二級生物安全實驗室備案登記申請表（模板）

三、實驗室概況（一）：實驗室名稱微生物室實驗室地址負責(zé)人聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：□新增□改建□擴建√已建工作類型病原微生物分離鑒定培養(yǎng)主要病原部分三類病原微生物、二類病原微生物擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）部分三類病原微生物：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌屬、腦膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血桿菌、白色念珠菌等。（根據(jù)情況寫）部分二類病原微生物樣本檢測：人類免疫缺陷病毒、結(jié)核分桿菌等、立克次體屬、霍亂弧菌等樣本檢測（根據(jù)情況寫）下同根據(jù)《實驗室生物安全通用要求》，本實驗室不涉及《人間傳染的病原微生物名錄》中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物菌、毒種的保存。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：√有□無非手動式：√是□否洗眼裝置：√有□無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：√有□無逃離標識：√有□無生物危害標志：√有□無生物安全柜：√有1臺□無高壓滅菌器（裝置）：√有□無個人防護用品□無√有品種：一次性手套、護目鏡、工作衣、工作帽、口罩、洗手液、生物安全柜等。填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；□：在選擇的框內(nèi)打√；生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。三、實驗室概況（二）：實驗室名稱生化實驗室實驗室地址負責(zé)人聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：□新增□改建□擴建√已建工作類型血清學(xué)主要病原部分三類病原微生物、二類病原微生物擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）部分三類病原微生物：霍亂弧菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌屬、腦膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血桿菌、白色念珠菌等。部分二類病原微生物樣本檢測：人類免疫缺陷病毒、結(jié)核分桿菌等、立克次體屬、霍亂弧菌。根據(jù)《實驗室生物安全通用要求》，本實驗室不涉及《人間傳染的病原微生物名錄》中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物菌、毒種的保存。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：√有□無非手動式：√是□否洗眼裝置：√有□無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：√有□無逃離標識：√有□無生物危害標志：√有□無生物安全柜：√有1臺□無高壓滅菌器（裝置）：√有□無個人防護用品□無√有品種：一次性手套、護目鏡、工作衣、工作帽、口罩、洗手液等。填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；□：在選擇的框內(nèi)打√；生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。三、實驗室概況（三）：實驗室名稱免疫實驗室實驗室地址負責(zé)人聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：□新增□改建□擴建√已建工作類型血清學(xué)主要病原部分三類病原微生物、二類病原微生物擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）人類免疫缺陷病毒、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、梅毒螺旋體抗體檢測等。根據(jù)《實驗室生物安全通用要求》，本實驗室不涉及《人間傳染的病原微生物名錄》中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物菌、毒種的保存。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：√有□無非手動式：√是□否洗眼裝置：√有□無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：√有□無逃離標識：√有□無生物危害標志：√有□無生物安全柜：√有1臺□無高壓滅菌器（裝置）：√有□無個人防護用品□無√有品種：一次性手套、護目鏡、工作衣、工作帽、口罩、洗手液等。填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病原：指實驗室擬開展的病原種類，可以是種類或類似種類；□：在選擇的框內(nèi)打√；生物危害標志：指帶生物危害標識和管理信息的標簽。三、實驗室概況（四）：實驗室名稱臨檢實驗室實驗室地址負責(zé)人聯(lián)系電話實驗建設(shè)情況：□新增□改建□擴建√已建工作類型血清學(xué)、血液學(xué)、形態(tài)學(xué)主要病原部分三類病原微生物、二類病原微生物擬（所）涉及的病原微生物種類（高致病性病原微生物須注明實驗活動類別）部分三類病原微生物：霍亂弧菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌屬、腦膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血桿菌、白色念珠菌等。部分二類病原微生物樣本檢測：人類免疫缺陷病毒、結(jié)核分桿菌等、立克次體屬、霍亂弧菌。根據(jù)《實驗室生物安全通用要求》，本實驗室不涉及《人間傳染的病原微生物名錄》中高致病性微生物的分離培養(yǎng)及高致病性微生物菌、毒種的保存。生物安全設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：√有□無非手動式：√是□否洗眼裝置：√有□無防蟲、防蠅設(shè)施（紗窗等）：√有□無逃離標識：√有□無生物危害標志：√有□無生物安全柜：√有1臺□無高壓滅菌器（裝置）：√有□無個人防護用品□無√有品種：一次性手套、護目鏡、工作衣、工作帽、口罩、洗手液等。填表說明：實驗室名稱：以病原或功能命名的實驗室；工作類型：指實驗類別，如病原分離鑒定、血清學(xué)等；主要病