體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)的麻醉討論課件

體外循環(huán)下二尖瓣置換術(shù)的麻醉討論一、病人情況介紹患者劉清，男，38歲。主訴：勞力性心悸、氣促一年余。現(xiàn)病史：自訴于一年前開始每于勞累即出現(xiàn)心慌氣促，偶有咳嗽咳痰，曾在今年2月份出現(xiàn)過(guò)三次夜間端坐呼吸，休息后自然緩解，無(wú)咯血，無(wú)雙下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，至外院行心臟彩超檢查示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。四天前受涼，出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，無(wú)畏寒發(fā)熱。既往無(wú)暈厥，紫紺及喜蹲踞病史，年輕時(shí)曾有膝關(guān)節(jié)疼痛史。入院診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC4.93*10^9/L,Hb150g/L,WBC6.68*10^9/L,

PLT87*10^9/L,PT13.1s,APTT38.2s,TT16.0s,FiB3.9g/L.

肝腎功能正常，血糖4.43mmol/L.血沉13mm/H，血清肌鈣蛋白I測(cè)定0.01，

蛋白基本正常，類風(fēng)濕因子、抗O正常。心臟彩超AOD主動(dòng)脈根徑31(20-37),LAD左房?jī)?nèi)徑46(19-40),EF左室射血分?jǐn)?shù)60(50-75),LVDd左室舒張末徑53(35-56),IVSd室間隔厚度9(6-11),SV左室每搏量80(60-120)ml/B,LVDs左室收縮末徑36,LVPWd左室后壁厚度9(6-11),FS左室縮短率32(34±8)%.風(fēng)濕性心臟?。?、二尖瓣狹窄（中重度）MVA1.12、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全

3、肺動(dòng)脈高壓46（輕度）。術(shù)前用藥：原則是在不影響病人呼吸循環(huán)功能的前提下，給病人以充分的鎮(zhèn)靜，預(yù)防心動(dòng)過(guò)速，但應(yīng)避免鎮(zhèn)靜過(guò)度引起急性前負(fù)荷降低而導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥。物品準(zhǔn)備：雙腔包、動(dòng)脈穿刺針、靜脈穿刺針、三通、CVP測(cè)壓管、延長(zhǎng)管、動(dòng)脈換能器及其接頭、50ml注射器、除顫儀、泵管、鋼絲管、普通管、電極片、敷貼、吸入麻醉藥、微量泵、100mlNS、注射皮條、止血帶、棉簽、碘伏藥品準(zhǔn)備：

血管活性藥：硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺，苯腎、艾司洛爾，利多卡因、麻黃素、阿托品、腎上腺素、間羥胺。其他：備血、肝素、氯化鈣、胺碘酮，硫酸鎂，米力農(nóng)，氨力農(nóng)等。

全麻藥品：力月西，舒芬太尼，依托咪酯，司可林，萬(wàn)可松（無(wú)組胺釋放作用，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小），丙泊酚，異氟醚或七氟醚。

監(jiān)護(hù)（心電圖，無(wú)創(chuàng)血壓，脈搏，氧飽。

外周靜脈穿刺，橈動(dòng)脈穿刺，深靜脈穿刺

誘導(dǎo)前體溫、血?dú)?、血糖、CVP、MAP、尿量。

麻醉誘導(dǎo)：小劑量力月西（0.03-0.05mg/Kg)+依托咪酯（0.3mg/Kg）+舒芬太尼復(fù)合誘導(dǎo)，萬(wàn)可松。維持：1、術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：避免使用可以引起心動(dòng)過(guò)速、增加肺循環(huán)阻力(PVR)、降低前負(fù)荷或抑制心肌收縮力的藥物。維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免心率過(guò)快，體外循環(huán)后變力性藥物的支持，維持后負(fù)荷在正常水平，避免任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓。（對(duì)于單純的二尖瓣狹窄患者可將心率控制在正?；蚵月?，一般以50-80bpm為好。）2、避免缺氧和CO2蓄積以免增加肺血管阻力。3、在CPB開始前將麻醉深度提高至能充分抑制應(yīng)激反應(yīng)的水平。4、體外循環(huán)后，適當(dāng)增加前負(fù)荷，降低后負(fù)荷，增加心肌收縮力，減小左室大小和室壁張力。對(duì)左室較小的二狹患者，應(yīng)保持較低的左室舒張末壓，維持較快的心率，以防左室破裂。動(dòng)、靜脈插管：主動(dòng)脈插管前應(yīng)確保足夠的肝素已注入循環(huán)，并且ACT在300s以上。主動(dòng)脈插管時(shí)注意控制血壓在較低水平，插管過(guò)程需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。外科醫(yī)生游離上下腔靜脈時(shí)可采用手控呼吸以配合其操作，上腔靜脈插管后需判斷插管對(duì)頸靜脈回流的影響。CPB前：1、應(yīng)嚴(yán)格限制液體的輸入，尤其是短時(shí)間較多晶體液輸入有可能引起急性肺水腫。2、檢查以下項(xiàng)目：肝素已注，ACT>450,麻醉加深，停止所有液體和強(qiáng)心藥物，全流量CPB后，停用呼吸機(jī)。病人/泵：體外循環(huán)期間應(yīng)注意觀察心臟充盈情況、動(dòng)脈管路的顏色（正常鮮紅，變暗或黑色提示氧合不足）、檢查病人頭面部（顏色變紅暗，用手指按壓前額變白提示上腔靜脈回流受阻）。主動(dòng)脈開放：在開放升主動(dòng)脈鉗夾前必須排氣，開放后心臟灌注恢復(fù)，多數(shù)心臟可自動(dòng)恢復(fù)搏動(dòng)，持續(xù)室顫需電擊除顫。停止CPB條件：溫度（鼻咽溫37-37.5℃）；Hb≥70g/L；血清鉀鈣血?dú)庹?；心功能良好，減少流量仍能維持血壓；血容量基本補(bǔ)足，左房壓或CVP滿意；心率和血管張力已調(diào)整到合適水平；人工通氣正常，監(jiān)護(hù)儀工作正常。使用魚精蛋白中和肝素時(shí)注意事項(xiàng)：使用前必須確定已停止體外循環(huán)，靜脈插管已拔除，術(shù)野無(wú)明顯出血，盡量補(bǔ)足前負(fù)荷，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?。注射魚精蛋白緩慢，前中后需密切動(dòng)態(tài)觀察血壓、氣道阻力和心電圖的變化，出現(xiàn)魚精蛋白反應(yīng)時(shí)，往往出現(xiàn)氣道阻力升高，血壓下降，心率減慢和心室膨脹。此時(shí)應(yīng)停止給藥。給與過(guò)度通氣防止嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，加快輸液輸血或直接由主動(dòng)脈插管輸入機(jī)內(nèi)余血，推注小量多巴胺多能緩解魚精蛋白反應(yīng)。中和肝素后需監(jiān)測(cè)ACT。重要器官的保護(hù)一、心肌保護(hù)：1、CPB前維持良好的心肌灌注，避免發(fā)生心肌氧供需不足，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，輸血補(bǔ)液。2、CPB中需防止左心室過(guò)度充盈。保證一定的HCT20。3、盡量避免開始CPB時(shí)的心室纖顫，或盡量縮短心室纖顫的時(shí)間，停搏期間維持心肌溫度在20℃左右。4、定期氧合停搏液灌注，左右冠狀動(dòng)脈和靜脈同時(shí)灌注效果最好。5、開放升主動(dòng)脈前充分排氣，防止冠脈氣栓。開放之后，灌注壓不宜過(guò)高(再灌注損傷)。6、CPB后維持足夠的麻醉深度，避免使用增加心臟負(fù)荷的藥，維持適當(dāng)?shù)腍CT24。二、腦保護(hù)1、保證腦的有效灌注：保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；維持滿意的血壓保證腦灌注；保證良好的上腔靜脈引流，避免鬧腦靜脈高壓；選擇性腦灌注(主要在主動(dòng)脈外科使用)。2、低溫腦保護(hù)3、預(yù)防腦栓塞4、藥物性腦保護(hù)：麻醉藥(硫噴妥鈉、丙泊酚、異氟醚)；鈣通道阻滯劑；興奮性神經(jīng)遞質(zhì)拮抗劑。三、腎臟保護(hù)1、合理的技術(shù)操作和圍術(shù)期的管理(避免有效腎血流的減少，避免使用影響腎功能的藥物，輔助使用脫水利尿藥)。2、維持腎臟血流量：提高灌注壓MAP>50，提高灌注流量，擴(kuò)張血管，小劑量多巴胺、鈣