脂肪肝幻燈片2課件

中西醫(yī)結(jié)合治療脂肪肝研究進(jìn)展

脂肪肝的定義脂肪肝是指各種原因引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積的病理狀態(tài)，即肝臟的脂肪性改變。正常肝臟的脂肪含量約占肝臟濕重的5％，其中磷脂為最多，約占50％，其次為甘油三脂（TG)和膽固醇（TC)各約為7％。在肝臟脂肪堆積時(shí)，肝內(nèi)脂肪含量可高達(dá)肝重量的40％－50％。脂肪肝常為某些疾病的并發(fā)癥（?。?脂肪肝的病因：

?酒精?肥胖?2型糖尿病?高脂血癥?接觸對(duì)肝臟有毒性的物質(zhì)?病毒性肝炎?脂肪肝的臨床診斷?肥胖性脂肪肝的診斷?與肝活檢相比，無創(chuàng)傷性影像學(xué)診斷脂肪肝的方法已被廣為采用，尤其超聲波檢查，具有肝區(qū)強(qiáng)回聲、肝內(nèi)脈管淡化、膽囊壁消失等特征。

?但應(yīng)注意肥胖者腹壁肥厚也可呈類似脂肪肝衰減的聲像圖改變，導(dǎo)致假陽性。與肝活檢組織學(xué)相比，超聲診斷肥胖性脂肪肝的陽性預(yù)測值為67%，脂肪變越明顯，其陽性預(yù)測值越高。

?上腹部CT平掃，肝臟與脾臟CT值之比將使診斷確實(shí)可靠。

?本病血清生化學(xué)檢查并無特異性所見，ALT、AST值上升是最常見的異常檢查值，肥胖性脂肪肝患者多為ALT升高，ALT與AST比值常大于1。在與酒精性脂肪肝鑒別上GGT有指導(dǎo)意義，肥胖引起的脂肪肝GGT雖有改變，但遠(yuǎn)不如酒精性脂肪肝明顯。

?有報(bào)道指出，血清脂質(zhì)和β球蛋白等亦可用于肥胖性脂肪肝與慢性肝炎及酒精性脂肪肝的鑒別診斷，但其可靠性尚未得到證實(shí)。盡管肝活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但單純性脂肪肝如繼發(fā)于肥胖者可不必通過肝活檢來證實(shí)診斷。

?糖尿病性脂肪肝的診斷

?患者除有糖尿病的表現(xiàn)外，常缺乏特異的臨床表現(xiàn)。?輕度脂肪肝多無自覺癥狀，中、重度脂肪肝患者自覺上腹部不適、肝區(qū)脹痛、惡心嘔吐、厭食、腹脹等。?可以有肝脾輕度腫大。病情控制不佳時(shí)，肝內(nèi)脂肪快速沉積可見肝臟明顯腫大。?實(shí)驗(yàn)室檢查可見血糖升高。肝功能異常的發(fā)生率較低，程度亦較輕。通常GGT升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高，磺溴酞鈉滯留異常，輕度低白蛋白血癥及丙種球蛋白升高。TG

及膽固醇（cholesterol,Ch）升高，血清脂蛋白亦有異常，表現(xiàn)為α1、α2、β球蛋白比例升高。?酒精性脂肪肝的診斷

?臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)?連續(xù)飲酒史大于5年，飲酒量大于50g/d（法國80g/d）。?除外其他病因的脂肪肝，如糖尿病、肥胖、病毒性肝炎、使用皮質(zhì)激素、藥物損害及妊娠等。?低倍鏡下脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的1/3或以上，可同時(shí)伴某些肝細(xì)胞變性、小壞死灶或竇周纖維化。?病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?輕度脂肪肝低倍鏡下脂肪變性肝細(xì)胞面積占肝小葉30%—50%。?中度脂肪肝脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的50%—70%?重度脂肪肝脂肪變性肝細(xì)胞占肝小葉的70%以上，肝細(xì)胞呈彌漫性脂肪變性，猶如一片脂肪組織，呈“魚網(wǎng)”狀。?B超檢查?彌漫性脂肪肝可分為三種

?輕度脂肪肝：表現(xiàn)為近場回聲密集增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)可見。?中度脂肪肝：近場回聲密集增強(qiáng)，遠(yuǎn)場回聲衰減，管狀結(jié)構(gòu)模糊。?重度脂肪肝：近場回聲密集增強(qiáng)超過肝臟面積的1/2，呈“明亮肝”，遠(yuǎn)場回聲明顯衰減，管狀結(jié)構(gòu)不清，無法辨認(rèn)。?局限性脂肪肝的超聲改變的特征為非均勻性分布，聲像表現(xiàn)為多發(fā)性強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，但無包塊效應(yīng)。

?藥物性脂肪肝?目前已知數(shù)十種藥物可致脂肪肝，近年來臨床報(bào)道的有阿司匹林、丙戊酰胺、四環(huán)素、一些2-芳香丙胺鹽抗炎藥、阿米胸胺、噻萊普汀、胺碘酮、冠心寧、二乙胺乙氧己烯雌酚、異煙肼、強(qiáng)的松龍、三苯氧胺、雙氯芬酸鈉等和抗腫瘤藥如5-Fu（5-氟尿嘧啶）、α干擾素、IL-2（白細(xì)胞介素2）等。

?病毒性肝炎性脂肪肝的診斷?病毒性肝炎合并脂肪肝者，常在治療過程中表現(xiàn)為癥狀、體征或肝功能檢查長期不見好轉(zhuǎn)。?ALT輕度至中度升高，部分病人可見體重明顯增加，對(duì)抗病毒治療或常規(guī)治療效果不佳的病人應(yīng)考慮是否合并脂肪肝。?多數(shù)患者血清膽固醇增高，TG增高也很普遍。?此外，糖耐量曲線可見異常，表現(xiàn)為曲線高峰上升與下降延遲。?B超可見肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，脂肪堆積越多，回聲越強(qiáng)，同時(shí)存在明顯回聲衰減。?病毒性肝炎脂肪肝多為彌漫性脂肪肝。聲像圖可見整個(gè)肝實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)。即所謂“明亮肝”。?CT檢查肝臟密度（CT）值降低，?最確切的診斷依據(jù)是肝組織活體檢查。

?脂肪肝相關(guān)疾病的治療及預(yù)防

?肥胖性脂肪肝的治療?體育鍛煉?極低熱卡飲食?少量優(yōu)質(zhì)蛋白改良飲食?藥物治療?手術(shù)治療。

?糖尿病性脂肪肝的治療?控制攝入熱量以每公斤理想體重35—40kcal為宜。減少膽固醇攝入，?增加攝入蔬菜和水果。?在飲食控制不能奏效的情況下應(yīng)使用藥物治療。?補(bǔ)充胰島素、糾正糖代謝紊亂是糾正高脂血癥的根本措施。?比較理想的控制指標(biāo)是空腹血糖小于6.0mmol/L，

糖基化血紅蛋白小于70%，餐后2小時(shí)血糖小于8.0mmol/L。?理想的血脂控制包括Ch小于5.2mmo/L，TG小于1.5mmol/L。

?高脂血癥性脂肪肝的治療?對(duì)部分輕、中度高脂血癥患者可通過持續(xù)3個(gè)月以上的調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)及修正不良行為獲得血脂改善，否則需在此基礎(chǔ)上加用調(diào)整血脂的藥物治療；?某些難治性高脂血癥，甚至還需進(jìn)行血漿凈化療法或外科手術(shù)治療；?通過基因分析明確基因缺陷，以便尋求可能的基因治療。?定期復(fù)查血脂和肝腎功能及肌酸磷酸激酶等指標(biāo)。?需長期甚至終身服用血脂調(diào)節(jié)藥。?酒精性脂肪肝的治療

?病因治療戒酒是終身治療，是關(guān)系到治療成敗的一個(gè)最重要因素。

?支持治療膳食結(jié)構(gòu)應(yīng)以低脂高蛋白飲食為主，并補(bǔ)充足夠維生素和微量元素。

?藥物治療

?降脂性藥物:海利鯊、絞股藍(lán)總甙。

?護(hù)肝去脂藥：肝樂、凱茜萊。

?前列腺素E

?多不飽和卵磷脂及維生素B族、維生素E等

?馬洛替酯

?病毒性肝炎性脂肪肝的治療?合理安排休息與活動(dòng)，避免長期臥床。?避免過高熱量、高脂肪飲食及濫用葡萄糖。?對(duì)體重已過度增加的病人應(yīng)降低總熱量，適當(dāng)限制脂肪攝入，增加活動(dòng)量。

?西藥物治療尚無確切效果，易善力、肝樂、凱茜萊等有一定療效，抗氧化自由基藥物常用于輔助治療。

?用中藥活血化痰、利濕降濁等治療可取得較好療效。

?中醫(yī)藥治療脂肪肝的思路與方法

?飲食調(diào)養(yǎng)

?營養(yǎng)原則低脂低糖、適量蛋白，維持各種氨基酸的平衡，補(bǔ)充維生素。熱能供應(yīng)每日標(biāo)準(zhǔn)量為2280千卡。對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)體重的病人應(yīng)限制總熱量供應(yīng)，使其熱能供給量低于標(biāo)準(zhǔn)量的15%—20%。

?富含各種氨基酸的高蛋白質(zhì)，如雞、蛋類、魚類、瘦肉等動(dòng)物蛋白，以每日每公斤體重2g左右為宜，占總熱量的15%—20%，并注意賴氨酸的補(bǔ)充。

?低糖飲食。對(duì)病毒性肝炎患者，碳水化合物的攝入量以每日每公斤體重?cái)z入3.5—4.5g為宜，占總熱量的50%—60%。

?足夠的多種維生素，主要從蔬菜、瓜果、糙米、麥麩中攝取。

?以低脂肪為宜，以提供多價(jià)不飽和脂肪酸的植物油較為理想。每日脂肪攝入量以每公斤體重0.8—1g為宜，占總熱量的25%—30%，但要注意必需脂肪酸的補(bǔ)充。?食療方

?生山楂30g，每天煎飲代茶，或用山楂沖劑，每次1匙，1日3次沖服。

?飲茶，以龍井茶或?yàn)觚埐璧葹橐恕?/p>

?蘑菇煮豆腐，經(jīng)常吃。

?紫菜蛋湯：紫菜10g，雞蛋1個(gè)，按常法煮湯。常服。

?濃海帶湯或海帶瘦肉湯常吃。

?芹菜炒干絲常吃。

?以鮮荷葉一大張，切細(xì)片，加水煎取藥汁約200ml，去荷葉渣后，再加入粳米50g，冰糖適量，再加水如常法煮粥，粥熟后即可食用。

?大棗1枚，芹菜連根20g，煎湯代茶飲服。

?飲食療法是治療脂肪肝的重要手段，保證合理膳食是本病痊愈的關(guān)鍵，必須加以重視。下面提供一份脂肪肝患者每日食物攝入的種類及數(shù)量，供參考。青菜1000g，瘦豬肉50g，蛋清30g，牛奶100g，豆?jié){200g，豆腐，腐竹25

g，面筋25g，植物油25g，水果100g?？砂慈缦率匙V選擇三餐飲食：

?早餐：去脂牛奶250g或煮老雞蛋1個(gè)，拌芹菜豆腐干絲（芹菜150g，豆腐干絲50g），花卷1個(gè)或米粥25g。?中餐：瘦肉丸子，小白菜，豆腐（肉50g，小白菜300g，豆腐125g），饅頭50g，

小米粥25g。?晚餐：醬豬瘦肉50g，拌菠菜豆腐絲（菠菜300g，豆腐絲50g），饅頭50g，小米粥25g。?辨證論治

?肝郁氣滯主證：脅肋脹痛，每因情志變化而增減，肝臟腫大或不大，乳房脹痛，脘悶食少，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。治則：疏肝理氣方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡，香附、枳殼、陂皮各10

g，川芎、芍藥各15g，甘草6g。脅痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金；氣郁化火者，去川芎，加丹皮、梔子、川楝子；氣郁化火傷陰者，去川芎，加當(dāng)歸、何首烏、枸杞子；肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等癥，則用逍遙散加減。?痰濁內(nèi)阻主證：肝臟腫大不適，疼痛不明顯，痰多咳嗽，胸部滿悶，脘腹脹滿，惡心欲吐，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦滑。血中膽固醇或甘油三酯增高。治則：疏肝理氣、化痰散結(jié)。方藥：四逆散合導(dǎo)痰湯加減。柴胡、甘草各6g，白芍、法夏、陳皮各10g，茯苓12g，脅痛明顯者，加丹參、川楝子、郁金；痰多者，加白術(shù)、膽南星；腹脹者，加雞內(nèi)金、山楂、佛手。?正虛瘀結(jié)主證：肝臟腫大，肝區(qū)疼痛明顯，壓痛伴反跳痛，腹水及下肢水腫，有低鈉和低鈣血癥，蜘蛛痣，脾臟腫大，睪丸萎縮，陽萎。血漿蛋白總量改變，或/和白、球蛋白比值倒置，舌質(zhì)淡紫無苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治則：補(bǔ)益氣血、活血化瘀。方藥：以八珍湯合化積丸加減。黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、香附、五靈脂各10g，生地、赤白芍、黃芪、云苓各15g，并隨證加減。療效肯定的單味中藥有：澤瀉、大黃、虎杖、草決明、生山楂、丹參、生首烏、絞股藍(lán)、銀杏葉、柴胡、茵陳、茯苓、郁金、白術(shù)、姜黃、玉米須等。?專病專方

有關(guān)本病的治療，許多學(xué)者報(bào)道自擬新方進(jìn)行過較為系統(tǒng)的臨床驗(yàn)證，豐富了本病的治療經(jīng)驗(yàn)，其中，有的觀察了大量的病例；或以一方為主，隨證加減；或用某固定方結(jié)合分型論治，其統(tǒng)計(jì)總有效率為94.3%—95%，現(xiàn)將方藥介紹如下：

?降脂復(fù)肝湯（李書奎）生山楂、制首烏各30g，丹參20—30g，益母草15—30g，菊花20g，草決明、白芍各15g，醋柴胡10g。煎成水劑300g，每日3次，每次100g，28天為1療程。?大黃蜇蟲丸（伍昌偉）大黃（蒸）30g，黃芩60g，甘草90g，桃仁、杏仁、虻蟲、蠐螬各1升，芍藥120g，干地黃300g，干漆30g，

水蛭100枚，蜇蟲半升。制成丸劑，每次1丸（9g），每日3次。用于肥胖性脂肪肝患者。?關(guān)氏經(jīng)驗(yàn)方（關(guān)幼波）青黛、醋柴胡、郁金各10g，膽礬3g，草決明、生山楂、六一散各15g，丹參、澤蘭各12g。日1劑，水煎服。有清膽利濕，活血化瘀之功。調(diào)脂保肝湯（曾紅鋼）蒼術(shù)、草決明、虎杖、全瓜蔞各20g，生山楂30g，澤瀉、茵陳、陳皮各15g，甘草10g。水煎服，60天為