XXXX版基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及

2010版基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及管理政策介紹

醫(yī)療保險(xiǎn)處孫德堯2011.06為什么調(diào)目錄？

調(diào)整原則是什么？

新目錄什么樣？

新舊目錄在政策上有什么變化？

新目錄如何執(zhí)行？第一部分藥品目錄調(diào)整的總體情況第二部分新版藥品目錄的主要框架第三部分目錄執(zhí)行中有關(guān)政策問題第一部分：藥品目錄調(diào)整的總體情況

調(diào)整的背景：北京經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)藥科技進(jìn)步、參保人員用藥需求國家調(diào)整目錄醫(yī)改要求醫(yī)保基金承受能力第一部分：藥品目錄調(diào)整的總體情況

調(diào)整的總體原則（一）堅(jiān)持與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相適應(yīng)。藥品目錄要與多層次醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理相銜接

調(diào)整的總體原則

（二）堅(jiān)持保障基本統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金及各方面承受能力，保障參保人員臨床基本用藥需求，兼顧地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與用藥習(xí)慣差異。調(diào)整的總體原則

（三）堅(jiān)持適度提高在保持藥品目錄相對(duì)連續(xù)與穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰Α⒈Ｈ藛T需求變化和臨床醫(yī)藥科技發(fā)展適度擴(kuò)大品種范圍、適度調(diào)整部分藥品報(bào)銷限制內(nèi)容，適度提高用藥保障水平。調(diào)整的總體原則

（四）堅(jiān)持專家評(píng)審工作機(jī)制依靠專家進(jìn)行藥品遴選和評(píng)審論證，保證藥品目錄調(diào)整工作的科學(xué)性與權(quán)威性。（五）堅(jiān)持公開、公平、公正充分聽取社會(huì)各方面對(duì)調(diào)整工作的意見，規(guī)范并公開評(píng)審程序.調(diào)整的總體原則

（六）加強(qiáng)監(jiān)督工作，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。“3個(gè)必須”:紀(jì)檢監(jiān)察部門必須全程參加；調(diào)整方案必須公開；必須堅(jiān)持專家評(píng)審.“4個(gè)不準(zhǔn)”:不準(zhǔn)要求企業(yè)申報(bào)；不準(zhǔn)以任何名目向企業(yè)收取費(fèi)用；對(duì)藥品名稱不準(zhǔn)使用或標(biāo)注商品名；行政部門不準(zhǔn)干涉專家意見.調(diào)整的總體原則（七）堅(jiān)持統(tǒng)籌各項(xiàng)社會(huì)保障用藥范圍管理。同步調(diào)整、統(tǒng)一發(fā)布醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)藥品目錄。調(diào)整的的主要要內(nèi)容容主要包包括以以下四四部分分內(nèi)容容：（一））增加加部分分品種種。將將國家家藥品品目錄錄新增增的藥藥品通通用名名和劑劑型全全部納納入我我市新新版藥藥品目目錄。。同時(shí)時(shí)，增增加了了適應(yīng)應(yīng)我市市醫(yī)療療保障障需求求和臨臨床用用藥習(xí)習(xí)慣的的部分分藥品品。調(diào)整的的主要要內(nèi)容容（二））刪除除部分分品種種。對(duì)國家家刪除除的藥藥品通通用名名、藥藥品劑劑型從從目錄錄內(nèi)刪刪除同時(shí)考考慮到到落實(shí)實(shí)國家家和我我市基基本藥藥物制制度政政策問問題，，對(duì)原原本在在我市市藥品品目錄錄內(nèi)、、此次次國家家刪除除品種種中屬屬于我我市政政府集集中采采購的的社區(qū)區(qū)零差差率品品種予予以保保留。。調(diào)整的的主要要內(nèi)容容(三)調(diào)整整報(bào)銷銷限制制內(nèi)容容國家目目錄新新增品品種的的報(bào)銷銷限制制內(nèi)容容，原原則上上不作作調(diào)整整。但但對(duì)臨臨床不不易把把握的的，提提請(qǐng)專專家論論證明明確報(bào)報(bào)銷限限制內(nèi)內(nèi)容；；對(duì)我市市藥品品目錄錄中比比國家家限制制寬的的予以以保留留;對(duì)國家家限制制比北北京寬寬的采采用國國家限限制內(nèi)內(nèi)容。。調(diào)整的的主要要內(nèi)容容在報(bào)銷銷限制制內(nèi)容容按從從寬原原則調(diào)調(diào)整的的同時(shí)時(shí)，結(jié)結(jié)合2005年年版藥藥品目目錄運(yùn)運(yùn)行過過程中中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問問題，，對(duì)部部分抗抗生素素（如如三代代頭孢孢注射射劑））、臨臨床易易濫用用藥品品（如如部分分腫瘤瘤輔助助治療療用中中成藥藥），，通過過專家家論證證，進(jìn)進(jìn)一步步嚴(yán)格格報(bào)銷銷限制制內(nèi)容容從嚴(yán)嚴(yán)管理理。調(diào)整整的的主主要要內(nèi)內(nèi)容容(四四)對(duì)對(duì)藥藥品品管管理理政政策策進(jìn)進(jìn)行行了了完完善善和和明明確確一是是按按照照國國家家藥藥品品目目錄錄分分類類原原則則，，重重新新調(diào)調(diào)整整了了我我市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)藥藥品品甲甲乙乙類類概概念念2005年版2010年版甲類無報(bào)銷限制內(nèi)容無個(gè)人先行負(fù)擔(dān)乙類有報(bào)銷限制內(nèi)容需個(gè)人先行負(fù)擔(dān)調(diào)整整的的主主要要內(nèi)內(nèi)容容二是是制制訂訂了了““復(fù)復(fù)合合藥藥””納納入入報(bào)報(bào)銷銷范范圍圍的的具具體體標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)；；凡由由我我市市2010年年版版《《藥藥品品目目錄錄》》內(nèi)內(nèi)兩兩種種西西藥藥組組成成的的復(fù)復(fù)合合藥藥，，如如果果其其在在我我市市藥藥品品集集中中采采購購中中的的中中標(biāo)標(biāo)價(jià)價(jià)格格不不高高于于其其所所組組成成藥藥品品（（同同質(zhì)質(zhì)量量層層次次））平平均均中中標(biāo)標(biāo)價(jià)價(jià)格格之之和和的的，，可可按按規(guī)規(guī)定定到到市市人人力力資資源源和和社社會(huì)會(huì)保保障障局局辦辦理理登登記記備備案案手手續(xù)續(xù)，，納納入入我我市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)、、工工傷傷保保險(xiǎn)險(xiǎn)和和生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)藥藥品品報(bào)報(bào)銷銷范范圍圍，，并并參參照照其其所所組組成成藥藥品品規(guī)規(guī)定定適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡摹啊皥?bào)報(bào)銷銷限限制制內(nèi)內(nèi)容容””。。調(diào)整的要內(nèi)容容三是對(duì)目錄內(nèi)內(nèi)未明確標(biāo)注注的中藥軟膠膠囊，制定了了納入報(bào)銷范范圍的限定支支付標(biāo)準(zhǔn)。未在藥品目錄錄中標(biāo)注的中中藥軟膠囊，，如果其在我我市藥品招標(biāo)標(biāo)中標(biāo)后的最最高日均費(fèi)用用，不超過同同品種膠囊平平均最高日均均費(fèi)用10%的，也可按按規(guī)定辦理備備案，納入報(bào)報(bào)銷范圍并參參照同品種膠膠囊的報(bào)銷限限制內(nèi)容執(zhí)行行。第二部分新新版藥品目錄錄主要框架新版藥品目錄錄概況調(diào)整后的新版版藥品目錄共共2510種種藥品。其中中西藥1292種，，中藥1218種，中藥藥飲片部分未未作調(diào)整，沿沿用2005年版報(bào)銷范范圍；僅限生生育保險(xiǎn)藥品品3種，僅限限工傷保險(xiǎn)藥藥品22種。。甲類1926種，乙類584種。第二部分新新版藥品目錄錄主要框架與2005年年版藥品目錄錄相比新增了453個(gè)藥品通用用名（西藥211個(gè)，中中藥242個(gè)個(gè)），新增劑劑型413個(gè)個(gè)（西藥74個(gè)，中藥339個(gè)）刪除了84個(gè)個(gè)藥品通用名名（西藥40個(gè)，中藥44個(gè)），刪刪除了53個(gè)個(gè)藥品劑型（（西藥22個(gè)個(gè)，中藥31個(gè)）第二部分新新版藥品目錄錄主要框架西藥：西藥主主要依據(jù)臨床床藥理學(xué)和臨臨床科室用藥藥分類，20大類西藥名稱采用用中文通用名名和英文國際際非專利藥名名（INN））中表達(dá)化學(xué)學(xué)成分的部分分，未包括命命名中的鹽基基、酸根部分分和“兒童””、“小兒””、“嬰幼兒兒”、“兒童童用”、“小小兒用”或““嬰幼兒用””等，劑型單單列。第二部分新新版藥品目錄錄主要框架中藥：中成藥藥主要依據(jù)臨臨床科室用藥藥和功能主治治分類。10大類中成藥名稱采采用中文通用用名，劑型不不單列。在甲甲乙分類、給給藥途徑相同同的情況下，，同一通用名名稱下的不同同劑型并列第二部分新新版藥品目錄錄主要框架中藥飲片：采用“排除法法”：單味或復(fù)方均均不予支付費(fèi)費(fèi)用單味使用不予予支付費(fèi)用在在復(fù)方中合理理使用可支付付費(fèi)用2010年版藥品目錄錄國家、北京京比較國家北京藥品總數(shù)21962510甲類5841926乙類1624582北京2005、2010年版藥品目錄錄比較20052010藥品總數(shù)21182510西藥11211292中藥99712182010年版藥品目錄錄內(nèi)容類別西藥中藥藥品數(shù)量323919471292甲類25181523996乙類7044162882010年版藥品目錄錄內(nèi)容類別西藥中藥限適應(yīng)癥34626185限醫(yī)院級(jí)別30722186限使用科室826限費(fèi)用704416288限門診269140129限醫(yī)師11限二線用藥1414限險(xiǎn)種5757

主要特點(diǎn)1.調(diào)整規(guī)模模大，增加品品種多增加了866種藥品（增增加通用名453個(gè)，增增加劑型413個(gè)）；刪除了84種種藥品；調(diào)整報(bào)銷限制制內(nèi)容270個(gè)。主要特點(diǎn)2.甲類品種種多費(fèi)費(fèi)用負(fù)擔(dān)少甲類藥品1926個(gè)，占占目錄內(nèi)藥品品總數(shù)的76.7%；治治療糖尿病的的羅格列酮、、吡格列酮，，由原來個(gè)人人先行負(fù)擔(dān)50%降到負(fù)負(fù)擔(dān)10%。。新版藥品目目錄的實(shí)施，，每年將減輕輕參保人員醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)擔(dān)超過5億元元。主要特點(diǎn)3.增加慢性性病、中藥品品種、兒童用用藥多糖尿病、高血血壓、抗腫瘤瘤藥、抗乙肝肝病毒類藥物物新增加的453個(gè)藥品通通用名中，中中藥品種為242個(gè)，占占53.2%；在新增加加的413個(gè)個(gè)劑型中，中中藥品種有339個(gè)，占占新增劑型數(shù)數(shù)量的82.5%。藥藥品目錄調(diào)整整后，藥品品品種為2511個(gè)，其中中中藥1218種，占48.5%。。通用名稱中主主要化學(xué)成分分部分與《藥藥品目錄》中中名稱一致且且劑型相同，，前面冠有““兒童”、““小兒”、““嬰幼兒”、、“兒童用””、“小兒用用”、“嬰幼幼兒用”等的的西藥，屬于于《藥品目錄錄》的藥品。。限兒童使使用時(shí)支付。。西藥通用名稱稱中表達(dá)化學(xué)學(xué)成分的部分分與《藥品目目錄》中名稱稱（《藥品目目錄》中的藥藥品必須為口口服劑型）一一致，且法定定說明書中明明確適用于兒兒童的，其劑劑型為能夠提提高兒童用藥藥順應(yīng)性的口口服液體劑型型、顆粒劑、、口服散劑、、栓劑、滴鼻鼻劑的，可以以限定在兒童童使用時(shí)支付付。主要特點(diǎn)4.社區(qū)藥品品報(bào)銷范圍進(jìn)進(jìn)一步擴(kuò)大29種治療高高血壓、糖尿尿病、高血脂脂等常見病慢慢性病藥品取取消了原有醫(yī)醫(yī)院級(jí)別限制制，將納入社社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)藥品報(bào)報(bào)銷范圍，并并取消個(gè)人先先行負(fù)擔(dān)。參參保人員就醫(yī)醫(yī)用藥將更為為便捷。第三部分目目錄執(zhí)行中的的政策問題藥品目錄定位位：《藥品目目錄》是我市市基本醫(yī)療保保險(xiǎn)、工傷保保險(xiǎn)和生育保保險(xiǎn)基金支付付藥品費(fèi)用的的標(biāo)準(zhǔn)?！胺怖笔菍?duì)對(duì)《藥品目錄錄》中藥品的的分類與編號(hào)號(hào)、名稱與劑劑型、限定支支付范圍等內(nèi)內(nèi)容的解釋和和說明，是《《藥品目錄》》的組成部分分，其內(nèi)容具具有政策約束束力。支付的依據(jù)總的原則要求求：1、使用《藥藥品目錄》內(nèi)內(nèi)藥品，要嚴(yán)嚴(yán)格按照國家家食品藥品監(jiān)監(jiān)督管理局對(duì)對(duì)該藥品規(guī)定定的適應(yīng)癥范范圍使用；2、凡《藥品品目錄》中對(duì)對(duì)部分藥品又又明確了報(bào)銷銷限制內(nèi)容的的，各定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使使用過程中應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握握。特別說明：對(duì)于“報(bào)銷限限制內(nèi)容”一一欄標(biāo)注了適適應(yīng)癥的藥品品，該限定不不是對(duì)藥品法法定說明書的的修改，臨床床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)據(jù)病情需要，，依據(jù)藥品說說明書用藥。。審核標(biāo)準(zhǔn)1.在目錄內(nèi)內(nèi)，對(duì)適應(yīng)癥癥沒有規(guī)定的的，原則上按按照藥品說明明書執(zhí)行；對(duì)超出藥品說說明書適應(yīng)癥癥范圍、改變變用法的，原原則上基金不不支付；對(duì)超超出藥品說明明書常規(guī)用量量的，醫(yī)生注注明理由、簽簽字確認(rèn)、合合理使用，基基金予以支付付（有變化！）。2.在目錄規(guī)規(guī)定的報(bào)銷限限制內(nèi)容范圍圍內(nèi)，原則上上基金予以支支付。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容456吉西他濱注射劑費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。3.在目錄內(nèi)內(nèi)，對(duì)適應(yīng)癥癥有明確規(guī)定定的，在規(guī)定定的范圍內(nèi)，，基金原則上上予以支付。。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容400環(huán)孢素口服常釋劑型[適]1.器官移植；2.再生障礙性貧血；3.腎病綜合癥。限三級(jí)以上醫(yī)院使用。限工傷保險(xiǎn)。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容809奧曲肽注射劑[適]1.胰腺炎；2.食道靜脈出血；3.肢端肥大癥。4.胃腸胰內(nèi)分泌瘤。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。支付的依據(jù)1．使用標(biāo)有有“費(fèi)用需由由個(gè)人部分負(fù)負(fù)擔(dān)”的藥品品，凡未標(biāo)注注個(gè)人負(fù)擔(dān)比比例的，需由由個(gè)人先負(fù)擔(dān)擔(dān)10%藥品品費(fèi)用，其余余90%列入入醫(yī)療保險(xiǎn)基基金支付范圍圍；已標(biāo)注個(gè)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例例的，先由個(gè)個(gè)人按標(biāo)注比比例負(fù)擔(dān)，其其余部分納入入醫(yī)療保險(xiǎn)基基金支付范圍圍。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容145阿德福韋酯口服常釋劑型適]活動(dòng)性肝炎。費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。支付的依據(jù)2．標(biāo)有“適適”字的藥品品，參保人員員在此適應(yīng)癥癥（病種）范范圍內(nèi)使用，，所發(fā)生的費(fèi)費(fèi)用可按規(guī)定定支付；凡有有兩種（含））以上適應(yīng)癥癥（或病種））限制的藥品品，符合其中中之一，即可可納入支付范范圍。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容303氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑口服散劑[適]1.腸功能不全(低位腸瘺、短腸綜合癥)；2.嚴(yán)重?zé)齻?.危重病人較長時(shí)間不能進(jìn)食。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。支付的依據(jù)據(jù)3．對(duì)標(biāo)有有限制醫(yī)院院級(jí)別、專?？漆t(yī)院（（科室）、、?？漆t(yī)師師使用的藥藥品，在所所限制的范范圍以外使使用的，不不納入醫(yī)保保基金支付付范圍。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容664艾司西酞普蘭口服常釋劑型限三級(jí)綜合醫(yī)院、精神病?？漆t(yī)院使用。費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。支付的依據(jù)據(jù)4．對(duì)報(bào)銷銷限制內(nèi)容容中標(biāo)有““限門診使使用”的藥藥品，僅限限門診使用用時(shí)所發(fā)生生費(fèi)用納入入醫(yī)?；鸾鹬Ц斗秶鷩?。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容*213止咳橘紅顆粒(口服液、膠囊)限門診使用。支付的依據(jù)據(jù)5．凡藥品品同時(shí)注有有兩種（含含）以上限限制要求時(shí)時(shí)，應(yīng)同時(shí)時(shí)按限制要要求執(zhí)行。。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容251丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射劑限丙泊酚不能耐受。費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。支付的依據(jù)據(jù)6．對(duì)《藥品目目錄》中標(biāo)標(biāo)有“限工工傷保險(xiǎn)””使用的藥藥品，工傷傷保險(xiǎn)參保保人員使用用時(shí)不受限限定支付范范圍限制。。對(duì)未標(biāo)有““限工傷保保險(xiǎn)”使用用的藥品，，工傷保險(xiǎn)險(xiǎn)參保人員員使用時(shí)僅僅受“適應(yīng)應(yīng)癥（或病病種）”限限制。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容*778多烯磷脂酰膽堿注射劑[適]嚴(yán)重肝病。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。限工傷保險(xiǎn)。對(duì)未標(biāo)有““限工傷保保險(xiǎn)”使用用的藥品，，工傷保險(xiǎn)險(xiǎn)參保人員員使用時(shí)僅僅受“適應(yīng)應(yīng)癥（或病病種）”限限制。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容303氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑口服散劑[適]1.腸功能不全(低位腸瘺、短腸綜合癥)；2.嚴(yán)重?zé)齻?.危重病人較長時(shí)間不能進(jìn)食。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。支付的依據(jù)據(jù)7．對(duì)于““報(bào)銷限制制內(nèi)容”一一欄僅標(biāo)注注為“限工工傷保險(xiǎn)””的藥品，，是僅限于于工傷保險(xiǎn)險(xiǎn)基金支付付的藥品，，不屬于基基本醫(yī)療保保險(xiǎn)和生育育保險(xiǎn)基金金支付范圍圍編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容777促肝細(xì)胞生長素注射劑限工傷保險(xiǎn)。支付付的的依依據(jù)據(jù)8．．對(duì)對(duì)于于““報(bào)報(bào)銷銷限限制制內(nèi)內(nèi)容容””一一欄欄僅僅標(biāo)標(biāo)注注為為““限限生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)””的的藥藥品品，，是是僅僅限限于于生生育育保保險(xiǎn)險(xiǎn)基基金金支支付付的的藥藥品品，，不不屬屬于于基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)險(xiǎn)和和工工傷傷保保險(xiǎn)險(xiǎn)基基金金支支付付范范圍圍。。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容1160地諾前列酮栓劑限生育保險(xiǎn)。支付的依依據(jù)9.對(duì)于于“報(bào)銷銷限制內(nèi)內(nèi)容”一一欄標(biāo)注注了“限限二線用用藥”的的藥品，，基金支支付時(shí)應(yīng)應(yīng)有使用用《藥品品目錄》》一線藥藥品無效效或不能能耐受的的依據(jù)（有變化化?。?。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容92氟羅沙星注射劑限二線用藥。支付的依依據(jù)使用時(shí)，，需要有有使用環(huán)環(huán)丙沙星星、諾氟氟沙星等等目錄內(nèi)內(nèi)同類其其他藥品品或一線線藥品無無效或不不能耐受受的既往往依據(jù)。。10.對(duì)對(duì)于““報(bào)銷限限制內(nèi)容容”一欄欄標(biāo)注了了“限兒兒童”的的藥品，，指限參參加學(xué)生生兒童醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)人員使使用（有變化化?。?。編號(hào)中文名稱劑型報(bào)銷限制內(nèi)容255小兒咳喘靈顆粒限兒童三個(gè)問題題一、審核核重點(diǎn)1、抗生生素：三三、四代代頭孢，，碳青酶酶烯類國家專項(xiàng)項(xiàng)整治方方案：品種限制制：三級(jí)級(jí)50，，二級(jí)35；使用率：：住院不不超過60%，，門診20%；；術(shù)前30分到2小時(shí)抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用分級(jí)級(jí)管理目目錄：非非限制使使用級(jí)、、限制使使用級(jí)、、特殊使使用級(jí)2、營