病史詢問課件

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院葉葵1

問診（inquiry）是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集（historytaking）。病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，因此問診是每個臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。2問診的重要性

1.通過了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治過程以及健康狀況等，對現(xiàn)病的診斷具有極其重要意義。2.對處于功能或病理生理改變階段，而無病理解剖改變者的早期診斷提供依據(jù)。3.常見病、多發(fā)病、通過問診可以作出診斷。4.病情復雜、非典型癥狀的患者，通過深入、細致地問診有助診斷。3第一章

問診的方法與技巧5

問診技巧

1.從禮節(jié)性的交談開始2.問診一般由主訴開始3.避免暗示性提問和逼問4.避免重復提問5.避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語6.注意核實患者不確切或有疑問的陳述6第二章

問診的內(nèi)容7問診內(nèi)容(一)一般項目(generaldata)

姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期等。若病史陳述者不是本人，則應注明其與患者的關(guān)系。年齡記錄寫實足年齡。83.病程長，病情比較復雜時，要選擇更貼切的主訴。也可以靈活表述，如“20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，2周來氣短、浮腫”。4.當前無癥狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以用以下方式記錄主訴。如“白血病復發(fā)2周，要求入院化療”。10病程較長病例的詢問程序1.起病情況與時間詳細詢問起病的情況（急、慢、誘因）對病因的探索具有重要的鑒別作用。患病時間是指起病到就診或入院的時間。2.主要癥狀的特點包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。對鑒別診斷有意義。125.伴隨癥狀

在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀。如：腹瀉—伴惡心、嘔吐、有不潔食物史；腹瀉—伴里急后重等。通常在某病應該出現(xiàn)的癥狀而沒有出現(xiàn)時，也應記錄在案。如：多食、怕熱在一些特殊的“甲亢”病人身上不典型（老人、久病）。6.診治經(jīng)過患者在本次就診前已經(jīng)接受過外院診治，應詢問有關(guān)他院的診斷、檢查、治療情況。7.一般情況記述患者的精神、體力狀態(tài)、食欲，睡眠與大小便等情況。14(四)既往史(pasthistory)

詢問患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧?、手術(shù)、預防注射、過敏史，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。如：“風心”—是否有咽痛、游走性關(guān)節(jié)痛等。注意：1、不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆。2、對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病種、外傷、手術(shù)、預防接種史，以及過敏史（食物、藥物）等，均應記錄，順序按年月的先后排列。15(五)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

問診時可對每個系統(tǒng)詢問2~4個癥狀，陽性結(jié)果要全面系統(tǒng)的詢問，亦可根據(jù)具體情況變通問診內(nèi)容。要理解相應癥狀和體征的病理生理意義。

16

問診的主要內(nèi)容1.頭顱五官2.呼吸系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.泌尿生殖系統(tǒng)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝7.造血系統(tǒng)8.肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)9.神經(jīng)系統(tǒng)10.精神狀態(tài)

17(六)個人史(personalhistory)1.社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。2.職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3.習慣與嗜好起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好的時間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。4.冶游史有無不潔性交史，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。18

(八)月經(jīng)史(menstrualhistory)

詢問月經(jīng)初潮、周期、天數(shù)、量和色，癥狀、痛經(jīng)與白帶、末次月經(jīng)（LMP）、閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式如下：

初潮年齡

行經(jīng)期（天）

末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡。

月經(jīng)周期（天）例如：14

3–6天

2003年1月8日（或48歲）。

28–30天生育史(chidbearinghistory)足月分娩數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。計劃生育狀況。男性患者詢問有無患過影響生育的疾病。20(九)家族史(familyhistory)

父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，有無遺傳性疾病，如血友病、白化病、糖尿病、精神病等。若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病