2021骨科急性骨丟失防治專家共識(shí)

2021骨科急性骨丟失防治專家共識(shí)（全文）摘要因病情需要制動(dòng)數(shù)日至數(shù)周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的患者，當(dāng)某部位或全身活動(dòng)功能受限時(shí)，破骨細(xì)胞活性增加，溶骨速度大于成骨速度，出現(xiàn)局部和全身急性骨丟失現(xiàn)象。急性骨丟失一般發(fā)生在急性制動(dòng)后的6?8周，這個(gè)階段患者的骨量將急劇下降至最低水平，是預(yù)期骨折風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期，之后會(huì)出現(xiàn)骨量的逐步恢復(fù)，但骨形成和骨吸收的速率仍不平衡，恢復(fù)到一定水平后骨量將繼續(xù)丟失，這個(gè)時(shí)期持續(xù)2?24個(gè)月，稱為進(jìn)行性骨丟失?；颊呓?jīng)歷急性和進(jìn)行性骨丟失后，大量骨質(zhì)流失，骨骼強(qiáng)度降低，且往往多年無法完全恢復(fù)到骨折前的骨量水平，增加骨質(zhì)疏松、骨折固定、關(guān)節(jié)置換失敗等風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)臨床常見的急性骨丟失現(xiàn)象，國內(nèi)外骨科醫(yī)師的認(rèn)知各有不同，治療差異也很大，且國際上尚未有急性骨丟失方面的共識(shí)和指南規(guī)范。本共識(shí)結(jié)合已有研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性骨丟失研究歷史、現(xiàn)狀、病因、評(píng)估以及防治等進(jìn)行歸納總結(jié)，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)急性骨丟失的認(rèn)識(shí)和管理，有效提升骨科急性骨丟失的防治效果，防止骨折，加速康復(fù)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。關(guān)鍵詞骨科；急性骨丟失；骨量；加速康復(fù)因病情需要制動(dòng)數(shù)日至數(shù)周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間的患者，當(dāng)某部位或全身的活動(dòng)功能受限時(shí)，出現(xiàn)負(fù)鈣平衡，破骨細(xì)胞活性增加，其活性大于成骨細(xì)胞，易導(dǎo)致局部和全身骨量快速下降［1,2］，稱為急性骨丟失。急性骨丟失現(xiàn)象很早就被關(guān)注，1862年，德國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)始人之一Volkmann等就觀察到了人類創(chuàng)傷后骨骼的局部變化［3］；1900年Sudeck等首次提出急性骨萎縮(Sudeck'satrophy)［4］。自19世紀(jì)以來，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到骨折后的骨吸收大于骨形成，會(huì)導(dǎo)致骨折部位或受傷肢體的局部骨丟失，通常被稱為創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松或骨量減少［1］。20世紀(jì)90年代，Zerahn等［5］研究認(rèn)為，骨折術(shù)后骨密度下降為廢用所致，患者骨折愈合后恢復(fù)自由活動(dòng)即可重建骨密度。近年來發(fā)現(xiàn)，骨折后除了患側(cè)的骨丟失之外，對(duì)側(cè)也可發(fā)生骨丟失，骨丟失現(xiàn)象會(huì)持續(xù)數(shù)年，且骨量可能永遠(yuǎn)不會(huì)恢復(fù)到骨折前的水平，尤其是老年患者［1］。除了骨折固定術(shù)外，其他長(zhǎng)時(shí)間臥床患者同樣可出現(xiàn)急性骨丟失現(xiàn)象，并且是導(dǎo)致骨折和關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因之一，因此受到骨科醫(yī)師的高度關(guān)注。針對(duì)臨床常見的急性骨丟失現(xiàn)象，國內(nèi)外骨科醫(yī)師的認(rèn)知各有不同，治療差異也很大，且國際上尚未有急性骨丟失的共識(shí)和指南。因此，我們結(jié)合國內(nèi)外近年來最新的急性骨丟失病因、機(jī)制、防治方法相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定《骨科急性骨丟失防治專家共識(shí)》，有助于早期干預(yù)骨丟失，使其盡可能恢復(fù)到骨折前的峰值骨量(peakbonemass)，防止骨折，加速康復(fù)。01急性骨丟失現(xiàn)狀一般來講，骨量在童年到青年時(shí)期有一個(gè)骨代謝正平衡，骨量處于增加狀態(tài)；一般在35歲之前，骨礦物質(zhì)含量和密度的增加達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期，其中最高值稱為峰值骨量，是老年骨質(zhì)疏松的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子；隨著年齡的增大，骨形成功能明顯減退，出現(xiàn)負(fù)鈣平衡，骨量下降［1,6］，最后可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。除了年齡相關(guān)性骨丟失，還有制動(dòng)及損傷引起的急性骨丟失。腰痛患者臥床休息時(shí)，每周骨丟失率為全身骨量的0.9%，相當(dāng)于正常人35歲之后平均1年的〃生理性骨丟失量”［7］。機(jī)體處于制動(dòng)時(shí)，破骨細(xì)胞活躍，骨吸收大于骨形成，同時(shí)溶解骨基質(zhì)中的無機(jī)物和有機(jī)物［8］，骨小梁骨體積在25周內(nèi)平均下降33%，然后趨于穩(wěn)定［9］，且患側(cè)和對(duì)側(cè)肢體的骨量都不能完全恢復(fù)至骨折前水平。1.1急性骨丟失概述急性骨丟失一般發(fā)生在急性制動(dòng)或臥床后6~8周［11,12］，這個(gè)階段患者的骨量將急劇下降到最低水平，是預(yù)期骨折風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期，之后會(huì)出現(xiàn)骨量的逐步恢復(fù)［12,13］，但骨形成和骨吸收的速率不平衡［14-18］，骨量雖較急性骨丟失階段有所上升，但仍處于骨量丟失的過程中，這個(gè)恢復(fù)時(shí)期持續(xù)2?24個(gè)月，稱為進(jìn)行性骨丟失階段，這個(gè)階段預(yù)期骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。由于患者經(jīng)歷了急性和進(jìn)行性骨丟失，大量骨量持續(xù)流失，骨骼強(qiáng)度持續(xù)降低，個(gè)體往往多年無法從中完全康復(fù)，且可能永遠(yuǎn)無法恢復(fù)到骨折前水平，尤其是老年人［1］。有過骨折史的人比沒有骨折史的人再次骨折風(fēng)險(xiǎn)要高2~10倍［19-23］。創(chuàng)傷后的骨量流失與年齡相關(guān)的自然骨骼變性相互作用，使患者發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高［1］。伴有急性、快速、嚴(yán)重骨丟失現(xiàn)象的患者，骨折率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于絕經(jīng)后和年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松患者［2］。1.2急性骨丟失的常見病因及簡(jiǎn)要機(jī)制急性骨丟失的常見病因?yàn)椋孩俟钦?、?chuàng)傷等引起的急性制動(dòng)或石膏固定［1,7］:②髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的負(fù)重減少與假體周圍炎癥［24,25］；③脊髓損傷［26］；④失重［27］；⑤椎間盤病變的保守治療以及各種原因的骨科牽引等導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床［7］。急性骨丟失常與應(yīng)力刺激減少(廢用)、炎癥及骨代謝調(diào)節(jié)激素變化［甲狀旁腺激素(parathyroidhormone，PTH)分泌增加］相關(guān)。應(yīng)力刺激減少通過增加硬骨抑素導(dǎo)致成骨細(xì)胞的骨形成減少，抑制骨形成［28］；通過增加RANKL來促進(jìn)骨吸收，骨量丟失增多［25,29-31］。通常包括急性制動(dòng)［1］和應(yīng)力遮擋［25］。在損傷、內(nèi)固定物刺激和制動(dòng)過程中，免疫細(xì)胞［32］和成骨細(xì)胞［33,34］釋放促炎細(xì)胞因子，尤其是腫瘤壞死因子-a(tumornecrosisfactor-a,TNF-a)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1,IL-1)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)，它們對(duì)骨有分解代謝作用，亦可通過增加骨細(xì)胞硬化抑素和Dickkopf相關(guān)蛋白1(Dickkopf-relatedproteinl,DKK1)的生成，從而抑制Wnt/p-catenin途徑［33,35-36］，并降低成骨細(xì)胞活性［34］。全身性骨丟失可能解決骨折部位的礦物質(zhì)需求，而PTH可能是全身性骨吸收的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子［1］。02急性骨丟失評(píng)估2.1急性骨丟失的定■評(píng)估患者在急性制動(dòng)期，如果每周骨量丟失Z0.9%，或總的骨量丟失Z3.6%時(shí)，與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［小因此認(rèn)為，符合以上兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可判斷為急性骨丟失。骨量的丟失程度的定量評(píng)估方法推薦：①雙能乂射線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA):由于受測(cè)試部位、機(jī)器類型等的影響較大，往往不能對(duì)患者短時(shí)間內(nèi)的骨質(zhì)流失進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估。T值可以反映患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，T值下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差骨折風(fēng)險(xiǎn)升高2?3倍，下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差骨折風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)升高⑻。②定量CT(quantitativecomputedtomography,QCT):QCT值可以體現(xiàn)骨丟失的程度，使用標(biāo)準(zhǔn)CT機(jī)的特殊軟件來測(cè)量體積骨密度，《骨質(zhì)疏松的影像學(xué)與骨密度診斷專家共識(shí)》中指出，腰椎QCT骨密度絕對(duì)值＞120mg/cm3為正常,80mg/cm3《腰椎骨密度值《120mg/cm3為低骨量印。③常規(guī)CT:利用已有常規(guī)CT測(cè)量腰椎CT值，可以準(zhǔn)確地反映真實(shí)骨量水平，而不增加額外費(fèi)用和輻射。當(dāng)患者L1椎體CT值＜110HU時(shí)，說明骨丟失的程度已經(jīng)達(dá)到了骨質(zhì)疏松患者的骨量水平，即可判定為骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松性骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者［38］。2.2骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估急性骨丟失帶來骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，為避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)，可采用骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fractureriskassessmenttool，F(xiàn)RAX)［39］。通過預(yù)測(cè)患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而識(shí)別骨折高危患者，并作出治療決策。對(duì)于骨量減少者，通常髖部的骨折概率Z3%，或主要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)Z20%，即為骨折高危患者，需進(jìn)行干預(yù)［40］。2.3尿鈣的評(píng)估高尿鈣癥在制動(dòng)開始后即出現(xiàn)，并在第10周達(dá)到最大值，平均為390mg/24h，然后緩慢下降，并在第15周時(shí)趨于穩(wěn)定，但仍處于較高水平［9］。尿鈣值是骨吸收生化指標(biāo)，可作為機(jī)體鈣代謝的較好指導(dǎo)指標(biāo)。24h尿鈣排出大于4mg/kg屬于高尿鈣⑷］,可能預(yù)示骨吸收代謝活躍，需要注意骨丟失風(fēng)險(xiǎn)。2.4骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以反映骨吸收或骨形成狀態(tài)，但與骨丟失的量尚未有確切的對(duì)應(yīng)關(guān)系。常用的骨形成標(biāo)志物有血清堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)、血清I型原膠原N-端前肽(procollagentypelN-peptide,P1NP)、血清骨鈣素(osteocalcin,OC）等，骨吸收標(biāo)志物有血清I型膠原C-末端肽交聯(lián)(serumCterminaltelopeptideoftypelcollagen,S-CTX)[42]。03急性骨丟失的防治急性骨丟失防治目的：①早期防治骨丟失，盡可能恢復(fù)到生理骨量，促進(jìn)骨創(chuàng)傷后愈合；②提高骨量和骨質(zhì)量，降低預(yù)期骨折風(fēng)險(xiǎn)；③緩解骨痛。早期復(fù)位固定及藥物干預(yù)可以有效阻止骨丟失，防治措施開始得越早，獲得最佳康復(fù)的時(shí)間越短，并發(fā)癥越少。防治原則主要包括：①早期復(fù)位、固定；②早期功能康復(fù)；③藥物干預(yù)。3.1骨質(zhì)疏松患者急性骨丟失的防治骨質(zhì)疏松患者急性骨丟失，除了常規(guī)的骨科治療外，應(yīng)盡早開展功能康復(fù)，阻止急性骨丟失，增加骨量，積極治療骨質(zhì)疏松，避免骨量的進(jìn)一步丟失，降低預(yù)期骨折或受傷的風(fēng)險(xiǎn)［42］。3.1.1基礎(chǔ)措施的患者宣教：對(duì)患者進(jìn)行急性骨丟失易加重骨質(zhì)疏松的宣教，指導(dǎo)患者均衡飲食營養(yǎng)、防止跌倒、足量的日照、戒煙限酒、合理避免導(dǎo)致骨丟失的藥物等。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者的快速骨丟失，補(bǔ)鈣劑量成人不少于1000mg/d,并應(yīng)該長(zhǎng)期持續(xù)服用。同時(shí)補(bǔ)充維生素D,補(bǔ)充劑量為800?1200IU/d［42］，并建議定期監(jiān)測(cè)患者血鈣和尿鈣水平。3.1.2早期功能康復(fù)：早期功能康復(fù)的主要目的：①預(yù)防功能障礙;②加速恢復(fù)速度；③避免并發(fā)癥。早期功能康復(fù)訓(xùn)練可以減少僵硬、痙攣以及骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于增強(qiáng)骨強(qiáng)度［43］，應(yīng)盡早地開展，有條件請(qǐng)康復(fù)醫(yī)師一起制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，例如負(fù)重訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。3.1.3早期藥物干預(yù)急性骨丟失，嚴(yán)重時(shí)可與抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合治療：盡早使用藥物防治急性骨丟失。國內(nèi)夕卜指南均提到：鮭降鈣素可阻止急性骨丟失，緩解骨質(zhì)疏松及其骨折后的骨痛，建議在骨質(zhì)疏松的制動(dòng)患者中使用，必要時(shí)可采用間歇性重復(fù)給藥［42,44］。骨丟失嚴(yán)重時(shí)，對(duì)潛在的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和綜合考慮患者治療獲益之后，可以聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的骨質(zhì)疏松治療藥物。具體可參照附錄1:急性骨丟失、骨質(zhì)疏松癥的防治藥物適應(yīng)證。3.1.4根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則可選用中藥：與急性骨丟失相近的中醫(yī)病癥主要為骨痿（“腰背不舉，骨枯而髓減〃）與骨痹（〃腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重難舉”）。中藥在防治骨丟失方面的具體作用還在深入研究中，臨床上應(yīng)根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則［45］給予治療。3.2非骨質(zhì)疏松患者急性骨丟失的防治非骨質(zhì)疏松患者急性骨丟失的防治主要為：保持健康的生活方式、注意緩解骨痛，早期功能康復(fù)、藥物干預(yù)、增加骨量。急性骨丟失治療時(shí)也要注意進(jìn)行性骨丟失的防治，以盡可能縮小恢復(fù)到正常峰值骨量的難度，盡可能恢復(fù)到損傷前的峰值骨量。3.2.1基礎(chǔ)措施的患者宣教：對(duì)患者進(jìn)行急性骨丟失易增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的宣教，指導(dǎo)患者均衡飲食營養(yǎng)、防止跌倒、足量的日照、戒煙限酒、合理避免導(dǎo)致骨丟失的藥物等。對(duì)于非骨質(zhì)疏松患者的快速骨丟失，補(bǔ)鈣劑量成人800~1000mg/d，持續(xù)時(shí)間至少半年以上。同時(shí)補(bǔ)充維生素D，補(bǔ)充劑量為800?1200IU/d［42］，并建議定期監(jiān)測(cè)患者血鈣和尿鈣水平。3.2.2早期功能康復(fù)：同骨質(zhì)疏松患者的早期功能康復(fù)。3.2.3有明確骨量丟失的應(yīng)注意早期藥物干預(yù)：通過實(shí)驗(yàn)室尿鈣、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)及影像學(xué)等評(píng)估骨量丟失程度和骨折風(fēng)險(xiǎn)，如確定為急性骨丟失，應(yīng)盡早使用藥物干預(yù)。防治藥物見附錄1。亦可根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則［45］，酌情選擇中藥治療。3.3骨痛的治療骨痛是骨量減少、骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要癥狀，迅速有效地止痛，可避免長(zhǎng)時(shí)間廢用造成持續(xù)性骨丟失［46］。加強(qiáng)患者宣教，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理教育，包括心理干預(yù)、腹式呼吸訓(xùn)練以及注意力轉(zhuǎn)移療法等可以幫助患者更好地適應(yīng)和緩解術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后的功能恢復(fù)［47］。對(duì)于老年患者，由于內(nèi)科疾病較多，用藥較多，需注重鎮(zhèn)痛藥物副作用的監(jiān)測(cè)。遇到中至重度骨痛的骨質(zhì)疏松患者，或者骨折圍手術(shù)期患者，建議使用降鈣素類藥物緩解骨質(zhì)疏松性骨痛［43,45］。04治療后評(píng)估研究顯示，采用防治骨丟失策略治療長(zhǎng)期臥床的骨折患者，骨密度在第4周和第8周均高于未采取上述措施的對(duì)照組（P<0.05），從第2周開始骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)ALP和疼痛程度則與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）［48］。采用降鈣素治療髖部骨折后制動(dòng)急性骨丟失患者，2周時(shí)尿鈣水平顯著低于未進(jìn)行治療者（P<0.01）［49］。因此可根據(jù)患者的情況從第2周對(duì)尿鈣、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，骨丟失的定量評(píng)估可從第4周開始進(jìn)行。骨科疾病的治療是長(zhǎng)期的，尤其是急性骨丟失轉(zhuǎn)換為進(jìn)行性骨丟失后的階段仍然要重視。為防治進(jìn)行性骨丟失的發(fā)生，在上述治療之外，患者需要在出院后保持尤其是受傷部位或置換部位足夠的運(yùn)動(dòng)量以維持骨骼足夠的負(fù)荷力，同