肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展演示文稿

肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展演示文稿第一頁，共二十三頁。（優(yōu)選）肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展第二頁，共二十三頁。概述膽管不應(yīng)該簡單地認(rèn)為是排泄通道，膽管細(xì)胞是肝內(nèi)事件的積極參與者。膽道疾病累及肝臟的現(xiàn)象最好的詮釋“肝膽相照”的實質(zhì)

第三頁，共二十三頁。概述肝門部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝門部膽管癌依然是外科治療中富有挑戰(zhàn)性的世紀(jì)性難題。黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（2）：93-6

肝門部膽管罹患腫瘤需要肝外科、膽道外科技術(shù)加以解決軟組織塊影肝門部腫瘤第四頁，共二十三頁。65歲以上多見，男性稍多（1.5：1）發(fā)病率不斷升高（占肝外膽管癌2/3）。病因不清，可能與膽管結(jié)石、膽總管囊腫、乙肝、丙肝病毒感染有關(guān)。

肝門部膽管癌臨床特點第五頁，共二十三頁。起病隱匿，就診晚，自然生存期3月～半年左右。傳統(tǒng)觀念化療、放療欠敏感。膽管癌對化療相對敏感，大多數(shù)研究是關(guān)于5-FU的，單用5-FU部分有效率為10-20%。新藥如吉西他濱,部分有效率為20-30%。吉西他濱和順鉑聯(lián)用的部分有效率為30-50%外照射、術(shù)中放療、腔內(nèi)近距離放療在大的醫(yī)療中心手術(shù)切除率50%左右，手術(shù)死亡率降至5%以下。長期療效欠佳。術(shù)后復(fù)發(fā)、5年存活率低下

肝門部膽管癌臨床特點第六頁，共二十三頁。肝門部膽管癌臨床分型

Bismuth分型系臨床最為常用的劃分方法

1975年提出，1988年進(jìn)行修改。依據(jù)影像學(xué)檢查，據(jù)腫瘤浸潤部位劃分。對于術(shù)前病情評估有一定幫助。Ⅰ型肝總管;Ⅱ型侵及左右肝管匯合部;Ⅲa型侵及右肝管Ⅲb型侵及左肝管;Ⅳ型左右一級膽管均被侵犯

第七頁，共二十三頁。Bismuth分型Ⅲb型

Ⅲa型Ⅳ型第八頁，共二十三頁。硬化型最為常見沿膽管壁浸潤、壁厚、腔窄。有明顯的向膽管周圍組織、神經(jīng)淋巴間隙、血管和肝實質(zhì)浸潤的趨向。浸潤型廣泛侵犯肝內(nèi)外膽管，喪失手術(shù)機(jī)會，預(yù)后最差。乳頭狀型呈息肉狀生長，可較快堵塞膽管腔出現(xiàn)黃疸。結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)狀向管腔突出,腫瘤可直接侵犯其周圍組織和血管并向肝實質(zhì)擴(kuò)張,但程度較硬化型為輕。肝門部膽管癌大體病理分型第九頁，共二十三頁。尚缺乏統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，常按細(xì)胞類型劃分。乳頭狀腺癌高分化腺癌低分化腺癌未分化腺癌印戒細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌最常見的組織學(xué)類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌,占90%以上,少數(shù)為低分化腺癌和黏液腺癌。肝門部膽管癌組織學(xué)分型第十頁，共二十三頁。膽管癌主要沿膽管壁向上、下直接浸潤

1此種浸潤性生長，肝側(cè)大于十二指腸側(cè)

2此潤性生長在黏膜下層多見（與黏膜層比較）最長距離為12CM，黏膜下層浸潤長度平均較黏膜層長0.3CM。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性第十一頁，共二十三頁。易侵犯肝動脈、門靜脈和肝實質(zhì)等。尤其尾狀葉容易受累，文獻(xiàn)報道31%-98%手術(shù)證實尾葉受累。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性第十二頁，共二十三頁。

發(fā)生率為30%-60%日本學(xué)者研究表明肝門部膽管癌膽管周圍、門靜脈周圍、腹主動脈周圍淋巴結(jié)、胰十二指腸后方淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移率分別為42.7%、30.9%、27.3%、14.5%。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第十三頁，共二十三頁。腫瘤細(xì)胞在神經(jīng)纖維內(nèi)部以“跳躍”性方式生長并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不是經(jīng)過血管、淋巴管途徑，而是腫瘤侵犯膽管壁全層后直接蔓延的結(jié)果。文獻(xiàn)報道90%切除標(biāo)本中存在神經(jīng)浸潤。

Ⅰ型包繞神經(jīng)束膜生長

Ⅱ型神經(jīng)周圍間隙內(nèi)生長

Ⅲ型神經(jīng)纖維內(nèi)彌漫性生長

Ⅳ型神經(jīng)內(nèi)膜間隙內(nèi)生長

V型直接浸潤無被膜包繞的神經(jīng)末梢

發(fā)生機(jī)率Ⅱ型>Ⅲ型>V型>Ⅰ型>Ⅳ型肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性

神經(jīng)浸潤第十四頁，共二十三頁。影響肝門部膽管癌預(yù)后的因素

肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)的癌細(xì)胞殘留則是膽管癌切除后易復(fù)發(fā)的重要因素。多項研究表明預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、5年存活率55.4%、30.5%，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存活率為31.8%、14.7%。對于組織分型、浸潤范圍與預(yù)后關(guān)系有爭議。重視術(shù)中規(guī)范化、系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃,范圍包括肝門部、膽管旁、十二指腸旁、胰頭后、腹腔干旁和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。

第十五頁，共二十三頁。

診斷技術(shù)的提高門脈左枝受侵犯肝動脈左枝受侵BismuthⅣ型

第十六頁，共二十三頁。

診斷技術(shù)的提高門脈右枝受侵犯第十七頁，共二十三頁。

肝門部膽管癌治療原則目前認(rèn)為聯(lián)合肝葉包括尾狀葉擴(kuò)大性切除是治療肝門部膽管癌的有效方法。一側(cè)肝葉（左/右三肝）含尾狀葉切除、肝外膽管切除

Tsao報道聯(lián)合尾狀葉切除率高達(dá)89%,根治率為79%,10年存活率為18%。這是目前尾狀葉切除率和根治率最高的一組資料。AnnSurg,2002,232(2):166-174.第十八頁，共二十三頁。肝十二指腸韌脂肪結(jié)締組織切除血管徹底“骨骼化”系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃（5、7、8、9、12、13組）肝門部膽管癌治療原則第十九頁，共二十三頁。影響肝門部膽管癌

根治的關(guān)鍵因素目前限制肝門部膽管癌擴(kuò)大根治開展的“瓶頸”是余肝的儲備狀況及增生能力血管侵犯已不再是肝門部膽管癌根治手術(shù)的禁忌第二十頁，共二十三頁。重慶西南醫(yī)院所近年經(jīng)驗第二十一頁，共二十三頁。

收治情況剔除肝門部膽管癌再次入院2009年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為1-11月2007年78例；2008年86例；2009年70例第二十二頁，共二十三頁。

治療方式

未