快速心律失常的ECG診斷與鑒別診斷

心律失常：

快速心律失常的診斷與鑒別診斷

——心電圖部分概述絕大多數(shù)心律失常均能通過對(duì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)ECG的仔細(xì)分析得到正確診斷快速心律失常診斷思路確定心律失常是窄QRS形態(tài)或?qū)扱RS形態(tài)確定節(jié)律是規(guī)則或是不規(guī)則的準(zhǔn)確選擇導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析全導(dǎo)聯(lián)ECG對(duì)診斷，全面分析有重要意義V1導(dǎo)聯(lián)及MCL1對(duì)分析至關(guān)重要傳統(tǒng)的僅長(zhǎng)程Ⅱ?qū)?lián)ECG幾乎不能作出鑒別診斷快速心律失常診斷思路正確的確定P波，并觀察與QRS的關(guān)系，可使診斷正確率達(dá)到84%幾種有助于識(shí)別P波的方法：BIX規(guī)則草堆原理節(jié)律的裂隙識(shí)別“P”波樣的波：常是QRS的一部分特殊導(dǎo)聯(lián)的選擇：如S5導(dǎo)聯(lián)、食道ECG

等。能放大P波，利于分析興奮迷走神經(jīng)的作用：改變房室傳導(dǎo)，識(shí)別P波快速心律失常診斷思路對(duì)QRS波群形態(tài)的綜合分析尤其對(duì)寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷至關(guān)重要快速心律失常的常見類型節(jié)律規(guī)則AVNRTAVRT（順向型）房速房撲分支型室速節(jié)律不規(guī)則心房纖顫房撲、傳導(dǎo)比例不同多源性房速窄QRS心動(dòng)過速快速心律失常的常見類型節(jié)律規(guī)則室速室上速伴束支阻滯伴差異性傳導(dǎo)房撲、房速傳導(dǎo)比例相同從旁道下傳AVRT（逆向型）節(jié)律不規(guī)則房顫伴預(yù)激綜合征房顫伴室內(nèi)阻滯房撲、房速時(shí)傳導(dǎo)比例不同，并伴束支阻滯或預(yù)激綜合征扭轉(zhuǎn)性室速寬QRS心動(dòng)過速窄QRS心動(dòng)過速的ECG特點(diǎn)心率：無(wú)鑒別意義心動(dòng)過速時(shí)QRS電壓交替多見于AVRTAVNRT在心率大于220次/分時(shí)可發(fā)生逆行P’波的位置（與QRS的關(guān)系）ECG上看不到P’：AVNRT（S-F）P’波位于QRS之間，RP’<P’R：多見于AVRT，少數(shù)見于AVNRT（S-S）P’位于QRS之間，RP’>P’R：多見于房速，亦可見于PJRT及AVNR（F-S）型窄QRS心動(dòng)過速的ECG特點(diǎn)假?r’波及假S波在QRS波群小的導(dǎo)聯(lián)對(duì)比發(fā)作與靜息ECG能識(shí)別多見于AVNRT少數(shù)間隔旁或右道側(cè)旁道參與的AVNRT。常見AVRT，AVNRT及分支型VT的心電圖圖例圖1圖2圖3圖4圖5圖6圖7圖8圖15圖15寬QRS心動(dòng)過速（WCT）定義指QRS寬度>120ms，頻率>100次/分的心動(dòng)過速VT：起源于His束以下的WCT；SVT：起源于His束以上的心動(dòng)過速寬QRS心動(dòng)過速原因VT：占80%室上速伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常，占15%～30%SVT伴束支阻滯及差異性傳導(dǎo)。逆向性AVRTSVT通過異常通道（旁道）前傳房速、房撲及房顫的激動(dòng)從旁道下傳心室SVT時(shí)抗心律失常藥物及電解質(zhì)紊亂，對(duì)QRS的影響鈉通道阻滯劑心室起搏寬QRS心動(dòng)過速心電圖鑒別診斷心率：無(wú)意義。QRS寬度：RBBB型時(shí)，QRS>140ms為VTLBBB型時(shí)，QRS>160ms為VT在左室特發(fā)性VT及少數(shù)梗塞后VT，QRS為120ms～140msQRS電軸VT：電軸為-90～+180度（極度右偏）早搏形態(tài)竇律時(shí)，若早搏的QRS形態(tài)與WCT相同，可根據(jù)早搏起源確定WCT的機(jī)制比較QRS形態(tài)以12導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)寬QRS心動(dòng)過速心電圖鑒別診斷（續(xù)）WCT時(shí)V1及V6導(dǎo)聯(lián)形態(tài)V1呈“RBBB”型支持VT的情況V1呈單形R波；QRS起始R波寬度>30ms，伴負(fù)向波；qR形V6與“RBBB”型的關(guān)系WCT時(shí)V6呈rS，QrS，QS，QR及R時(shí)，符合VTRS時(shí)，如R/S<1，支持VT。V1呈“LBBB”型V1呈RS及QS時(shí)支持VT。V6呈“LBBB”型V6呈QR，QS，QrS或RS時(shí)，支持VT。當(dāng)WCT呈LBBB型而電軸右偏時(shí)，肯定為VT寬QRS心動(dòng)過速心電圖鑒別診斷（續(xù)）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性V1-V6QRS同向性左側(cè)旁道引起的AVRT（逆向型）可引起正向同向性，但較為少見肢體導(dǎo)聯(lián)QR同向性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向QRS形態(tài)見于VT。Q波梗死后VTSVT寬QRS心動(dòng)過速心電圖鑒別診斷（續(xù)）房室分離多見于VT，特異性較高VT時(shí)，20%～50%為房房室分離，15%～20%為室文氏傳導(dǎo)，30%為1:1室房傳導(dǎo)室性融合波對(duì)VT有較高診斷價(jià)值，但不能排除SVT寬QRS心動(dòng)過速心電圖鑒別診斷（續(xù)）QRS波群竇律時(shí)寬，WCT時(shí)變窄：VT，但極少見，占VT的1%。WCT時(shí)束支阻滯形態(tài)與竇律時(shí)相反：支持VT寬QRS心動(dòng)過速心電圖鑒別診斷（續(xù)）胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RS波：SVT伴差傳時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)有一個(gè)以上RS波，否則為VT。寬QRS心動(dòng)過速Vi/Vt≦1室速的四步診斷法盡管有以上諸多