心肺腦復(fù)蘇患者的護理要點

心肺腦復(fù)蘇患者的護理要點心肺腦復(fù)蘇(cardio-pulmonary-cerebralresuscitation,CPCR)是搶救心臟呼吸驟停及保護恢復(fù)大腦功能的復(fù)蘇技術(shù)，主要用于復(fù)蘇后能維持較好的心、肺、腦功能及較長時間生存的患者。CPCR包括心、肺、腦復(fù)蘇3個主要環(huán)節(jié)。完整的CPCR包括基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)、進一步生命支持(advancedlifesupport,ALS)和延續(xù)生命支持(prolongedlifesupport,PLS)三部分。具體步驟分別為A(airway)開放氣道或保持氣道通暢,B(breatheorbreathing)人工呼吸，C(circulateorcirculation)胸外心臟按壓，D(drugsordefinitetherapies)藥物或病因治療,E(electrocardiagram)心電監(jiān)護，F(xiàn)(fibrillationtreatment)室顫治療，G(guage)評估，H(huinanmentation)腦復(fù)蘇，1(intensivecareunit)重癥監(jiān)護。一、心跳驟停的常見原因除心臟本身的病變外，休克、缺氧、嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡和代謝紊亂、中毒和呼吸系統(tǒng)疾病等均可導(dǎo)致心跳驟停。有專家將引起的原因用英文單詞的頭一個字母歸納為6"H”和6"T",即6H：hypovolemia(低血容量)，hypoxia(低氧血癥）,hypo/hyperthermia（低/高溫）,hypo/hyperelectrolytes（電解質(zhì)升高/降低）,hypo/hyperglycemia（低/高糖血癥），hydrogenion（酸減失衡）；6T：trauma（創(chuàng)傷），tensionpneumothorax（張力性氣胸）,thrombosislungs（肺檢塞），thrombosisheart（心臟栓塞）,tamponadecardiac（心臟壓塞），tablets（藥物過量）。二、生存鏈1992年，美國心臟病協(xié)會主辦的全美第5次心肺復(fù)蘇會議提出生存鏈（chainofsurvival）的概念。生存鏈指提高心跳呼吸驟停院外搶救成功率的4個關(guān)鍵步驟。概括為4個早期：①早期通路（earlyaccess）,“第一目擊者“具有識別心搏驟停的基本知識并及時求救。②早期心肺復(fù)蘇（earlyCPR）,經(jīng)徒手CPR培訓(xùn)者即能維持受傷者起碼的循環(huán)狀況，直至實行電除顫。③早期除顫（earlydefibrillation）,盡可能快地給受傷者實施除顫。④早期高級生命支持（earlyACLS）,盡早提供呼吸支持、血管活性藥物使用及生命監(jiān)護等醫(yī)療支持。其中，實驗及臨床研究表明，4個早期環(huán)節(jié)中最為重要的一環(huán)是早期除顫。（一）基礎(chǔ)生命支持（BLS）基礎(chǔ)生命支持又稱初步生命急救或現(xiàn)場急救，是復(fù)蘇的關(guān)鍵。根本目的是在盡可能短的時間里進行有效的人工循環(huán)和人工呼吸，為心腦提供最低限度的血流灌注和氧供。BLS大多在沒有任何設(shè)備的情況下進行，即所謂徒手心肺復(fù)蘇。1.判斷意識、開放氣道（A）（1）拍打或搖動患者，并大聲呼喚，如無反應(yīng)可判為意識喪失。（2）開放氣道以保障呼吸道通暢，是進行人工呼吸的首要步驟。將患者仰臥，松解衣領(lǐng)及褲帶，挖出口中污物及嘔吐物，取出假牙，然后按以下方法開放氣道。1）仰頭抬頸法：患者平臥，一手放于患者頸后將頸部上抬，另一手置于患者前額，以小魚際側(cè)下按前額，使患者頭后仰頸部抬起。此種手法禁用于頭頸部外傷者。2）仰面抬須法：患者平臥，一手置于患者前額，手掌用力向后壓以使其頭后仰，另一手指放在靠近須部的下頜骨的下方，將領(lǐng)部向前抬起，使患者牙齒幾乎閉合。3）托下頜法：患者平臥，用兩手同時將左右下頜骨托起，一面使其頭后仰，一面將下頜骨前移。適用于懷疑存在頸椎損傷（如高處墜落傷、頭頸部創(chuàng)傷、淺池跳水受傷等）患者。.判斷呼吸，人工呼吸（B）（1）在暢通氣道后，可以明確判斷呼吸是否存在。術(shù)者用耳貼近患者的口鼻，采取看、聽和感覺的方法來判斷?？矗嚎椿颊咝夭炕蛏细共坑袩o起伏（呼吸運動）。聽:聽患者口、鼻有無呼吸的氣流聲。感覺：用面頰感覺有無氣流的吹拂感。（2）人工呼吸：現(xiàn)場急救主要采用以救護者呼出氣為氣流的口對口、口對鼻人工呼吸?？趯谌斯ず粑且环N快速有效的向肺部供氧措施。正確的方法是在氣道通暢情況下,術(shù)者用放在患者額部手的拇指和食指將鼻孔閉緊，防止吹入的氣體從鼻孔漏出，平靜吸氣后緊貼患者口唇，用嘴唇封住患者的口周，使完全不漏氣，口對口吹氣2次，給予呼吸時，請注意觀察患者胸廓是否抬起。（3）注意事項：①吹入的氣體量和速度要適當(dāng)，每次吹入500?600mL,每次吹氣時間為Is以上，保證有足夠量的氣體進入并使胸廓有明顯抬高，頻率應(yīng)當(dāng)在12次/分鐘左右。②按壓一通氣比，統(tǒng)一為30：2,適于對從小兒（除新生兒外）到成人的所有心臟停跳者進行CPR,而新生兒CPR時，對氧合和通氣的要求遠遠高于胸外按壓，故保留30：1按壓一通氣比，對嬰兒及青春期前兒童進行雙人CPR時，則可采用15：2按壓一通氣比。③吹氣速度和壓力均不宜過大，以防咽部氣體壓力超過食管開放壓造成胃擴張。④通氣良好的標(biāo)志是有胸部的擴張和聽到呼氣的聲音?？趯谌斯ず粑皇且环N臨時措施，因為吸入氧的百分比只有17%,對于需要長時間心肺復(fù)蘇者，遠遠達不到足夠動脈血氧合的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在徒手心肺復(fù)蘇的同時應(yīng)積極給予面罩給氧或氣管插管以獲得足夠的氧氣供應(yīng)。另外，氣管插管還可提供一條給藥途徑，尤其是在靜脈通路未建立時尤為重要。.判斷有無脈搏，建立人工循壞（C）（1）觸摸頸動脈有無搏動，右手食指及中指并攏，沿著患者的氣管縱向滑行至喉結(jié)處，在旁開2?3cm處停頓觸摸搏動，應(yīng)在10s內(nèi)完成。（2）胸外按壓：為胸骨下半部分的中間，直接將手掌置于胸部中央相當(dāng)于雙乳頭連線水平即可，用一只手的掌根置于按壓點，另一手掌重疊與其上，手指交叉并翹起。（3）注意事項：①術(shù)者需雙臂繃直，雙肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按壓，按壓時利用上半身體重和肩、臂肌肉力量，頻率三100次/分鐘。②按壓應(yīng)平穩(wěn)，有節(jié)律地進行，不能間斷，按壓下陷深度以4?5cm為宜。③患者頭部應(yīng)適當(dāng)放低，以避免按壓時嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響腦血流。④按壓和放松時間大致相當(dāng)，放松時手掌不離開胸壁，但必須讓胸廓充分回彈，密切觀察病情，判斷效果。有效的指標(biāo)是按壓時可觸及頸動脈搏動及肱動脈收縮壓＞8.0kPa（60mmHg）；有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。⑤防止并發(fā)癥的發(fā)生，如肋骨骨折、肝破裂、血氣胸。(二)進一步生命支持主要在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病等。.給氧糾正缺氧是復(fù)蘇中最重要的環(huán)節(jié)之一。應(yīng)盡快給氧，早期以高濃度為宜，以后可以根據(jù)血氣分析逐步把吸氧濃度降低至40%?60%為宜。.開放氣道(1)口咽通氣管和鼻咽通氣管：可以使舌根離開咽后壁，解除氣道梗阻。(2)氣管插管：有條件時，應(yīng)盡早作氣管插管，因其能保持呼吸道通暢。(3)環(huán)甲膜穿刺：遇有插管困難而嚴(yán)重窒息的患者，可先行環(huán)甲膜穿刺，接"T”形管給氧，以緩解嚴(yán)重缺氧情況，為進一步搶救贏得時機。(4)氣管造口術(shù)：為了保持較長期的呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物，減少呼吸道無效腔。.藥物治療(D)(1)用藥目的：①增加心肌血液灌注量、腦血流量。②減輕酸中毒，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng)。③提高室顫閾值或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件。（2）給藥途徑：①靜脈內(nèi)給藥，為首選給藥途徑，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為宜。②氣管滴入法，亦可快速有效地吸收，因氣管插管比開放靜脈快。早期可將必要的藥物適當(dāng)稀釋至10mL左右，從氣管導(dǎo)管內(nèi)用力推注，并施以正壓通氣，以便藥物彌散到兩側(cè)支氣管。其吸收速度與靜脈給藥相似,而維持作用時間是靜脈給藥的2?5倍。但藥物可被分泌物稀釋或因局部黏膜血循環(huán)量不足而影響吸收，故需用的劑量較大。因而此法作為給藥的第二種選擇。③心內(nèi)注射給藥,因其有許多缺點，如在用藥時需中斷CPR,還可引發(fā)氣胸、血胸、心肌或冠狀動脈撕裂、心包積液等并發(fā)癥，故目前臨床上應(yīng)用較少。.心電監(jiān)測（E）可及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常，判斷藥物治療的效果；可及時發(fā)現(xiàn)和識別電解質(zhì)的變化；可及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死的動態(tài)變化；可觀察心臟臨時或永久起搏器感知功能,以免發(fā)生意外。.除顫（F）心室纖顫約占全部心搏驟停的2/3,一旦明確為室顫，應(yīng)盡快進行電除顫，它是室顫最有效的治療方法。除顫的遲早是患者能否存活的關(guān)鍵，目前強調(diào)除顫越早越好，故應(yīng)爭取在2min內(nèi)進行，1次除顫未成功，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件重復(fù)除顫。(1)心前區(qū)捶擊法：心前區(qū)捶擊只能刺激有反應(yīng)的心臟，對心室停搏無效，在無除顫器時可隨時進行。方法為右手握空心拳，用小魚際在距胸骨20?30cm高度處用力適當(dāng)捶擊胸骨中、下1/3交界處1或2次，力量中等。(2)電擊除顫法：用一定能量的電流使全部或絕大部分心肌細胞在瞬間內(nèi)同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復(fù)極，然后竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。(三)延續(xù)生命支持重點是腦保護、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治。.評估生命體征及病因治療(G)嚴(yán)密監(jiān)測心、肺、肝、腎、凝血及消化器官的功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即采取有針對性的治療措施。.特異性腦復(fù)蘇措施(H)中樞神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)盡管受許多因素的影響，但是最主要的是腦循環(huán)狀態(tài)和腦溫兩個因素。因此防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓，是腦復(fù)蘇的重要措施之一。(1)低溫療法：低溫可降低腦代謝，減少腦缺氧，減慢缺氧時ATP的消耗和乳酸血癥的發(fā)展,有利于保護腦細胞,減輕缺血性腦損害，也可降低大腦腦脊液壓力，減輕腦容積,有利于改善腦水腫。1）方法：頭部置于冰帽內(nèi)，但要對耳、眼做好防護工作，同時還可在頸部、腋下、腹股溝等大血管部位放置冰袋。有條件的可以使用冰毯或冰床。2）注意點:降溫時間要“早”,在循環(huán)停止后最初5min,在心臟按壓同時即可行腦部降溫。降溫速度要“快”，1?1.5h內(nèi)降至所需溫度。降溫深度要“夠”頭部要求28℃,肛溫3（TC?32T