心力衰竭治療現(xiàn)狀課件

慢性心力衰竭

診斷與治療現(xiàn)狀狄蘭.托馬斯蔣介石伊麗莎白.泰勒聶榮臻葉利欽詹姆斯.門羅詹姆斯.布朗

一、心衰定義

心衰是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下。1患病率高據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐洲47個(gè)國(guó)家近10億人口中，心衰患者約占總?cè)丝诘?%美國(guó)心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì)，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如以超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半2死亡率高曾住院治療的心衰患者年均死亡率高達(dá)30%－50%僅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率達(dá)5年我國(guó)心衰患者的住院數(shù)量占同期心血管疾病的20%，但死亡數(shù)量卻占40%。心衰的生存率甚至低于許多惡性腫瘤心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。3醫(yī)療費(fèi)用更高發(fā)達(dá)國(guó)家心衰醫(yī)療費(fèi)用占整個(gè)衛(wèi)生支出的1%－2%，2005年達(dá)到280億美元。這已超過了我國(guó)全年總的醫(yī)療投入三、心衰發(fā)生發(fā)展階段劃分根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展分A、B、C、D四個(gè)階段：A

“前心衰階段”

。心衰高危人群但尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和(或)體征。B

“前臨床心衰階段”

?；颊咭寻l(fā)展成器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀和(或)體征。C

“臨床心衰階段”?；颊咭延谢A(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和(或)體征。D

“難治性心衰階段”?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。心力衰竭常規(guī)診斷方法(1)病史及體格檢查；(2)二維超聲心動(dòng)圖(2DE)及多普勒超聲；(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像；(4)X線胸片；(5)心電圖；(6)冠狀動(dòng)脈造影；(7)心肌活檢。1腦利尿鈉肽(BNP)和N-末端腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP)

癥狀性心力衰竭的診斷依據(jù)（BNP>400ng/L）急性呼吸困難病因評(píng)估（心力衰竭還是肺部疾?。╅T診心衰病人病因評(píng)估：（1）心血管疾病還是其他原因（2）建議排除心衰的閾值：BNP<100ng/L，治療指導(dǎo)預(yù)后評(píng)估干擾因素：（1）年齡（2）性別（3）舒張功能不全2T波電交替T波電交替(Twavealternans,TWA)指在規(guī)則心律時(shí),體表心電圖上T波振幅、形態(tài)甚至極性的逐搏交替變化,它與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。心衰診斷中的作用：（1）用于缺血性心肌病心衰患者的危險(xiǎn)分層（2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危險(xiǎn)分層五、心力衰竭程度的判斷(1)NYHA心功能分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無心衰癥狀；

Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；

Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；

Ⅳ級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。(2)6分鐘步行試驗(yàn)。心衰治療評(píng)估1．效果評(píng)估：①NYHA心功能分級(jí)：評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。②6分鐘步行試驗(yàn)：評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。2．進(jìn)展評(píng)估：①癥狀惡化(NYHA心功能分級(jí)加重)；

②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。六、心力衰竭治療措施一般治療藥物治療非藥物治療

監(jiān)測(cè)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留如３天內(nèi)體重突增２公斤以上，應(yīng)考慮鈉、水潴留(隱性水腫)；加大利尿劑劑量。

調(diào)整生活方式1．限鈉：輕度心衰患者2--3g/d，中到重度心衰患者＜2g/d。2．限水：低鈉血癥，血鈉<130mg/L，液體攝入量<2L/d。3．營(yíng)養(yǎng)和飲食：低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重；心臟惡液質(zhì)者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，如血清白蛋白。4．休息和適度運(yùn)動(dòng)

避免使用的藥物①非甾體類抗炎藥、COX－２抑制劑；②皮質(zhì)激素；③I類抗心律失常藥物；④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑⑤“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10、左卡尼丁、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，療效尚不確定，且與治療心衰的藥物之間可能有相互作用，不推薦使用(Ⅲ類，C級(jí))。

氧氣治療用于急性心衰。心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者無肺水腫心衰和慢性心衰無應(yīng)用指征。利尿劑臨床應(yīng)用起始和維持：小劑量開始，如呋噻米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg逐漸增量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0Kg。一旦病情控制(如肺部羅音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

降低心衰患者死亡率，是治療心衰的首選藥物。

越嚴(yán)重的心衰患者受益越大。

顯著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率。

ACEI不良反應(yīng)⑴低血壓。⑵腎功能惡化。⑶高血鉀。⑷咳嗽：干咳。⑸血管性水腫。β受體阻滯劑應(yīng)用清晨靜息心率不宜低于55次/分。需監(jiān)測(cè)低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)。從極小劑量開始，每2-4周劑量加倍。癥狀改善常在治療2-3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。β受體阻滯劑不良反應(yīng)低血壓。液體潴留和心衰惡化。心動(dòng)過緩和房室阻滯。無力。地高辛應(yīng)用適用于已應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。適用于伴快速心室率的房顫患者。NYHAⅠ級(jí)患者和疾病早期不主張應(yīng)用。維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg每日或隔日一次。地高辛血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。地高辛不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，包括：心律失常。胃腸道癥狀。神經(jīng)精神癥狀。

常出現(xiàn)于血清地高辛藥物濃度＞2.0ng/ml時(shí)，也可見于地高辛水平較低時(shí)。醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用適用于NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)患者；AMI后心衰且LVEF<40%患者亦可應(yīng)用。本藥與ACEI、ARB合用的療效和安全性證據(jù)不足，不推薦三藥聯(lián)用避免高鉀制劑和食物。避免使用大劑量ACEI。避免使用非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑。監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，血鉀＞5.5mmol/L即應(yīng)停用或減量。及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水原因。ARB應(yīng)用ARB可用于A、B、C和D階段患者?？商娲荒苣褪蹵CEI作為一線治療；對(duì)于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可加用ARB。ARB不良反應(yīng)少，長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性好。其他藥物血管擴(kuò)張劑：僅對(duì)不能耐受ACEI的患者可考慮選用。鈣通道阻滯劑

：心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛可選擇氨氯地平和非洛地平，其余情況不建議使用。正性肌力藥物：對(duì)慢性心衰患者不主張長(zhǎng)期間歇應(yīng)用，心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰可短期應(yīng)用3～5天。

應(yīng)用方法:多巴酚丁胺劑量為100-250μg/min；多巴胺劑量為250-500μg/min;米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5-3mg，繼以20-40μg/min，均靜脈給予。非藥物治療心臟再同步化治療(CRT)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器心臟移植心臟再同步化治療(CRT)

NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)伴低LVEF的心衰患者存在心室收縮不同步，CRT治療可恢復(fù)正常左右心室及心室內(nèi)同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。

CRT適應(yīng)證：竇性節(jié)律QRS波群＞120msLVEF≤35%左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55mm最佳藥物治療后心功能仍為NHYAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)

ICD推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后較好的心衰患者。

ICD適應(yīng)證：心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、VF、或伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT。缺血性心臟病，MI后至少40天，LVEF≤30%，長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD。非缺血性心肌病，LVEF≤30%，長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，合理預(yù)期生存期超過1年且功能良好，推薦植入ICD。NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%且QRS>120ms的癥狀性心衰可植入CRT-D，以改善發(fā)病率和死亡率。心臟移植適用于無其他可選擇治療方法的重度終末期心衰患者。移植排斥是術(shù)后1年死亡的主要原因，長(zhǎng)期預(yù)后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。聯(lián)合應(yīng)用3種免疫抑制治療，患者術(shù)后5年存活率可達(dá)70%～80%。聯(lián)合應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑，及CRT治療使許多患者免于心臟移植。

舒張性心力衰竭舒張性心衰是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加(心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化),導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量(即每搏量)減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。多見于老年女性、高血壓、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脈疾病或AF?？膳c收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在，預(yù)后優(yōu)于收縮性心衰。舒張性心衰診斷典型心衰癥狀和體癥；LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；有左室舒張功能異常的證據(jù)；超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸潤(rùn)性心肌病、限制性心肌病等。治療要點(diǎn)控制血壓：收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg?？刂艫F心率和心律。應(yīng)用利尿劑可緩解肺淤血和外周水腫。CHD患者如有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建。逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能可用ACEI、β受體阻滯劑等。地高辛不推薦應(yīng)用于舒張性心衰。如同時(shí)有收縮性心衰，則以治療后者為主。心力衰竭并發(fā)房顫心衰伴AF患者治療目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。受體阻滯劑、洋地黃或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受可用胺碘酮。心室率應(yīng)控制在休息狀態(tài)80-90/分以下，中度運(yùn)動(dòng)100-130/分以下。胺碘酮用于復(fù)律后維持竇性心律，不建議使用其他抗心律失常藥物，有條件可用多非力特。心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療。肺靜脈隔離術(shù)在心衰伴發(fā)AF患者中能否獲益不清楚。七、治療新進(jìn)展

藥物治療：首個(gè)直接腎素抑制劑新型Na/K-ATPase抑制劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）腺苷受體拮抗劑抗焦慮治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)致炎細(xì)胞因子(TNF-α)拮抗劑增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)鈣增敏劑

非藥物治療：雙心室同步化治療（CRT）持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置（CAFA)細(xì)胞移植健康教育和隨訪藥物治療進(jìn)展ALLAY試驗(yàn)證明，首個(gè)直接腎素抑制劑——阿利吉侖（aliskiren）不僅具有降壓作用，還能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，提供靶器官保護(hù)新型Na/K-ATPase抑制劑—新的抗急性心衰的強(qiáng)大藥物Istaroxime:是一種Na/K-ATP酶抑制劑其特點(diǎn)：

1.增加肌漿網(wǎng)鈣ATP酶2a活性，作用于衰竭心臟的異常鈣循環(huán)，起到正性肌力及正性松弛的雙重作用

2.半衰期較短，代謝產(chǎn)物無活性ACC2008年會(huì)4月1日公布了HORIZON-HF臨床試驗(yàn)結(jié)果：Istarolxime能增強(qiáng)心肌收縮和加快舒張，增強(qiáng)心臟的泵功能，不會(huì)降低急性心衰綜合征（acuteheartfailuresyndromes，AHFS)患者的血壓，也不會(huì)加快患者的心率。

腺苷受體拮抗劑——心衰治療中保護(hù)腎功能的新希望Rolofylline是一種新型選擇性腺苷A1受體拮抗劑，作用機(jī)制：1.抑制腎小管近端鈉重吸收，增加利尿作用2.作用于入球小動(dòng)脈，阻斷腺苷誘導(dǎo)的血管收縮作用，增加腎臟血流量和腎小球?yàn)V過率利鈉利水

抗焦慮治療—

有助于降低死亡危險(xiǎn)2008年ACC會(huì)議上(Chicago,

America）Yinong

Young-Xu博士報(bào)告了一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)的結(jié)果：減少焦慮有助于降低死亡危險(xiǎn)和心血管事件發(fā)生率！Lown

Cardiovascular

Research

Foundation

內(nèi)皮素受體拮抗劑（ETRA)內(nèi)皮素-1在心室重構(gòu)、心肌肥厚和心衰中起重要作用其拮抗劑恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流動(dòng)力學(xué)改善，但長(zhǎng)期結(jié)果均未顯示出對(duì)心衰的有益作用目前的證據(jù)并不支持將ET-1受體拮抗劑用于心衰治療，但ET系統(tǒng)作為治療心衰的作用靶點(diǎn)是肯定的

致炎細(xì)胞因子(TNF-α)拮抗劑致炎細(xì)胞因子激活是心衰重要的病理生理機(jī)制之一。在心衰病人血中細(xì)胞因子明顯增高抗TNF-α藥-依那西普（etanercept）和抗TNF單克隆抗體-英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗(yàn)中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止了研究但單純的細(xì)胞因子策略治療心衰并不能改善心衰者的癥狀。

增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)是心衰治療的良策之一，可通過下列措施加以實(shí)現(xiàn):

（1）給予外源性ANP、BNP

（2）應(yīng)用利鈉肽受體激動(dòng)藥（NPR-A）及應(yīng)用中性內(nèi)肽酶（NEP）抑制藥

明顯改善急性失代償性心衰患者的癥狀和體征，且呈劑量依賴性：

1.VMAC研究—降低肺毛細(xì)血管楔壓作用優(yōu)于多巴酚丁胺

2.PRECEDENT研究—心律失常等不良事件發(fā)生率低于多巴酚丁胺

3.PROACTION研究—安全降壓，可安全有效用于急診心衰患者的處理人工合成人腦利鈉肽—萘西利肽八、他汀類藥物獲益的可能機(jī)制：

1調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)

2降低氧化應(yīng)激

3抗血栓栓塞

4調(diào)節(jié)神經(jīng)激素機(jī)制

5改善心室重塑

6抗心律失常

鈣增敏劑鈣增敏劑是治療CHF的新一代強(qiáng)心藥，增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性來增強(qiáng)心肌收縮力，不增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載，心律失常和猝死的危險(xiǎn)性低，可用于急性心衰，特別是有肺水腫征象者。常用的有匹莫苯達(dá)和左西孟旦左西孟旦可顯著降低心衰患者N端腦鈉肽前體(NTpro-BNP)和IL-6水平與多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更適用于缺血性心臟病或正在應(yīng)用β受體阻滯劑的心衰患者非藥物治療進(jìn)展

CRT—藥物聯(lián)合CRT有效治療輕度心力衰竭CRT治療是在傳統(tǒng)雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加了左心室外膜起搏（經(jīng)冠狀靜脈系統(tǒng)），并在超聲指導(dǎo)下程控房室間、雙室間的協(xié)調(diào)收縮。

CRT治療中重度心力衰竭已被寫入指南

2005年及2006年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、ACC/AHA及我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的最新指南先后將CRT治療心力衰竭列為Ⅰ類適應(yīng)證，其中明確規(guī)定CRT適用于NYHA分級(jí)III-IV級(jí)心力衰竭患者。

寬QRS波、心功能I-II級(jí)的心力衰竭患者，在給予標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療后，是否也可行CRT，并也能象中重度心力衰竭患者一樣獲益？？CAFA—失代償性心力衰竭治療的里程碑

2008年ACC會(huì)議剛剛公布的一項(xiàng)研究“MOMENTUM試驗(yàn)”表明，持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置（CAFA）聯(lián)合藥物治療比單一的藥物治療更有效。

細(xì)胞移植—結(jié)果并不樂觀既往研究（REPAIR-AMI、TOPCARE-AMI、BOOST）2008年ACC最新報(bào)道：SEISMIC試驗(yàn)

既往研究一些初步臨床研究（REPAIR-AMI、TOPCARE-AMI、BOOST等）顯示干細(xì)胞移植可改善AMI后或其他病因所致CHF患者的心功能，降低血清腦鈉肽水平，增加6分鐘步行距離，但也有無效的報(bào)告（TOPCARE-CHD研究）。2007年ACC會(huì)上，DidN報(bào)告23例CHF患者經(jīng)導(dǎo)管法植入不同數(shù)量級(jí)的自體骨骼肌成肌細(xì)胞（ASM），結(jié)果植入組生活質(zhì)量和心功能改善，而對(duì)照組心功能逐漸惡化。