多層螺旋CT在診斷葉內型肺隔離癥中的應用

多層螺旋CT在診斷葉內型肺隔離癥中的應用多層螺旋ct在診斷葉內型肺隔離癥中的應用【內容摘要】目的評價多層螺旋ct在診斷葉內型肺隔離癥中的應用價值。方法回首性分析10例葉內型肺隔離癥患者的多層螺旋ct平掃及加強圖像，對病灶血管進行三維重建并與手術結果比較。結果9例〔90％〕病灶位于左下葉基底段，其中7例〔70％〕位于左下葉后基底段，1例〔10％〕位于右下葉后基底段；7例〔70％〕病灶表現(xiàn)為含液/氣的薄壁多房囊腔，加強后囊壁無明顯強化，3例〔30％〕表現(xiàn)為不規(guī)則團塊，加強后有中等強化，其內有粘液嵌塞的擴張支氣管，可以有鈣化或液性區(qū)；mpr、mip及vr等三維重建顯示10例〔100％〕均為降自動脈發(fā)出異常分支供血，并通過肺靜脈回流入左房，血管顯示情況與手術相符；7例〔70％〕患側肺門淋逢迎有增大。結論葉內型肺隔離癥多表現(xiàn)為下肺基底段的多房液氣囊腔或者不規(guī)則團塊，多層螺旋ct血管造影及三維重建能清楚明晰顯示供血動脈及回流靜脈，是一種理想的無創(chuàng)性檢查方法?！颈疚年P鍵詞語】螺旋ct支氣管肺隔離癥血管造影thediagnosisofintralobarpulmonarysequestrationusingmulti-slicespiralctdengyu,wuxiao-mei,zengqing-si,etal.departmentofradiology,thefirstaffiliatedhospitalofguangzhoumedicalcollege,guangzhou510120,china[abstract]objectivetoevaluatethevalueofmulti-slicespiralctindiagnosisofintralobarpulmonarysequestration.methodsthectplainscanandcontrastenhancedimagesofallpatientswerereviewedretrospectively，thevesselsrelatedtothelesionwerereconstructedinto3dimagesandcomparedwithsurgeryresults.resultsthelesionlocatedatthebasalsegmentsofleftlowerlobein9cases(90%),furthermore,7(70%)attheposteriorbasalsegments;theremainder1case(10%)wasfoundattheposteriorbasalsegmentofrightlowerlobe;thelesionpresentasmultiloculatedcystcontainingfluidand/orairin7cases(70%)withoutcontrastenhancementofcystwall,3cases(30%)presentedasirregularmasswithmoderateenhancement,inwhichbronchiectasiswithmucousimpaction,calcificationorcystcontainingfluidmaybeseen;mrp,mipandvrreconstructionsshowedanomalousbranchesarisingfromdescendingaortainall10patients(100%)withdrainingintoleftatriumviapulmonaryvein,whichwasconsistentwithsurgery;ipsilateralhilarlymphadenopathywasdemonstratedin7cases(70%).conclusionintralobarpulmonarysequestrationusuallypresentasmultiloculatedcystcontainingfluidand/orair,orirregularmassinctscan,multi-slicectangiographyand3dreconstructioncandepictsupplyingarteryanddrainingveinclearly,soitcouldbeanidealmodalityforevaluatingthiscondition.[keywords]tomography;spiralcomputed;bronchopulmonarysequestration;angiography肺隔離癥〔pulmonarysequestration〕也稱支氣管肺隔離癥(bronchopulmonarysequestration)，是一種少見的肺部病變，占所有先天性肺畸形的0.15%～6.4%，可分為葉內型和葉外型，其中葉內型最常見，約占75%[1]。多層螺旋ct〔multi-slicespiralct，msct〕具有良好的時間及空間分辨率，ct血管造影可提供與血管造影相娉美的血管成像效果，故本文對我院診治的10例葉內型肺段隔離癥患者進行了回首性分析，評價多層螺旋ct在診斷葉內型肺隔離癥中的應用。材料與方法1.一般資料采集經手術及病理證明的葉內型支氣管肺隔離癥患者10例，其中男性5例，女性5例，男：女為1：1，年齡24～58歲，平均36歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽8例，咳痰8例，咯血5例，發(fā)熱5例，氣促1例。病程為1月至2年。2.掃描方法使用東芝16排多層螺旋ct對所有患者行胸部平掃及加強掃描，所有數(shù)據(jù)發(fā)送至圖形工作站vitrea2上進行圖像分析及三維重建等后處理。詳細掃描參數(shù)如下：2.1胸部平掃：患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，掃描范圍自胸廓入口至肺下界膈面，管電壓135kv，管電流350mas，收集層厚1mm，重建層厚7mm，重建間隔0mm，視野345mm×345mm，矩陣512×512，采取軟組織重建算法。2.2胸部加強掃描：使用濃度為300mg/ml的非離子碘比照劑，用量為1.5ml/kg，采取雙筒高壓打針器以4.2ml/s的速率打針，并使用30ml生理鹽水以4.0ml/s的速率進行沖洗。延遲20～25s后掃描。重建層厚1mm，重建間隔0.5mm，其余掃描參數(shù)同平掃。3.影像分析由兩名主治醫(yī)師對胸部ct現(xiàn)象進行回首性分析，包含平掃時病灶的位置、形態(tài)及邊沿；加強后病灶的強化特點；肺門及縱隔淋逢迎的情況；使用vitrea2重建軟件進行多平面重建〔multiplanarreconstruction，mpr〕、最大密度投影〔maximumintensityprojection，mip〕及容積再現(xiàn)〔volumerendering，vr〕顯示病灶的供血動脈及回流靜脈等，并與手術所見進行比照。最終結果經兩名醫(yī)師協(xié)商后達成一致。結果1.胸部平掃1.1病灶的大?。罕窘M病例病灶大小最大徑線均大于5.0cm。1.2病灶的位置:9例〔90%〕病灶位于左下葉基底段，其中7例〔70%〕位于后基底段，1例〔10%〕位于右下葉后基底段。1.3病灶的形態(tài)：7例〔70%〕表現(xiàn)為多房囊性病灶，其中5例〔50%〕合并液平，2例〔20%〕為單純含氣囊腔〔圖1〕；3例〔30%〕表現(xiàn)為團塊，形態(tài)不規(guī)則，外表分葉狀，其內可見條狀、小片狀低密影，2例可見小點狀高密影，1例病灶內合并囊變〔圖2〕。1.4病灶的邊沿：7例〔60%〕界限模糊，3例〔30%〕界限清楚明晰。2.胸部加強2.17例表現(xiàn)為多房囊腔的肺隔離癥加強后囊壁無明顯強化。病灶內部均可見自降自動脈發(fā)出的細小分支進入；3例表現(xiàn)為實變的肺隔離癥加強后病灶均有中等水平強化，強化前后ct值相差約15-25hu，其內可見條狀強化的血管，平掃所見小片狀、管狀低密度區(qū)無強化〔圖3〕。2.2mpr、mip及vr顯示10例〔100%〕病灶的供血動脈均為降自動脈來源，其中2例有3條供血動脈，3例有2條供血動脈，5例為1條供血動脈，平均1.7條/例，10例〔100%〕病灶的回流靜脈均為下肺靜脈，cta顯示的動脈數(shù)目及回流靜脈均與手術所見相符〔圖4、5〕。2.3有7例〔70%〕合并同側肺門淋逢迎增大，無1例發(fā)現(xiàn)縱隔淋逢迎增大〔圖6〕〔表1〕。討論肺隔離癥這一詞最先由pryce于1946年提出，它是指與正常支氣管樹無交通或異常交通，且缺乏氣體交換功能的異常肺組織，其血供來源于體循環(huán)，根據(jù)病灶的特點可進一步分為葉內型(ils)和葉外型(els)[2,3]。前者與四周正常肺組織披覆同一臟層胸膜，由體循環(huán)動脈供血，多數(shù)通過肺靜脈回流至左房；后者有獨立的臟層胸膜覆蓋，供血動脈亦來源于體循環(huán)，回流靜脈則多為奇靜脈、半奇靜脈等體循環(huán)靜脈[1]。葉內型肺隔離癥重要的病理學特征有慢性炎癥，囊性變及纖維化，重要臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等，約2/3的病例在10歲后才出現(xiàn)首發(fā)癥狀，本組平均年齡為36歲，故也有學者以為葉內型肺隔離癥為獲得性而非先天性肺疾病[3]。1.影像學表現(xiàn)本組病例均發(fā)生于下葉的基底段，無一例累及背段，病灶范圍較大，最大徑線均跨越5cm，有9例〔90%〕位于左下葉，其中7例〔70%〕發(fā)生于左下葉的后基底段，2例〔20%〕累及整個左下葉基底段；僅1例〔10%〕位于右下葉的后基底段，這一結果與國內外文獻相符[1～5,8,9]，但當前尚無學說對該類疾病為何好發(fā)于左下葉十分是后基底段做出解釋。ikezoe等[4]曾將肺隔離癥的病灶形態(tài)分為三種：包括氣體或液體的囊腔，或者軟組織團塊；囊腫四周肺氣腫改變，和/或有軟組織結節(jié)或團塊；部分肺血管增粗、增加。但我們僅觀察到第一種表現(xiàn)，可能與樣本量偏小或者ct掃描時所處的病程期與有關，本組有7例〔70%〕表現(xiàn)為多房囊性病灶，囊壁厚薄均勻，加強后囊壁強化不明顯，其中5例部分囊腔內可見液氣平面，病灶邊沿模糊，提示合并感染，而這些患者也表現(xiàn)出咳嗽、咳痰及發(fā)熱等相應的臨床癥狀。表現(xiàn)為團塊的肺隔離癥有3例，團塊內密度不均勻，有小條、片狀低密度影及小點狀高密影，前者的病理基礎是隔離肺內柱狀、囊狀擴張的支氣管合并粘液嵌塞，而后者為小點狀鈣化，提示病灶存在反復的慢性感染。除此之外，本研究還十分觀察了患者肺門及縱隔淋逢迎的情況，發(fā)現(xiàn)有7例〔70%〕表現(xiàn)出病灶同側的肺門淋逢迎增大，病理為淋逢迎反應性增生，而縱隔淋逢迎無增大，這一結果亦支持病灶可能存在長期的反復感染，據(jù)我們所知，這一現(xiàn)象尚無其它文獻報道。2.多層螺旋ct血管造影及三維重建在診斷中的價值診斷肺隔離癥的關鍵是找到來源于體循環(huán)的供血動脈，傳統(tǒng)的金標準為動脈造影術[5]，但是它是一種有創(chuàng)性檢查方法，而且不能顯示肺本質的情況。近年來多層螺旋ct軟硬件技術不斷發(fā)展，在時間及空間分辨率上較單層螺旋ct有了極大的改善，ct血管造影的圖像質量相當以至優(yōu)于傳統(tǒng)血管造影[6,7]，本組病例全部采取16層螺旋ct掃描，10例異常供血動脈的顯示率到達了100%，共17條，且起源、數(shù)目、走行均與手術所見一致，與使用單層或4層螺旋ct的研究[8～10]比較，無論是異常動脈的檢出率還是顯示的數(shù)目，均有提升。除此之外，回流靜脈的顯示也與手術相符，所以，我們以為16層或以上的多層螺旋ct能更好地評價肺隔離癥的血管情況。ct血管三維重建的方法重要有mip和vr，前者是提取容積數(shù)據(jù)中各投影徑線上具有最大密度的體素，構成二維影像，而vr根據(jù)原始容積數(shù)據(jù)的組織密度范圍，為每一個體素賦于一個相對值，同時通過轉換功能對不同的ct值用不同的亮度、顏色及透明度進行映射，將容積塊內具有不同密度的組織構造渲染成極具立體感的三維圖像，與mip比較，vr在對解剖構造的立體定位及構造間的空間關系顯示上更具優(yōu)勢[6]。所以，雖然本組病例mip及vr都成功顯示了病灶的供血動脈，但我們以為vr能更好地顯示供血動脈的走行情況及與四周構造的解剖關系，有利于外科醫(yī)生制訂術前計劃?？偨Y葉內型肺隔離癥是一種由體循環(huán)供血并經肺靜脈回流的先天性肺疾病，病灶的ct特征為多房含液/氣囊腔，或者形態(tài)不規(guī)則的團塊，其內合并囊變或粘液嵌塞的擴張支氣管，兩肺下葉基底段十分是左下葉后基底段的病灶，假如具有以上的現(xiàn)象，需高度警覺肺段隔離癥的可能。由于病灶反復感染，患側肺門淋逢迎多有反應性增生。多層螺旋ct血管造影能清楚明晰顯示供血動脈和回流靜脈而明確診斷，vr等三維重建有利于觀察血管與病灶間的空間關系，進而完善術前計劃的制訂?！疽韵聻閰⒖嘉墨I】1.savicb,birtelfj,tholenw,etal.lungsequestration:reportofsevencasesandreviewof540published1979,34:96-101.2.prycedm.loweraccessorypulmonaryarterywithintralobarsequestrationoflung:areportofsevencases.jpath