2022年醫(yī)學(xué)專題-甲狀腺功能亢進癥(專)

甲狀腺功能(gōngnéng)亢進癥第一頁，共三十六頁。第二頁，共三十六頁。第三頁，共三十六頁。一只蝴蝶(húdié)的秘密……探秘甲狀腺第四頁，共三十六頁。第五頁，共三十六頁。甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由多種原因引起甲狀腺激素分泌過多所致(suǒzhì)的一組臨床綜合征。其中以彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥（Graves?。┳疃嘁姟raves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲亢最常見的一類型。第六頁，共三十六頁。發(fā)病(fābìng)機制病因尚未闡明，目前公認(rèn)與自身(zìshēn)免疫有關(guān)?？赡苡刹∪梭w內(nèi)Ts細(xì)胞的免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷，當(dāng)遇到精神刺激、感染等應(yīng)激時，體內(nèi)免疫穩(wěn)定性被破壞，“禁株”細(xì)胞失去控制，特異性B淋巴細(xì)胞在Th細(xì)胞的輔助下產(chǎn)生大量免疫球蛋白，即特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb），TRAb具有抑制TSH而與甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，從而激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)-磷腺苷（cAMP）增多，甲狀腺濾泡功能增強，分泌過多的甲狀腺激素（T3、T4）而引發(fā)本病。第七頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)本病女性(nǚxìng)多見，男女之比為1：（4~6）可發(fā)生在任何年齡組，但以20-40歲多見。起病緩慢，僅極少數(shù)在嚴(yán)重精神創(chuàng)傷后急性起病。典型病例有T3、T4分泌過多產(chǎn)生高代謝癥候群、甲狀腺腫大及突眼癥。第八頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)1、T3、T4分泌過多的表現(xiàn)（1）精神神經(jīng)癥狀：中樞神經(jīng)興奮所致的精神過敏、緊張(jǐnzhāng)、情緒易激動、多言焦慮、思維不集中、郁悶、失眠等，偶有狂躁病例。眼瞼及雙手平伸震顫，腱反射亢進。（2）代謝增高表現(xiàn)：T3、T4分泌增多導(dǎo)致代謝加速和交感神經(jīng)興奮性增強，患者自訴怕熱多汗、疲乏無力、皮膚濕潤、食欲亢進、體重減輕等。（3）心血管系統(tǒng)：為本病早起癥狀之一，有心悸、氣促、胸悶；心率90-120/min，且不因靜息而降低，為本病特征之一；體征有竇性心動過速，第一心音亢進、常有2級收縮期雜音，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大。重者可有心律失常（心房顫動多見），心臟擴大，心功能不全等，臨床上稱為甲亢性心臟病。第九頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)：食欲亢進(kàngjìn)，多食消瘦，少數(shù)病人有厭食、惡心，往往見于高齡病人。其消瘦更為明顯。胃腸蠕動增快，消化吸收不良而大便次數(shù)增多或呈慢性腹瀉，一般大便呈糊狀，含較多未消化食物。有時脂肪消化吸收不良而呈脂肪瀉。由于營養(yǎng)不良及代謝率增高等因素可發(fā)生肝臟腫大、肝功能損害，偶有黃疸。

第十頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)（5）骨骼肌肉系統(tǒng)：絕大多數(shù)病人均有肌肉軟弱，肩胛肌及軀體肌群等萎縮。發(fā)展至一定程度可成為特殊的甲亢性肌病，可有以下幾種表現(xiàn)：①眼肌麻痹性突眼癥②急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹③慢性甲亢性肌?、芗卓盒灾芷谛月楸寓菁卓盒灾匕Y肌無力。

（6）其他表現(xiàn)：女性早期月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性陽痿，男性偶有乳房增大。甲亢病人毛發(fā)(máofà)脫落、早生白發(fā)，皮膚可出現(xiàn)白斑病及脛骨前局限性黏液性水腫等。本病可引起周圍血中淋巴細(xì)胞核單核細(xì)胞相對增高，白細(xì)胞計數(shù)偏低，血小板壽命短伴發(fā)紫癜伴發(fā)各種貧血。第十一頁，共三十六頁。甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)常呈彌漫性、對稱性腫大，表面光滑、質(zhì)軟。久病者較韌，也可不對稱(duìchèn)或有結(jié)節(jié)，峽部也腫大呈蝶形。吞咽時上下移動，局部可觸及震顫并聞及血管雜音。

極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱膈內(nèi)，則須用同位素或X線才能確定。第十二頁，共三十六頁。眼征甲亢的重要體征之一，可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩種類型。（1）非浸潤性突眼：又稱良性突眼，占大多數(shù)，多數(shù)雙側(cè)對稱，可能與交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)興奮，眼外肌群和上瞼肌力增高所致。

臨床表現(xiàn)為：

①眼裂增寬；

②少瞬目和凝視；

③眼球向下看時，因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂；

④眼向上看時，前額皮膚不能皺起；

⑤眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳。第十三頁，共三十六頁。眼征浸潤性突眼又稱惡性突眼，較少見，但癥狀較重。病人有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，甚至(shènzhì)復(fù)視，視野縮小，視力下降、突眼度超過18mm以上。由于眼瞼不能閉合，結(jié)合膜和角膜經(jīng)常暴露于外，易發(fā)生結(jié)膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍，嚴(yán)重者會引起全眼球炎而致失明。第十四頁，共三十六頁。特殊(tèshū)臨床表現(xiàn)（1）甲狀腺危象：主要誘因為感染、精神刺激、手術(shù)、131I治療等。多見于老年患者。危象分為兩個階段：①體溫在39℃以下、心率在120-159/min、煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心、體重明顯減輕等為危象前期。②體溫在39℃以上、心率在160/min以上、大汗淋漓、譫妄、昏迷、嘔吐(ǒutù)、腹瀉者為危象期。發(fā)生危象后，臨床表現(xiàn)兇險，常因高熱、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)紊亂而危及生命。第十五頁，共三十六頁。特殊(tèshū)臨床表現(xiàn)（2）甲亢性心臟?。憾喟l(fā)生在老年患者。一般認(rèn)為甲亢伴有心房顫動、心臟增大、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變、而無其他(qítā)原因的心臟病變時，有其中一項或一項以上者可診斷為甲亢性心臟病。甲亢控制后，心臟病變有明顯好轉(zhuǎn)或消失。第十六頁，共三十六頁。特殊(tèshū)臨床表現(xiàn)淡漠型甲亢：多見于老年患者，高代謝綜合征、眼征、甲狀腺腫大都不明顯。起病隱匿，主要表現(xiàn)為消瘦乏力、甚至淡漠、反應(yīng)遲鈍、抑郁嗜睡、皮膚干燥，心率增加不明顯，常有心律失常、心臟擴大甚至心力衰竭；多有食欲減退或伴腹瀉。一般無突眼，少數(shù)有眼瞼下垂，甲狀腺輕度腫大，常有結(jié)節(jié)(jiéjié)。血清T3、T4和甲狀腺攝碘率一般均增高。第十七頁，共三十六頁。特殊(tèshū)臨床表現(xiàn)三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲亢:本型發(fā)生原因可能因甲狀腺腺體內(nèi)碘不足，致代償性合成的甲狀腺素以含碘少的T3為主，或甲亢在病情發(fā)展中T3上升(shàngshēng)的較多較快，而治療過程中則T4下降的較多較快所致。甲亢表現(xiàn)較輕。第十八頁，共三十六頁。脛前黏液(niányè)性水腫多見于小腿脛前下1/3部位，有時可延伸至足背、踝關(guān)節(jié)及膝部，偶有見于面部、上肢、甚至頭部。皮損大多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紅色斑片狀結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表面皮膚薄而緊張，稍有發(fā)亮，毛粗而稀疏，有時有脫屑。皮損常融合、下肢粗大(cūdà)似橡皮腿。第十九頁，共三十六頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH成為篩查甲亢的第一線指標(biāo)甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)

但垂體(chuítǐ)性甲亢不降低或升高

第二十頁，共三十六頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血清TSH和甲狀腺激素測定

T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)

影響(yǐngxiǎng)TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥第二十一頁，共三十六頁。實驗室檢查(jiǎnchá)甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：診斷(zhěnduàn)GD的重要指標(biāo)之一，新診斷(zhěnduàn)

的GD患者75%-96%有TRAb陽性。

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：致病性抗體，85%-100%新診斷的GD患者TSAb陽性。臨床應(yīng)用：可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測新生兒甲亢

第二十二頁，共三十六頁。2022/12/9甲亢的診斷(zhěnduàn)①、高代謝癥狀和體征②、甲狀腺腫大③、血清TT4、FT4增高，TSH減低具備以上三項診斷(zhěnduàn)即可成立。第二十三頁，共三十六頁。GD的診斷(zhěnduàn)①甲亢診斷確立②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實）③眼球突出和其他侵潤性眼征④脛前粘液性水腫⑤TRAb、TSAb、TPOAb陽性。以上(yǐshàng)標(biāo)準(zhǔn)中，①②項為診斷必備條件，③④⑤項為診斷的輔助條件。第二十四頁，共三十六頁。診斷(zhěnduàn)結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史(bìnɡshǐ)

臨床甲亢表現(xiàn)

甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見

掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)第二十五頁，共三十六頁。鑒別(jiànbié)診斷

亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀

甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取(shèqǔ)↓對激素治療有特殊效果第二十六頁，共三十六頁。治療(zhìliáo)

一般治療

注意(zhùyì)休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑第二十七頁，共三十六頁。治療(zhìliáo)卡片(kǎpiàn)D甲亢治療(zhìliáo)“三劍客”輕、中度患者）手術(shù)治療131碘治療藥物治療第二十八頁，共三十六頁。藥物(yàowù)治療抗甲狀腺藥物—

他巴唑（MMI）

丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥:①病情(bìngqíng)輕②甲狀腺輕中度腫大③年齡在20歲以下④妊娠甲亢⑤年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者

第二十九頁，共三十六頁。藥物(yàowù)治療甲巰咪唑（MMI）10-20mg/天每日1次50-150mg/天每日2-3次100-150mg/天1-1.5年5-10mg/天1-1.5年

丙基硫氧嘧啶

（PTU）每四周(sìzhōu)復(fù)查甲功每四周(sìzhōu)復(fù)查甲功第三十頁，共三十六頁。2022/12/9藥物(yàowù)治療甲亢緩解的定義:停藥一年，血清TSH和甲狀腺激素正常。甲狀腺不易緩解的因素包括：男性(nánxìng)、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高滴度、甲狀腺血流豐富。ATD治療的復(fù)發(fā)率大約50%,75%在停藥后的3個月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)可以選擇131I或者手術(shù)治療。第三十一頁，共三十六頁。2022/12/9131I治療(zhìliáo)131I治療甲亢的目的是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生。治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞，β射線在組織內(nèi)射程僅有2mm，不會累及毗鄰組織。適應(yīng)癥：①、甲狀腺腫大II度以上②、對ATD過敏(guòmǐn)③、ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)④、甲亢合并心臟?、?、甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥、甲亢合并肝、腎等臟器功能損害⑦、拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌癥⑧、侵潤性突眼第三十二頁，共三十六頁。2022/12/9131I治療(zhìliáo)131I治療甲亢的目的是破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生。治療機制是131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞，β射線在組織內(nèi)射程僅有2mm，不會累及毗鄰組織。適應(yīng)癥：①、甲狀腺腫大II度以上②、對ATD過敏③、ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)④、甲亢合并(hébìng)心臟病⑤、甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥、甲亢合并(hébìng)肝、腎等臟器功能損害⑦、拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌癥⑧、侵潤性突眼第三十三頁，共三十六頁。2022/12/9病例(bìnglì)病例1：患者于某，男，42歲，患者于6月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、乏力、多汗、頭昏、頭暈、消瘦，體重減輕約5kg，近1月漸出現(xiàn)雙眼紅腫、脹痛不適、畏光、流淚。自發(fā)病后，神志清，精神差，飲食正常，睡眠差，多尿，大便尚可。

查體：T36℃P110次/分R19次/分BP150/90mmHg