèn)靜,預(yù)防心動(dòng)過(guò)速,但應(yīng)避免鎮(zhèn)靜過(guò)度引起急性前負(fù)荷降低而導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。物品準(zhǔn)備:雙腔包、動(dòng)脈穿刺針、靜脈穿刺針、三通、CVP測(cè)壓管、延長(zhǎng)管、動(dòng)脈換能器及其接頭、50ml注射器、除顫儀、泵管、鋼絲管、普通管、電極片、敷貼、吸入麻醉藥、微量泵、100mlNS、注射皮條、止血帶、棉簽、碘伏藥品準(zhǔn)備:

血管活性藥:硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺,苯腎、艾司洛爾,利多卡因、麻黃素、阿托品、腎上腺素、間羥胺。其他:備血、肝素、氯化鈣、胺碘酮,硫酸鎂,米力農(nóng),氨力農(nóng)等。

全麻藥品:力月西,舒芬太尼,依托咪酯,司可林,萬(wàn)可松(無(wú)組胺釋放作用,對(duì)心血管系統(tǒng)影響小),丙泊酚,異氟醚或七氟醚。

監(jiān)護(hù)(心電圖,無(wú)創(chuàng)血壓,脈搏,氧飽。

外周靜脈穿刺,橈動(dòng)脈穿刺,深靜脈穿刺

誘導(dǎo)前體溫、血?dú)?、血糖、CVP、MAP、尿量。

麻醉誘導(dǎo):小劑量力月西(0.03-0.05mg/Kg)+依托咪酯(0.3mg/Kg)+舒芬太尼復(fù)合誘導(dǎo),萬(wàn)可松。維持:1、術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:避免使用可以引起心動(dòng)過(guò)速、增加肺循環(huán)阻力(PVR)、降低前負(fù)荷或抑制心肌收縮力的藥物。維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷,避免心率過(guò)快,體外循環(huán)后變力性藥物的支持,維持后負(fù)荷在正常水平,避免任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓。(對(duì)于單純的二尖瓣狹窄患者可將心率控制在正?;蚵月?,一般以50-80bpm為好。)2、避免缺氧和CO2蓄積以免增加肺血管阻力。3、在CPB開始前將麻醉深度提高至能充分抑制應(yīng)激反應(yīng)的水平。4、體外循環(huán)后,適當(dāng)增加前負(fù)荷,降低后負(fù)荷,增加心肌收縮力,減小左室大小和室壁張力。對(duì)左室較小的二狹患者,應(yīng)保持較低的左室舒張末壓,維持較快的心率,以防左室破裂。動(dòng)、靜脈插管:主動(dòng)脈插管前應(yīng)確保足夠的肝素已注入循環(huán),并且ACT在300s以上。主動(dòng)脈插管時(shí)注意控制血壓在較低水平,插管過(guò)程需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。外科醫(yī)生游離上下腔靜脈時(shí)可采用手控呼吸以配合其操作,上腔靜脈插管后需判斷插管對(duì)頸靜脈回流的影響。CPB前:1、應(yīng)嚴(yán)格限制液體的輸入,尤其是短時(shí)間較多晶體液輸入有可能引起急性肺水腫。2、檢查以下項(xiàng)目:肝素已注,ACT>450,麻醉加深,停止所有液體和強(qiáng)心藥物,全流量CPB后,停用呼吸機(jī)。病人/泵:體外循環(huán)期間應(yīng)注意觀察心臟充盈情況、動(dòng)脈管路的顏色(正常鮮紅,變暗或黑色提示氧合不足)、檢查病人頭面部(顏色變紅暗,用手指按壓前額變白提示上腔靜脈回流受阻)。主動(dòng)脈開放:在開放升主動(dòng)脈鉗夾前必須排氣,開放后心臟灌注恢復(fù),多數(shù)心臟可自動(dòng)恢復(fù)搏動(dòng),持續(xù)室顫需電擊除顫。停止CPB條件:溫度(鼻咽溫37-37.5℃);Hb≥70g/L;血清鉀鈣血?dú)庹?;心功能良好,減少流量仍能維持血壓;血容量基本補(bǔ)足,左房壓或CVP滿意;心率和血管張力已調(diào)整到合適水平;人工通氣正常,監(jiān)護(hù)儀工作正常。使用魚精蛋白中和肝素時(shí)注意事項(xiàng):使用前必須確定已停止體外循環(huán),靜脈插管已拔除,術(shù)野無(wú)明顯出血,盡量補(bǔ)足前負(fù)荷,維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?。注射魚精蛋白緩慢,前中后需密切動(dòng)態(tài)觀察血壓、氣道阻力和心電圖的變化,出現(xiàn)魚精蛋白反應(yīng)時(shí),往往出現(xiàn)氣道阻力升高,血壓下降,心率減慢和心室膨脹。此時(shí)應(yīng)停止給藥。給與過(guò)度通氣防止嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,加快輸液輸血或直接由主動(dòng)脈插管輸入機(jī)內(nèi)余血,推注小量多巴胺多能緩解魚精蛋白反應(yīng)。中和肝素后需監(jiān)測(cè)ACT。重要器官的保護(hù)一、心肌保護(hù):1、CPB前維持良好的心肌灌注,避免發(fā)生心肌氧供需不足,糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,輸血補(bǔ)液。2、CPB中需防止左心室過(guò)度充盈。保證一定的HCT20。3、盡量避免開始CPB時(shí)的心室纖顫,或盡量縮短心室纖顫的時(shí)間,停搏期間維持心肌溫度在20℃左右。4、定期氧合停搏液灌注,左右冠狀動(dòng)脈和靜脈同時(shí)灌注效果最好。5、開放升主動(dòng)脈前充分排氣,防止冠脈氣栓。開放之后,灌注壓不宜過(guò)高(再灌注損傷)。6、CPB后維持足夠的麻醉深度,避免使用增加心臟負(fù)荷的藥,維持適當(dāng)?shù)腍CT24。二、腦保護(hù)1、保證腦的有效灌注:保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;維持滿意的血壓保證腦灌注;保證良好的上腔靜脈引流,避免鬧腦靜脈高壓;選擇性腦灌注(主要在主動(dòng)脈外科使用)。2、低溫腦保護(hù)3、預(yù)防腦栓塞4、藥物性腦保護(hù):麻醉藥(硫噴妥鈉、丙泊酚、異氟醚);鈣通道阻滯劑;興奮性神經(jīng)遞質(zhì)拮抗劑。三、腎臟保護(hù)1、合理的技術(shù)操作和圍術(shù)期的管理(避免有效腎血流的減少,避免使用影響腎功能的藥物,輔助使用脫水利尿藥)。2、維持腎臟血流量:提高灌注壓MAP>50,提高灌注流量,擴(kuò)張血管,小劑量多巴胺、鈣

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